هدف از انجام این مرور چه بود؟
داروها را می‌توان براساس توانایی آنها در توقف عملکرد سیستم شیمیایی سیگنال‌دهی در بدن تحت عنوان سیستم کولینرژیک (cholinergic system) طبقه‌بندی کرد. گفته می‌شود داروهایی که این کار را انجام می‌دهند تاثیرات آنتی‌کولینرژیک (anticholinergic) دارند. مقیاس‌های مختلف اندازه‌گیری برای تعیین کمیّت تاثیرات داروهای آنتی‌کولینرژیک وجود دارد. تاثیر کلی آنتی‌کولینرژیک ناشی از تمام داروهای آنتی‌کولینرژیکی که فرد مصرف می‌کند، تحت عنوان «بار (burden) آنتی‌کولینرژیک» شناخته می‌شود.
هدف ما بررسی این موضوع بود که افراد مسنی که هیچ مشکلی در رابطه با حافظه یا تفکر خود ندارند، در صورت تجویز داروهای آنتی‌کولینرژیک نسبت به افرادی که این داروها برایشان تجویز نمی‌شود، بیشتر احتمال دارد به دمانس مبتلا شوند یا خیر.
رتبه‌بندی بار آنتی‌کولینرژیک می‌تواند با مقیاس مورد استفاده متفاوت باشد زیرا مقیاس‌های مختلف داروها را به روش‌های مختلفی ارزیابی می‌کنند. بنابراین، هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که هر نوعی از مقیاس مختص اندازه‌گیری بار آنتی‌کولینرژیک بیشتر از دیگر مقیاس‌ها با افزایش خطر ابتلا به دمانس همراه است یا خیر.
پیام‌های کلیدی
ممکن است ارتباطی بین استفاده از داروی آنتی‌کولینرژیک و خطر ابتلا به دمانس در آینده وجود داشته باشد. با این حال، در شواهد منتشر شده محدودیت‌هایی وجود دارد، و نمی‌توانیم به‌طور قطعی بگوییم که دمانس بروز یافته، ناشی از خود داروهای آنتی‌کولینرژیک است یا به دلیل عوامل دیگر. مطالعات بسیار کمی وجود داشتند که امکان مقایسه ابزارهای مختلف اندازه‌گیری بار آنتی‌کولینرژیک را فراهم کردند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
بیش از 40 میلیون سالمند در سراسر جهان با دمانس زندگی می‌کنند. انتظار می‌رود این تعداد تا سال 2050 به بیش از 100 میلیون نفر برسد و در حال حاضر گزینه‌های درمانی بسیار محدودی برای آن در دسترس قرار دارند. بنابراین، شناسایی عواملی که ممکن است خطر بروز دمانس را افزایش دهند، مهم است.
از آنجا که سیستم کولینرژیک در مغز نقش مهمی در یادگیری و حافظه دارد، دلایل نظری وجود دارد که نشان می‌دهد داروهایی با تاثیرات آنتی‌کولینرژیک می‌توانند باعث ابتلا به دمانس در آینده شوند. پژوهش‌ها حاکی از آن است که این داروها ممکن است تاثیرات ناخواسته‌ای بر حافظه و تفکر داشته و به‌طور بالقوه منجر به دمانس شوند. در این صورت، یکی از راه‌های کاهش تعداد افراد مسن مبتلا به دمانس می‌تواند اجتناب از تجویز این داروها باشد. بسیاری از داروهایی که معمولا تجویز می‌شوند دارای تاثیرات آنتی‌کولینرژیک هستند، به عنوان مثال داروهایی برای تب یونجه (hay fever)، بی‌خوابی (مشکل در به خواب رفتن یا در خوابیدن به مدت کافی برای داشتن احساس شادابی)، و افسردگی.
در این مرور، ما ارتباط بین داروهای آنتی‌کولینرژیک، که با مقیاس‌های اندازه‌گیری مختلف اندازه‌گیری شد، و دمانس در آینده را بررسی کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه بودند؟
تعداد 25 مطالعه را شامل 968,428 فرد 50 ساله یا بالاتر پیدا کردیم. علیرغم تعداد نسبتا زیاد مطالعات، تفاوت‌های موجود در طراحی و روش‌ها فقط به ما امکان دادند تعدادی از آنها را در تجزیه‌وتحلیل‌ها ترکیب کنیم. ما دریافتیم که یک رابطه هم‌سو و سازگار بین استفاده از داروهای آنتی‌کولینرژیک و خطر ابتلا به دمانس در آینده وجود دارد. ما نمی‌توانیم بگوییم که این داروها نقش علّی (causal role) دارند؛ با این حال، در صورت مصرف، می‌توانند به طور بالقوه خطر ابتلا به دمانس را در فرد افزایش دهند.
از مقیاس‌های اندازه‌گیری بار آنتی‌کولینرژیک موجود، می‌توانیم یک ابزار معمول استفاده شده را ارزیابی کنیم - «مقیاس بار شناختی آنتی‌کولینرژیک» (Anticholinergic Cognitive Burden scale). اگر این مقیاس فردی را با بار آنتی‌کولینرژیک بالا تشخیص دهد، خطر ابتلا به دمانس در وی در آینده بیش از دو برابر بیشتر از فردی است که بار آنتی‌کولینرژیک ندارد.
