¿Cuáles son los efectos beneficiosos y los riesgos de los diferentes tratamientos para las fracturas del codo en los niños?

Mensajes clave

- Un niño con una fractura supracondílea del codo (un hueso roto en la parte superior del codo, aproximadamente 5 cm por encima de la articulación del codo) podría tener un menor riesgo de sufrir una lesión nerviosa si se insertan dos o más alambres desde el exterior del codo en lugar de insertar uno desde el interior del codo y otro desde el exterior (alambres cruzados). El método utilizado por el médico para devolver los huesos a su posición podría no aumentar ni reducir el riesgo de lesión nerviosa, pero el uso de un método cerrado podría reducir el riesgo de infección.

- Debido a que no se encontraron suficientes estudios sobre otros tratamientos para estas fracturas del codo, sus efectos beneficiosos y riesgos no están claros.

- Se necesitan más estudios bien diseñados para obtener mejores estimaciones de los efectos beneficiosos y perjudiciales de otros tratamientos. Estos estudios se deben centrar en los desenlaces relacionados con el movimiento del codo, así como en la calidad de vida y el grado de malestar del niño.

¿Qué son las fracturas supracondíleas del codo?

Este tipo de fractura se produce en el hueso de la parte superior del brazo, aproximadamente 5 cm por encima de la articulación del codo. Es la fractura más común del codo durante la infancia, y puede afectar a la funcionalidad diaria del niño, así como a su capacidad para jugar y hacer deporte.

¿Cómo se tratan estas roturas de huesos?

El tratamiento varía en función de si el hueso se ha desplazado de su posición. Si se ha desplazado, el médico puede devolverlo manualmente a su posición normal. Los médicos lo hacen mediante una "reducción cerrada" (sin abrir la piel) o una "reducción abierta" (después de abrir la piel).

Durante la operación, se utilizan alambres metálicos para mantener el hueso en su sitio mientras se cura. Los médicos pueden utilizar diferentes tipos y números de alambres, que se insertan desde distintos ángulos.

Si el hueso no se ha desplazado, la cirugía puede no ser necesaria. En este caso, los tratamientos para mantener el hueso en su sitio mientras se cura incluyen el uso de un yeso, un cabestrillo o el uso de tracción (con pesas, cuerdas y poleas).

¿Qué se quería averiguar?

Se deseaba determinar lo siguiente:

- qué tipos de tratamientos funcionan mejor para curar el hueso de forma efectiva; y

- si estos tratamientos están asociados con algún efecto no deseado.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que compararan una serie de tratamientos. Los tratamientos más comunes fueron:

- tratamientos quirúrgicos con diferentes tipos de alambres metálicos después de que el hueso se haya recolocado en su posición;

- reducción abierta o reducción cerrada;

- tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos; y

- diferentes tratamientos no quirúrgicos.

Se compararon y resumieron los resultados, y se evaluó la confianza en la evidencia según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.

¿Qué se encontró?

Se encontraron 52 estudios con 3594 niños. La mayoría de los niños tenían entre cinco y ocho años y la mayoría eran varones. Los estudios se realizaron en países de todo el mundo; 33 estudios se realizaron en países del sudeste asiático. Muy pocos estudios informaron de cómo se financiaron.

Resultados principales

- Los alambres insertados solo desde el exterior del codo podrían reducir el riesgo de lesión nerviosa en comparación con los alambres cruzados (insertados desde el exterior y también desde el interior del codo). Sin embargo, es probable que haya poca o ninguna diferencia entre estos tratamientos en cuanto al número de niños que desarrollan una infección en el lugar donde se han insertado los alambres metálicos (infecciones en el sitio de inserción). No se sabe si alguno de estos tratamientos afecta a la funcionalidad del codo, al riesgo de necesitar una cirugía adicional o a experimentar cualquier deformidad del codo a largo plazo (cuando el codo ya no tiene la forma normal).

