پیام‌های کلیدی
- ما دریافتیم که افراد مبتلا به آسم که در برنامه‌های ورزشی تحت نظارت و آموزش (معروف به توان‌بخشی ریوی) شرکت می‌کنند، در مقایسه با افرادی که مراقبت‌های معمول را دریافت می‌کنند، احتمالا متناسب‌تر شده (می‌توانند بیشتر راه بروند) و به‌زیستی (wellbeing) بهتری بلافاصله پس از اتمام این برنامه‌ها دارند. با این حال، مطمئن نیستیم که این مزایا تا یک سال بعد باقی می‌مانند یا خیر.
- به دلیل کمبود شواهد، تاثیرات توان‌بخشی ریوی بر پیامدهایی مانند نرخ حملات آسم یا بستری شدن در بیمارستان، اضطراب و افسردگی، یا سطح فعالیت بدنی نامشخص است.
- انجام مطالعات بزرگ‌تر و با طراحی خوب برای تخمین بهتر مزیت واقعی توان‌بخشی ریوی در بزرگسالان مبتلا به آسم مورد نیاز است.
آسم چیست؟
آسم یک بیماری شایع ریوی است که در آن لوله‌های تنفسی ملتهب و باریک شده و ممکن است مخاط اضافی تولید کنند. افراد مبتلا به آسم می‌توانند دچار سرفه، خس خس سینه، احساس فشار در قفسه سینه و تنگی‌نفس شوند، در حالی که افرادی که شدیدا تحت تاثیر قرار گرفته‌اند، در زندگی روزمره خود با مشکلاتی مواجه می‌شوند.
آسم را نمی‌توان درمان کرد، اما می‌توان نشانه‌های آن را کنترل کرد. داروهای مختلف می‌توانند به کنترل نشانه‌ها کمک کنند، در حالی که ورزش بدنی نیز می‌تواند کمک‌کننده باشد. با این حال، برخی از افراد مبتلا به آسم ممکن است انجام برنامه‌های ورزشی جامع را چالش‌برانگیز بدانند.
توان‌بخشی ریوی چیست؟
برنامه‌های ورزشی تحت نظارت و آموزش (به نام توان‌بخشی ریوی) معمولا برای افراد مبتلا به بیماری مزمن ریوی استفاده شده و به بهبود تنفس، آمادگی جسمانی، و به‌زیستی (wellbeing) کمک می‌کنند. این برنامه‌ها ممکن است در بیمارستان‌ها، کلینیک‌های سرپایی، یا حتی در منزل انجام شوند.
توان‌بخشی ریوی یک استاندارد توصیه‌شده برای مراقبت در بسیاری از بیماری‌های مزمن ریوی است؛ با این حال، تاثیرات آن در بزرگسالان مبتلا به آسم کمتر واضح است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم ببینیم که چگونه توان‌بخشی ریوی بر آمادگی جسمانی، کنترل نشانه‌های آسم و به‌زیستی (wellbeing) بزرگسالان مبتلا به آسم در مقایسه با مراقبت‌های بالینی معمول که شامل توان‌بخشی ریوی نمی‌شود، تاثیر می‌گذارد. هم‌چنین می‌خواستیم بیاموزیم که چگونه بر نرخ حملات شدید آسم/بستری شدن در بیمارستان، سلامت روان (اضطراب و افسردگی)، قدرت عضلانی، سطح فعالیت بدنی و مارکرهای التهاب (در خلط یا خون) تاثیر دارد. در نهایت، می‌خواستیم بدانیم که با عوارض جانبی همراه است یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که توان‌بخشی ریوی را با مراقبت معمول در بزرگسالان مبتلا به آسم مقایسه کردند. درمان باید حداقل چهار هفته (یا هشت جلسه یا بیشتر) به طول انجامیده و باید شامل تمرینات ایروبیک (مانند پیاده‌روی یا دوچرخه‌سواری) و آموزش یا خود-مدیریتی باشد.
یافته‌ها را در تمام مطالعات واجد شرایط مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌ها و اندازه مطالعه ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
- 10 مطالعه را با 894 بزرگسال مبتلا به آسم پیدا کردیم.
- حجم نمونه مطالعات بین 24 و 412 نفر متفاوت بود.
- اغلب مطالعات در اروپا انجام شدند.
