هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین آن بود که دریابیم روش‌های درمانی در افراد مبتلا به بیماری کرون و کولیت اولسراتیو می‌توانند کم‌خونی ناشی از فقر آهن را بهبود بخشند یا خیر.
ما برای پاسخ به این سوال، داده‌های 11 مطالعه را تجزیهوتحلیل کردیم.
پیام‌های کلیدی
آهن به شکل فریک کربوکسیمالتوز (ferric carboxymaltose) که به صورت داخل وریدی تجویز می‌شود، احتمالا بهتر از تجویز وریدی سوکروز آهن است که برای بهبود کم‌خونی فقر آهن تجویز می‌شود، اگرچه بیماران هر دو روش درمانی را تحمل کردند.
آهن خوراکی به شکل فریک مالتول (ferric maltol) ممکن است بهتر از دارونما (placebo) (درمان ساختگی) باشد.
مشخص نیست که سایر روش‌های درمانی در نظر گرفته شده بهتر از یکدیگر باشند، با این حال، به دلیل تعداد اندک مطالعات و مسائل مربوط به کیفیت پائین گزارش‌دهی مطالعات تحقیقاتی، شواهد محدودی در دسترس هستند.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد مطالعه قرار گرفت؟
افراد مبتلا به کولیت اولسراتیو و بیماری کرون معمولا از سطوح پائین آهن رنج می‌برند و در نتیجه سطح هموگلوبین (خون) آنها کاهش می‌یابد (به این حالت کم‌خونی گفته می‌شود). این امر می‌تواند منجر به بروز نشانه‌هایی، از جمله خستگی و درد شود.
چندین روش درمانی برای درمان کم‌خونی فقر آهن وجود دارد که شامل تجویز آهن اضافی به صورت خوراکی یا داخل وریدی (از طریق ورید) است. یک درمان اضافی، اریتروپویتین، نیز مورد مطالعه قرار گرفت که بدن را تحریک می‌کند تا خود، خون بیشتری تولید کند.
در حال حاضر، هیچ توافقی در مورد بهتر بودن هر یک از روش‌های درمانی نسبت به دیگری میان پزشکان دیده نمی‌شود.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCTها؛ مطالعات بالینی که افراد را به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌دهند) بودیم که به مقایسه هر نوع درمانی با دیگری یا دارونما پرداختند. ما 11 RCT را یافتیم که 1670 شرکت‌کننده داشتند. در این کارآزمایی‌ها شرکت‌کنندگان بزرگسال بررسی شدند، اما هیچ یک از آنها کودکان را در نظر نگرفتند.
1) آهن داخل وریدی به شکل فریک کربوکسیمالتوز در مقایسه با سوکروز آهن، احتمالا منجر به بهبودی افراد بیشتری می‌شود که مبتلا به کم‌خونی فقر آهن هستند (از هر 9 فرد درمان شده، یک نفر بیشتر بهبود می‌یابد و از هر 10 فرد، پنج بیمار با هر دو روش درمانی بهبود می‌یابند).
2) مصرف آهن خوراکی به صورت فریک مالتول در مقایسه با درمان ساختگی، ممکن است منجر به کاهش بیشتر تعداد افراد مبتلا به کمبود آهن شود.
3) مشخص نیست که تفاوتی میان سایر روش‌های درمانی مورد مطالعه برای درمان کم‌خونی فقر آهن وجود دارد یا خیر.
4) مشخص نیست که هر یک از درمان‌ها در مقایسه با درمان‌های دیگر، منجر به بروز تفاوتی در عوارض جانبی (خفیف یا جدی) می‌شوند یا خیر.
نتیجه‌گیری
آهن دریافت شده از طریق ورید به شکل فریک کربوکسیمالتوز در مقایسه با تجویز وریدی سوکروز آهن، احتمالا باعث بهبود کم‌خونی در افراد بیشتری می‌شود، اگرچه هر دو گروه از افراد بهبود یافتند. آهن خوراکی در قالب فریک مالتول ممکن است بیماران را بیش از دریافت درمان ساختگی بهبود بخشد. به دلیل کمبود شواهد و مسائل مربوط به کیفیت مطالعاتی که پیدا شدند، در مورد سایر روش‌های درمانی نمی‌توان نتیجه‌ای گرفت. انجام تحقیقات بیشتری لازم است، به ویژه برای بررسی اینکه تجویز آهن از طریق ورید بهتر از آهن خوراکی است یا خیر و همچنین اینکه درمان کم‌خونی در افراد مبتلا به IBD چه تفاوت‌هایی را از نظر نشانه‌هایی که این افراد دچار آنها هستند، ایجاد می‌کند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا نوامبر 2019 به‌روز است.