- El método inicial utilizado para devolver el hueso a su posición podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de lesión nerviosa. Sin embargo, los niños podrían tener menos infecciones en el sitio de inserción cuando se utiliza la reducción cerrada.

- Podría haber poca o ninguna diferencia entre el uso de alambres metálicos para fijar el hueso o la sujeción del hueso en su lugar con un yeso en cuanto a la necesidad de una cirugía adicional, las lesiones nerviosas, las infecciones en el sitio de inserción o la deformidad del codo. Pero estos resultados no están claros.

- No se sabe si un yeso comparado con un cabestrillo tiene algún efecto sobre el riesgo de lesiones nerviosas o infecciones en el sitio de inserción.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

La mayoría de los estudios no estaban bien diseñados o no informaron claramente de cómo se habían realizado. Esto hace que se tenga poca o ninguna confianza en sus resultados. La confianza también disminuyó porque no había suficientes niños en los estudios para tener seguridad en los hallazgos. También es posible que los estudios encontrados tengan resultados exagerados y que falten algunos estudios con resultados alternativos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

La evidencia está actualizada hasta marzo de 2021.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia suficiente acerca de muchos tratamientos de las fracturas supracondíleas. La fijación de las fracturas supracondíleas desplazadas con alambres retrógrados laterales en comparación con los alambres cruzados proporcionó el conjunto de evidencia más importante en esta revisión y los hallazgos indican que podría haber un menor riesgo de lesión nerviosa con los alambres retrógrados laterales. En futuros ensayos de tratamientos, se recomienda la adopción de un conjunto de desenlaces básicos, que incluya medidas notificadas por los pacientes. La evaluación de la efectividad de la tracción en comparación con la fijación quirúrgica supondría una valiosa aportación a este campo clínico.

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Antecedentes: 

Las fracturas supracondíleas del codo son frecuentes, y las decisiones de tratamiento se basan en el desplazamiento de la fractura. Sin embargo, todavía hay controversia sobre los mejores tratamientos para esta lesión.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones para el tratamiento de las fracturas supracondíleas del codo en niños.

Métodos de búsqueda: 

En marzo de 2021 se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos y en las listas de referencias. No se aplicaron restricciones de idioma ni de publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que compararon diferentes intervenciones para el tratamiento de las fracturas supracondíleas del codo en niños. Se incluyeron estudios que investigaran las intervenciones quirúrgicas (diferentes técnicas de fijación y diferentes técnicas de reducción), el tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico, los tipos de tracción, los métodos de intervención no quirúrgica y el momento adecuado y el lugar del tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Se recopilaron los datos y se evaluaron cinco desenlaces fundamentales mediante GRADE: desenlaces funcionales, fracaso del tratamiento (que requiere una reintervención), lesión nerviosa, complicaciones importantes (infección del sitio del clavo en la mayoría de los estudios) y deformidad estética (cubitus varus).

Resultados principales: 

Se incluyeron 52 ensayos con 3594 niños que presentaban fracturas supracondíleas del codo; la mayoría eran fracturas de Gartland tipos II Y III. La media de edad de los niños varió entre 4,9 y 8,4 años y la mayoría de los participantes eran varones. La mayoría de los estudios (33) se realizaron en países del sudeste asiático.

Se identificaron 12 comparaciones diferentes de intervenciones: alambres retrógrados laterales versus alambres retrógrados cruzados; alambres laterales cruzados (Dorgan) versus alambres retrógrados cruzados; alambres retrógrados laterales versus alambres laterales cruzados (Dorgan); alambres retrógrados cruzados versus alambres intrafocales posteriores; alambres retrógrados laterales en una configuración paralela versus divergente; alambres retrógrados cruzados utilizando una técnica miniabierta o insertados percutáneamente; alambres tunelizados versus alambres no tunelizados; fijación externa versus fijación interna; reducción abierta versus reducción cerrada; fijación quirúrgica versus inmovilización no quirúrgica; tracción esquelética versus tracción cutánea; y collarín y manguito versus férula.