- در مواردی که گزارش شد، اکثر شرکت‌کنندگان مطالعه زن بودند، با میانگین سنی 27 تا 54 سال.
- یک مطالعه به‌طور خاص شامل افراد مبتلا به اشکال شدید آسم بود. مطالعه دیگر به‌طور خاص شامل افرادی بود که دارای شرایطی با ویژگی‌های هم‌پوشانی آسم و بیماری مزمن انسدادی ریه (chronic obstructive pulmonary disease; COPD) بود.
- نحوه ارائه توان‌بخشی ریوی در مطالعات مختلف متفاوت بود. برنامه‌های بستری 3 تا 4 هفته به طول انجامیدند در حالی که برنامه‌های سرپایی 8 تا 12 هفته.
- ماهیت خاص مولفه‌های ورزش یا آموزش میان مطالعات وارد شده بسیار متفاوت بود.
نتایج اصلی
- توان‌بخشی ریوی احتمالا باعث افزایش زیادی در آمادگی جسمانی بلافاصله پس از اتمام برنامه و در نتیجه توانایی راه رفتن به طور میانگین تا 80 متر بیشتر در 6 دقیقه نسبت به افرادی می‌شود که مراقبت معمول را دریافت می‌کنند. مداخله ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر آمادگی جسمانی اندازه‌گیری شده تا یک سال بعد داشته باشد.
- توان‌بخشی ریوی ممکن است در مقایسه با مراقبت معمول، بلافاصله پس از اتمام برنامه یا تا یک سال بعد، منجر به بهبودهای جزئی، یا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر کنترل آسم شود.
- توان‌بخشی ریوی احتمالا باعث بهبودی زیادی در به‌زیستی (wellbeing) می‌شود که با پرسشنامه بیماری تنفسی سنت جورج (St George’s Respiratory Disease Questionnaire) بلافاصله پس از اتمام برنامه اندازه‌گیری شد. با توجه به ابزارهای مختلف بررسی کیفیت زندگی، نتایج ممکن است کمی متفاوت باشند. تاثیرات به‌طور بالقوه تا یک سال طول می‌کشند، اما نتایج بسیار نامطمئن هستند.
- با استفاده از پرسشنامه کیفیت زندگی آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire)، پس از اتمام برنامه یا تا نه ماه پیگیری، تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر به‌زیستی (wellbeing) مشاهده شد.
- شواهد بسیار محدودی برای تعیین تاثیر توان‌بخشی ریوی بر نرخ حملات آسم/بستری شدن در بیمارستان، معیارهای اضطراب و افسردگی، قدرت عضلات اندام، سطوح فعالیت بدنی، یا مارکرهای التهاب در خون یا خلط وجود داشت.
- داده‌های یک مطالعه نشان می‌دهند که توان‌بخشی ریوی هیچ تاثیر ناخواسته یا مضر مستقیمی نداشت.
محدودیت‌های شواهد
اعتماد ما به شواهد مربوط به پیامدهایی مانند آمادگی جسمانی، به‌زیستی (wellbeing)، و کنترل آسم به دلیل نگرانی در مورد روش‌های نامشخص برخی مطالعات، پتانسیل شرکت‌کنندگان یا ارزیاب‌ها (یا هر دو) برای تاثیرگذاری بر پیامدها به دلیل آگاهی از درمان‌های تعیین شده، و روش‌های متنوع ارائه توان‌بخشی ریوی، محدود است.
شواهد تا می 2021 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که توان‌بخشی ریوی احتمالا با بهبودهای بالینی معنی‌داری در ظرفیت عملکردی ورزش و کیفیت زندگی پس از اتمام برنامه در بزرگسالان مبتلا به آسم همراه است. سطح قطعیت شواهد مربوط به حداکثر ظرفیت ورزش بسیار پائین تا پائین بود. به نظر می‌رسد توان‌بخشی ریوی کمترین تاثیر را بر کنترل آسم دارد، اگرچه سطح قطعیت شواهد بسیار پائین تا پائین است. گزارش‌دهی نامشخص از روش‌های مطالعه و حجم نمونه کوچک، اطمینان ما را نسبت به مجموعه کلی شواهد محدود می‌کند، در حالی که طرح‌ها و مداخلات ناهمگون مطالعه احتمالا به ایجاد یافته‌های متناقض بین پیامدهای بالینی و مطالعات کمک می‌کنند. زمینه قابل‌توجهی برای پژوهش‌های آینده وجود دارد.