فریک کربوکسیمالتوز داخل وریدی نسبت به سوکروز آهن، احتمالا منجر به برطرف شدن IDA (کم‌خونی فقر آهن) در افراد بیشتری می‌شود. فریک مالتول خوراکی نسبت به دارونما ممکن است بیشتر منجر به برطرف شدن IDA شود.
به دلیل تعداد اندک مطالعات در هر حوزه مقایسه و ناهمگونی بالینی در طول مطالعات، نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که کدام یک از روش‌های درمانی دیگر در درمان IDA ناشی از IBD (بیماری التهابی روده) موثرتر است. بنابراین، هیچ نتیجه‌گیری دیگری در مورد روش‌های درمانی وجود ندارد و قطعیت همه یافته‌ها پائین یا بسیار پائین است. به‌طور کلی، تجویز وریدی آهن در مقایسه با آهن خوراکی، با NNTB (تعداد افراد مورد نیاز برای درمان) معادل 11، احتمالا منجر به پاسخ بیشتر در بیماران می‌شود.
در حالی که هیچ یک از عوارض جانبی جدی به‌طور خاص با هیچ یک از درمان‌های مورد مطالعه به دست نیامده، تعداد وقایع گزارش شده اندک و قطعیت این یافته‌ها برای همه مقایسه‌ها بسیار پائین بود، بنابراین نمی‌توان هیچ نتیجه‌گیری کرد. وقتی آهن خوراکی با آهن وریدی مقایسه می‌شود، ممکن است بیماران بیشتری به دلیل عوارض جانبی گروه درمانی خود را ترک کنند.
پیامدهای دیگر ضعیف گزارش شده و یک بار دیگر نمی‌توان در مورد تأثیر IDA بر هر یک از این پیامدها نتیجه‌گیری کرد.
با توجه به استفاده گسترده از بسیاری از این درمان‌ها در بالین و توصیه‌های تنها دستورالعمل موجود که آهن وریدی را برتر از آهن خوراکی می‌داند، انجام تحقیقات بیشتر برای بررسی این موضوع اساسی به وضوح مورد نیاز است. با توجه به کارآزمایی‌های در حال انجام که در این مرور شناسایی شدند، این موارد بیشتر بر تأثیر درمان در گروه‌های خاص بیمار (جوانان) یا بر سایر نشانه‌ها (مانند خستگی) متمرکز هستند. بنابراین، برای پر کردن این خلا شواهد، نیاز به انجام مطالعات بیشتر وجود دارد.
بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease; IBD) تقریبا هفت میلیون نفر را در سطح جهان تحت تأثیر قرار می‌دهد. کم‌خونی فقر آهن می‌تواند به عنوان یک تظاهر شایع سیستمیک، با شیوع حداکثر 90% رخ دهد، که به‌طور قابل توجهی کیفیت زندگی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، چه در دوره بیماری فعال و چه در دوره بهبودی. مهم است که کم‌خونی فقر آهن به طور موثری درمان شده و به عنوان یافته طبیعی بیماری التهابی روده در نظر گرفته نشود. راه‌های مختلف تجویز آهن، دوزها و محصولات آن، مزایا و معایب مختلفی دارند، و بخش قابل توجهی از افراد با درمان‌های فعلی دچار عوارض جانبی می‌شوند. در حال حاضر، هیچ توافقی میان پزشکان در مورد بهتر بودن هر یک از روش‌های درمانی نسبت به درمان‌های دیگر دیده نمی‌شود.
هدف اصلی عبارت بود از ارزیابی کارایی و ایمنی مداخلات برای درمان کم‌خونی فقر آهن در افراد مبتلا به بیماری التهابی روده.