شواهد موجود در این مرور به‌طور کلی از کیفیت پائینی برخوردار بود و ممکن است قدرت ارتباط بین داروهای آنتی‌کولینرژیک و دمانس بیش از حد برآورد شده باشند. به عنوان مثال، ممکن است داروهای آنتی‌کولینرژیک برای نشانه‌های زودرس دمانس تجویز شوند. این یک ارتباط محکم است اما به این معنی نیست که دارو باعث مشکلات حافظه شده است. به همین ترتیب، این خطر وجود دارد که مطالعات فقط زمانی منتشر شوند که ارتباط بین داروهای آنتی‌کولینرژیک و ابتلا را به دمانس در آینده نشان دهند. ممکن است تنها راه برای تشخیص ارتباط واقعی داروهای آنتی‌کولینرژیک با دمانس در آینده انجام مطالعه‌ای باشد که در آن برخی از افراد داروهای آنتی‌کولینرژیک خود را متوقف کرده یا به داروی جایگزین تغییر دهند و برخی افراد نیز مصرف داروهای معمول خود را ادامه دهند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را که تا 24 مارچ 2021 منتشر شدند جست‌وجو کردیم.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که بزرگسالان مسن بدون اختلال شناختی که از داروهایی با تاثیرات آنتی‌کولینرژیک استفاده می‌کنند، ممکن است در معرض خطر بالای ابتلا به زوال شناختی یا دمانس قرار داشته باشند.
داروهایی با ویژگی‌های آنتی‌کولینرژیکی (anticholinergic) معمولا برای افراد مسن تجویز می‌شوند. تاثیر تجمعی آنتی‌کولینرژیک در تمام داروهایی که یک فرد مصرف می‌کند، به دلیل پتانسیل آن در ایجاد عوارض جانبی، به عنوان «بار (burden) آنتی‌کولینرژیک» شناخته می‌شود. این احتمال وجود دارد که بار بالای آنتی‌کولینرژیک یک عامل خطر برای ابتلا به زوال شناختی (cognitive decline) یا دمانس (anticholinergic) باشد. مقیاس‌های مختلفی برای اندازه‌گیری بار آنتی‌کولینرژیک وجود دارد اما توافق بین آنها اغلب ضعیف است.
ارزیابی اینکه بار آنتی‌کولینرژیک، همانطور که در سطح هر مقیاس فردی تعریف شد، می‌تواند یک فاکتور پیش‌آگهی برای زوال شناختی یا دمانس در آینده در بزرگسالان مسنی باشد که دچار اختلال شناختی نیستند یا خیر.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از زمان آغاز به کار تا 24 مارچ 2021 جست‌وجو کردیم: MEDLINE (OvidSP)؛ Embase (OvidSP)؛ PsycINFO (OvidSP)؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ و ISI Web of Science Core Collection (ISI Web of Science).
مطالعات هم‌گروهی (cohort) طولی آینده‌نگر و گذشته‌نگر و مطالعات مشاهده‌ای مورد-شاهدی (case-control) را با حداقل یک سال پیگیری وارد کردیم که ارتباط بین مقیاس اندازه‌گیری بار آنتی‌کولینرژیک و احتمال ابتلا به زوال شناختی یا دمانس را در آینده در بزرگسالان مسنی بررسی کردند که دچار اختلال شناختی نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به مرور ارزیابی کردند، و استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و ارزیابی سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به انجام رساندند. نسبت‌های شانس (OR) و نسبت‌های خطر، با 95% فواصل اطمینان (CI)، و داده‌های خطی (linear) را درباره ارتباط بین بار آنتی‌کولینرژیک و زوال شناختی یا دمانس استخراج کردیم. در نظر داشتیم هر متریک (metric) را جداگانه تجمیع کنیم؛ با این حال، فقط داده‌های مبتنی بر OR برای تجمیع از طریق متاآنالیز اثرات تصادفی مناسب بودند. در ابتدا نرخ‌های تجمعی تعدیل شده و تعدیل نشده را برای هر مقیاس آنتی‌کولینرژیک موجود تعیین کردیم؛ سپس، با انجام تجزیه‌وتحلیل اکتشافی، نرخ‌های تجمعی را برای ارتباط از پیش تعریف شده در طول مقیاس‌ها مشخص کردیم. تنوع را بر اساس شدت بار آنتی‌کولینرژیک بررسی کردیم.
تعداد 25 مطالعه را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند (968,428 بزرگسال مسن). بیست مطالعه در شرایط مراقبت در سطح جامعه، دو مطالعه در کلینیک‌های مراقبت‌های اولیه، و سه مورد در زمینه مراقبت‌های ثانویه انجام شدند. هشت مطالعه (320,906 شرکت‌کننده) داده‌های مناسبی را برای متاآنالیز ارائه دادند. مقیاس بار شناختی آنتی‌کولینرژیک (Anticholinergic Cognitive Burden scale; ACB scale) تنها مقیاسی بود که داده‌های کافی را برای انجام متاآنالیز «مبتنی بر مقیاس» داشت. ORهای تعدیل نشده، افزایش خطر زوال شناختی یا دمانس را در بزرگسالان مسن با بار آنتی‌کولینرژیک نشان داده (OR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.96) و ORهای تعدیل شده نیز به همین ترتیب، طبق مقیاس ACB، به افزایش خطر بار آنتی‌کولینرژیک رسیدند (OR: 2.63؛ 95% CI؛ 1.09 تا 6.29). تجزیه‌وتحلیل اکتشافی با ترکیب ORهای تعدیل شده در مقیاس‌های موجود از این نتایج حمایت کردند (OR: 2.16؛ 95% CI؛ 1.38 تا 3.38)، و شواهدی از تنوع در خطر بر اساس شدت بار آنتی‌کولینرژیک وجود داشت (مقیاس ACB؛ 1: OR: 2.18؛ 95% CI؛ 1.11 تا 4.29؛ مقیاس ACB؛ 2: OR: 2.71؛ 95% CI؛ 2.01 تا 3.56؛ مقیاس ACB؛ 3: OR: 3.27؛ 95% CI؛ 1.41 تا 7.61)؛ با این حال، ارزیابی کلی قطعیت شواهد بر اساس رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، سطح پائینی داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.