آسم یک بیماری تنفسی است که با محدودیت متغیر جریان هوا و وجود نشانه‌های تنفسی از جمله خس‌خس سینه، احساس فشردگی در قفسه سینه، سرفه و/یا تنگی نفس (dyspnoea) مشخص می‌شود. تمرینات ورزشی برای افراد مبتلا به آسم مفید است؛ با این حال، پاسخ به مدل‌های مرسوم توان‌بخشی ریوی کمتر واضح است.
ارزیابی اثربخشی توان‌بخشی ریوی در مقایسه با مراقبت معمول بر عملکرد ورزش، کنترل آسم، و کیفیت زندگی (پیامدهای اولیه مشترک)، بروز تشدیدهای شدید آسم/بستری شدن در بیمارستان، سلامت روان، قدرت عضلانی، سطوح فعالیت فیزیکی، بیومارکرهای التهابی و عوارض جانبی در بزرگسالان مبتلا به آسم.
مطالعاتی را از پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ Embase؛ ClinicalTrials.gov، و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، از زمان آغاز به کار تا می 2021، هم‌چنین فهرست منابع همه مطالعات اولیه و مقالات مروری را شناسایی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که در آنها توان‌بخشی ریوی با مراقبت‌های معمول در بزرگسالان مبتلا به آسم مقایسه شد. توان‌بخشی ریوی می‌بایست شامل حداقل چهار هفته (یا هشت جلسه) تمرین و آموزش ایروبیک یا خود-مدیریتی می‌بود. وجود مداخلات مشترک مجاز بودند؛ با این حال، تمرین ورزشی به‌تنهایی ارائه نشد.
پس از استفاده از گردش کار Screen4Me کاکرین، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای گنجاندن غربالگری و انتخاب کرده، ویژگی‌های مطالعه و داده‌های پیامد را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردند. با نویسندگان مطالعه برای بازیابی داده‌های ازدست‌رفته تماس گرفتیم. تاثیرات بین-گروهی را از طریق تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMD)، با استفاده از مدل اثرات-تصادفی، محاسبه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از متدولوژی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 10 مطالعه را شامل 894 شرکت‌کننده (بین 24 و 412 شرکت‌کننده (تعداد = 2 مطالعه با n > 100، یک مطالعه وارد متاآنالیز شد)، با میانگین سنی 27 تا 54 سال وارد کردیم. یک مطالعه در حال انجام را شناسایی کرده و سه مطالعه را یافتیم که در انتظار طبقه‌بندی بودند. یک مطالعه به صورت نقل قول (narrative) سنتز شد و مطالعه دیگر شامل شرکت‌کنندگانی بود که به‌طور خاص هم‌پوشانی آسم-COPD داشتند. بیشتر برنامه‌ها سرپایی بودند و از سه تا چهار هفته (بستری) یا هشت تا 12 هفته (سرپایی) به طول انجامیدند. آموزش یا مولفه‌های خود-مدیریتی شامل بازآموزی تنفس و آرام‌بخشی، توصیه‌های تغذیه‌ای و مشاوره روان‌شناختی بود. یک برنامه به‌طور خاص برای افراد مبتلا به آسم شدید طراحی شد.
توان‌بخشی ریوی در مقایسه با مراقبت معمول ممکن است حداکثر جذب اکسیژن (VO2 max) را پس از اتمام برنامه افزایش دهد، اما شواهد برای داده‌های به دست آمده با استفاده از میلی‌لیتر/کیلوگرم/دقیقه بسیار نامطمئن (MD بین گروه‌ها: 3.63 میلی‌لیتر/کیلوگرم/دقیقه، 95% فاصله اطمینان (CI): 1.48 تا 5.77؛ 3 مطالعه؛ n = 129) و برای داده‌های به دست آمده از % پیش‌بینی شده VO2 max نامطمئن است (MD: %14.88؛ 95% CI؛ 9.66 تا 20.1%؛ 2 مطالعه؛ n = 60). شواهد در مورد تاثیرات توان‌بخشی ریوی در مقایسه با مراقبت معمول بر مسافت طی شده در تست پیاده‌روی افزایشی شاتل (incremental shuttle walk test) نامطمئن است (MD بین گروه‌ها: 74.0 متر؛ 95% CI؛ 26.4 تا 121.4؛ 1 مطالعه؛ n = 30). توان‌بخشی ریوی ممکن است در پیگیری طولانی-مدت‌تر (9 تا 12 ماه) تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر VO2 max داشته باشد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (MD؛ 0.69- میلی‌لیتر/کیلوگرم/دقیقه؛ 95% CI؛ 4.79- تا 3.42؛ I2 = 49%؛ 3 مطالعه؛ n = 66).