در تاریخ 21 نوامبر 2019، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و دو بانک اطلاعاتی دیگر پرداختیم. همچنین با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم و منابع کارآزمایی‌ها را برای یافتن هرگونه کارآزمایی بیشتر جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به بررسی اثربخشی و ایمنی مداخلات تجویز آهن در مقایسه با سایر مداخلات تجویز آهن یا دارونما (placebo) در درمان کم‌خونی فقر آهن در بیماری التهابی روده پرداختند. ما بزرگسالان و کودکان را، با مطالعاتی که پیامدهای بهبودی بالینی، آندوسکوپی، هیستولوژیکی یا جراحی را، همانطور که توسط نویسندگان مطالعه تعریف شد، بیان کردند، در نظر گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌های مطالعات وارد شده را انجام دادند. پیامدهای دو حالتی را به صورت خطر نسبی (RR) و پیامدهای پیوسته را به صورت تفاوت میانگین (MD) با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان کردیم. قطعیت شواهد با استفاده از روش‌شناسی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
در این مرور، 11 مطالعه (1670 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) را وارد کردیم که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. مطالعات به مقایسه سوکروز آهن داخل وریدی و سولفات آهن خوراکی (2 مطالعه)؛ سولفات آهن خوراکی در مقابل کمپلکس هیدروکسیداز پلی‌مالتوز آهن خوراکی (1 مطالعه)؛ فومارات آهن خوراکی در مقابل سوکروز آهن وریدی (1 مطالعه)؛ فریک کربوکسیمالتوز وریدی در مقابل سوکروز آهن داخل وریدی (1 مطالعه)؛ تزریق اریتروپویتین + سوکروز آهن داخل وریدی در مقابل سوکروز آهن داخل وریدی + تزریق دارونما (1 مطالعه)؛ فریک مالتول خوراکی در مقابل دارونمای خوراکی (1 مطالعه)؛ فریک مالتول خوراکی در مقابل فریک کربوکسیمالتوز وریدی (1 مطالعه)؛ فریک کربوکسیمالتوز وریدی در مقابل سولفات آهن خوراکی (1 مطالعه)؛ ایزومالتوزید آهن وریدی در مقابل سولفات آهن خوراکی (1 مطالعه)؛ تزریق اریتروپویتین در مقابل دارونما خوراکی (1 مطالعه) پرداختند.
همه مطالعات شرکت‌کنندگان مبتلا به بیماری کرون (Crohn's disease; CD) و کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis; UC) را با هم مقایسه کرده، همچنین طیف وسیعی را از وضعیت فعالیت بیماری در نظر گرفتند. پیامد اولیه، تعداد پاسخ‌دهندگان به درمان بود، که به صورت افزایش هموگلوبین به میزان 20 گرم/لیتر در همه موارد تعریف شد، به جز دو مطالعه که در آن افزایش 10 گرم/لیتر استفاده شد.
در یک مطالعه با مقایسه فریک کربوکسیمالتوز وریدی و سوکروز آهن داخل وریدی، شواهدی با قطعیت متوسط مشخص شد که کربوکسیمالتوز وریدی احتمالا برتر از سوکروز آهن وریدی است، اگرچه پاسخ‌دهندگان به درمان در هر دو گروه وجود داشتند (150/244 در مقابل 118/239، RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.46، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت اضافی (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) = 9).
در یک مطالعه که به مقایسه فریک مالتول خوراکی با دارونما پرداخت، شواهدی با قطعیت پائین به نفع برتری آهن وجود داشت (36/64 در مقابل 0/64، RR: 73.00؛ 95% CI؛ 4.58 تا 1164.36).
هیچ مقایسه مستقیم دیگری وجود نداشت که تفاوتی را در پیامدهای اولیه پیدا کند، اگرچه به دلیل عدم دقت ناشی از داده‌های پراکنده و خطر سوگیری متفاوت بین خطر متوسط و بالا، قطعیت شواهد برای همه پیامدها پائین و بسیار پائین گزارش شد.
گزارش‌دهی از پیامدهای ثانویه متناقض بود. شایع‌ترین آنها وقوع عوارض جانبی جدی یا مواردی بود که نیاز به ترک درمان داشتند. در هیچ مقایسه‌ای، تفاوتی بین هیچ یک از عوامل مداخله در حال بررسی مشاهده نشد، اگرچه به دلیل خطر سوگیری و عدم دقت قابل توجه ناشی از تعداد پائین حوادث، سطح قطعیت برای همه مقایسه‌های انجام شده بسیار پائین بود.
زمان سپری شده تا بهبودی، پیامدهای هیستولوژیکی و بیوشیمیایی به ندرت در مطالعات گزارش شدند. هیچ یک از پیامدهای ثانویه دیگر در هیچ یک از مطالعات گزارش نشدند.
تجزیهوتحلیل تمامی محصولات داخل وریدی آهن نسبت به تمامی داروهای خوراکی آهن نشان داد که تجویز وریدی ممکن است منجر به پاسخ‌دهندگان بیشتری شود (368/554 در مقابل 205/373، RR: 1.17؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.31، NNTB = 11، قطعیت پائین شواهد به دلیل خطر سوگیری و ناسازگاری). ترک مطالعه ناشی از عوارض جانبی ممکن است در محصولات خوراکی آهن در مقابل وریدی آن بیشتر دیده شود (15/554 در مقابل 31/373، RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.74، قطعیت پائین شواهد به دلیل خطر سوگیری، عدم دقت و ناسازگاری).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.