A continuación, se informan los resultados de cuatro comparaciones que representan el conjunto de evidencia más importante para las comparaciones más relevantes desde el punto de vista clínico.

Todos los estudios de estas cuatro comparaciones tenían riesgos de sesgo inciertos en al menos un dominio. Se disminuyó la certeza de todos los desenlaces por los altos riesgos de sesgo, por la imprecisión cuando la evidencia se derivó de un tamaño muestral pequeño o con un intervalo de confianza (IC) amplio que incluía la posibilidad de efectos beneficiosos o perjudiciales para ambos tratamientos, y cuando se detectó la posibilidad de sesgo de publicación.

Alambres retrógrados laterales versus alambres retrógrados cruzados (29 estudios, 2068 niños)

Hubo evidencia de certeza baja de menos lesiones nerviosas con los alambres retrógrados laterales (RR 0,65; IC del 95%: 0,46 a 0,90; 28 estudios, 1653 niños). En un análisis de subgrupos post hoc, se observó una mayor diferencia en el número de niños con lesiones nerviosas cuando se compararon los alambres laterales con los alambres cruzados insertados mediante una técnica medial percutánea (RR 0,41; IC del 95%: 0,20 a 0,81, a favor de los alambres laterales; diez estudios, 552 niños), pero poca diferencia cuando se utilizó una técnica abierta (RR 0,91; IC del 95%: 0,59 a 1,40, a favor de los alambres laterales; 11 estudios, 656 niños). Aunque se observó una diferencia estadísticamente significativa entre estos subgrupos a partir de la prueba de interacción (p = 0,05), no fue posible descartar la posibilidad de que otros factores pudieran explicar esta diferencia.

Se encontró poca o ninguna diferencia entre las intervenciones en cuanto a las complicaciones importantes, que se describieron como infecciones del sitio de inserción del clavo en todos los estudios (RR 1,08; IC del 95%: 0,65 a 1,79; 19 estudios, 1126 niños; evidencia de certeza baja). Para el estado funcional (un estudio, 35 niños), el fracaso del tratamiento que requiere una reintervención (un estudio, 60 niños) y la deformidad estética (dos estudios, 95 niños), hubo evidencia de certeza muy baja que no mostró diferencia entre las intervenciones.

Reducción abierta versus reducción cerrada (cuatro estudios, 295 niños)

El tipo de método de reducción podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en las lesiones nerviosas (RR 0,30; IC del 95%: 0,09 a 1,01, favorece la reducción abierta; tres estudios, 163 niños). Sin embargo, podría haber menos complicaciones importantes (infecciones del sitio del clavo) cuando se utiliza la reducción cerrada (RR 4,15; IC del 95%: 1,07 a 16,20; cuatro estudios, 253 niños). La certeza de la evidencia para estos desenlaces es baja. Ningún estudio informó sobre el desenlace funcional, el fracaso del tratamiento que requiriera una reintervención o la deformidad estética. Los cuatro estudios de esta comparación utilizaron la visualización directa durante la cirugía. Un estudio adicional utilizó una técnica "Joystick" para la reducción y los datos de este estudio no se combinaron en los análisis.

Fijación quirúrgica con alambres versus inmovilización no quirúrgica con yeso (tres estudios, 140 niños)

Hubo evidencia de certeza muy baja que mostró poca o ninguna diferencia entre las intervenciones en cuanto al fracaso del tratamiento que requirió una reintervención (un estudio, 60 niños), la lesión nerviosa (tres estudios, 140 niños), las complicaciones importantes (tres estudios, 126 niños) y la deformidad estética (dos estudios, 80 niños). Ningún estudio informó acerca del desenlace funcional.

Férula versus cabestrillo (un estudio, 50 niños)

Los niños de ambos grupos no sufrieron lesiones nerviosas ni complicaciones importantes; esta evidencia es de certeza muy baja. No se informó sobre el desenlace funcional, el fracaso del tratamiento ni la deformidad estética.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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