توان‌بخشی ریوی احتمالا ظرفیت ورزش عملکردی را با مسافت طی شده در 6 دقیقه، با MD بین گروه‌ها پس از اتمام برنامه معادل 79.8 متر بهبود می‌بخشد (95% CI؛ 66.5 تا 93.1؛ 5 مطالعه؛ n = 529؛ شواهد با قطعیت متوسط). این میزان تغییر میانگین از حد آستانه حداقل تفاوت بالینی مهم (minimally clinically important difference; MCID) برای افراد مبتلا به بیماری مزمن تنفسی فراتر می‌رود. شواهد در مورد تاثیرات طولانی-مدت‌تر یک سال پس از توان‌بخشی ریوی برای این پیامد بسیار نامطمئن است (MD؛ 52.29 متر؛ 95% CI؛ 0.7 تا 103.88؛ 2 مطالعه؛ n = 42).
توان‌بخشی ریوی در مقایسه با مراقبت معمول ممکن است منجر به بهبود کمی در کنترل آسم شود که توسط پرسشنامه کنترل آسم (Asthma Control Questionnaire; ACQ) اندازه‌گیری می‌شود، با MD بین گروه‌ها معادل 0.46- (95% CI؛ 0.76- تا 0.17-؛ 2 مطالعه؛ n = 93؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ با این حال، داده‌های به دست آمده از تست کنترل آسم (Asthma Control Test) بسیار نامطمئن بود (MD بین گروه‌ها معادل 3.34، 95% CI؛ 2.32- تا 9.01؛ 2 مطالعه؛ n = 442). بر اساس یافته ACQ، میزان MCID تقریبا معادل 0.5 امتیاز است. توان‌بخشی ریوی منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کنترل آسم می‌شود که توسط ACQ در پیگیری نه تا 12 ماه اندازه‌گیری شد (MD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.35- تا 0.53؛ 2 مطالعه؛ n = 48؛ شواهد با قطعیت پائین).
توان‌بخشی ریوی احتمالا منجر به بهبود زیادی در کیفیت زندگی می‌شود که توسط پرسشنامه تنفسی سنت جورج (St George's Respiratory Questionnaire; SGRQ) ارزیابی شد (MD: -18.51؛ 95% CI؛ 20.77- تا 16.25-؛ 2 مطالعه؛ n = 440؛ شواهد با قطعیت متوسط)، بزرگی تغییر بیش از MCID است. با این حال، توان‌بخشی ریوی ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر نمرات کلی پرسشنامه کیفیت زندگی آسم (Asthma Quality of Life Questionnaire; AQLQ) داشته باشد، با شواهدی بسیار نامطمئن (MD: 0.87؛ 95% CI؛ 0.13- تا 1.86؛ 2 مطالعه؛ n = 442). داده‌های پیگیری طولانی-مدت‌تر نشان‌دهنده بهبود کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با SGRQ است (MD: -13.4؛ 95% CI؛ 15.93- تا 10.88-؛ 2 مطالعه؛ n = 430)، اما نه با AQLQ (MD: 0.58؛ 95% CI؛ 0.23- تا 1.38؛ 2 مطالعه؛ n = 435)؛ با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است.
یک مطالعه وجود تفاوت را بین گروه‌ها در نسبتی از شرکت‌کنندگان که دچار تشدید آسم در طول دوره مداخله شدند، گزارش نکرد. داده‌های یک مطالعه نشان می‌دهد که عوارض جانبی ناشی از مداخله نادر است.
خطر کلی سوگیری بیشتر تحت تاثیر سوگیری عملکرد منتسب به فقدان کورسازی شرکت‌کنندگان نسبت به آگاهی از نوع مداخله بود. غلبه بر این موضوع در مطالعات توان‌بخشی ذاتا چالش‌برانگیز است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.