پیام‌های کلیدی
• به دلیل فقدان شواهد قوی، فواید و مضرات آسپرین پس از حساسیت‌زدایی (ATAD) (روشی برای ایجاد تحمل به آسپرین با قرار گرفتن تدریجی فرد در معرض دارو) به عنوان یک گزینه درمانی برای افراد دارای حساسیت مفرط به داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) نامشخص هستند.
• درمان با ATAD ممکن است منجر به کیفیت بهتر زندگی شود، اگرچه شواهد از مطالعات کوچک حاصل شدند.
• مطالعات آینده باید به‌اندازه کافی بزرگ باشند تا تاثیرات واضح درمان با آسپرین را بر نیاز به جراحی و استفاده از کورتیکواستروئید نشان دهند.
بیماری تنفسی تشدیدیافته با NSAID چیست؟
بیماری تنفسی تشدیدیافته با NSAID؛ (NSAID-exacerbated respiratory disease; N-ERD) یک حساسیت مفرط به NSAIDها، مانند آسپرین یا ایبوپروفن، است که با رینوسینوزیت مزمن (التهاب بینی و سینوس‌ها که 12 هفته یا بیشتر طول می‌کشد) همراه با یا بدون پولیپ بینی (تورم‌های خوش‌خیم پوشش بینی) یا آسم، همراه است. استفاده از NSAID برای افراد مبتلا به N-ERD منجر به آبریزش از بینی، انسداد بینی، تنگی‌نفس یا حتی تورم زبان یا گلو در عرض 30 تا 120 دقیقه می‌شود. نشانه‌ها می‌توانند خفیف یا شدید باشند.
چگونه بیماری تنفسی تشدیدیافته با NSAID درمان می‌شود؟
افراد مبتلا به N-ERD اغلب از رینوسینوزیت مزمن یا آسم (یا هر دو) رنج می‌برند. درمان با ATAD ممکن است در کاهش نشانه‌ها در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن شدید یا آسم که به دارو نیاز دارند (دوره‌های مکرر کورتیکواستروئیدهای (داروی قوی که باعث کاهش التهاب می‌شوند، مانند پردنیزون) خوراکی یا جراحی‌های مکرر برای رینوسینوزیت مزمن، موثر باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم ببینیم که ATAD می‌تواند یک درمان موثر و بی‌خطر برای افراد مبتلا به N-ERD باشد یا خیر. ما خواستیم بدانیم که ATAD می‌تواند بر کیفیت زندگی یا کنترل آسم تاثیر بگذارد، یا منجر به نیاز کمتر به مصرف کورتیکواستروئیدها (خوراکی) (مانند پردنیزون که ممکن است عوارض جانبی داشته باشد) و نیاز کمتر به انجام جراحی در افراد مبتلا به رینوسینوزیت مزمن داشته باشد یا خیر.
ما چه‌کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که آسپرین را (چه به‌صورت خوراکی یا مستقیما در بینی اسپری شود) در مقایسه با یک دارونما (placebo) (قرص ساختگی) بررسی کردند. ما به بزرگسالانی با تشخیص تایید شده عدم تحمل آسپرین با آسم یا رینوسینوزیت مزمن، یا هر دو، علاقه‌مند بودیم. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند مقدار و کیفیت شواهد، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پنج مطالعه را پیدا کردیم که در مجموع شامل 211 نفر بودند. مطالعات، که در مراکز مراقبت تخصصی انجام شدند، ATAD را با دارونما در افرادی با تشخیص تایید شده N-ERD، مقایسه کردند. در تمام مطالعات، درمان خوراکی داده شد. همه شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. افراد در چهار مطالعه آسم نیز داشته و دو مطالعه گزارش کردند که افراد قبلا برای پولیپ بینی، جراحی شده بودند. نتایج در شش ماه پس از درمان گزارش شده، و یک مطالعه داده‌ها را در 36 ماه گزارش کرد. همه مطالعات، به جز یک مورد، منبع مالی خود را برای مطالعه گزارش کردند.
ما دریافتیم که، مصرف روزانه آسپرین در مقایسه با دارونما ممکن است منجر به کیفیت زندگی بهتر پس از شش ماه درمان شود (بر اساس سه مطالعه با 85 نفر). مشخص نیست که درمان تاثیری بر کنترل آسم داشته باشد، عوارض جانبی ایجاد کند، بر جریان هوا از طریق بینی تاثیر بگذارد، استفاده از اسپری‌های بینی یا اسپری‌های تنفسی آسم را تغییر دهد، یا نشانه‌های بینی یا ریه را تغییر دهد. هیچ مطالعه‌ای در مورد پولیپ بینی در شش ماه گزارشی را ارائه نکرد.
یک مطالعه گزارش داد که آسپرین روزانه به مدت 36 ماه ممکن است منجر به کیفیت زندگی بهتری شود، اما شاید تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز هرگونه عوارض ناخواسته جدی، اندازه پولیپ بینی، و نیاز به جراحی داشته باشد. عوارض جانبی گزارش نشدند. این مطالعه نتایج دیگر را در 36 ماه گزارش نکرد.
ما نمی‌توانیم نتیجه بگیریم که آسپرین باید با چه دوز و برای چه مدت مصرف شود. افراد در این مطالعات توانستند از داروهای دیگری برای آسم و رینوسینوزیت مزمن استفاده کنند، که شاید تاثیر بالقوه‌ای بر نتایج گذاشته باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به شواهد در مورد بهبود کیفیت زندگی بیماران، اعتماد کمی داریم. ما در مورد شواهد مبنی بر کنترل آسم یا ایجاد عوارض جانبی توسط آسپرین مطمئن نیستیم. ممکن است افراد حاضر در این مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند. علاوه‌بر این، بسیاری از مطالعات نسبتا کوچک بودند.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا فوریه 2023 به‌روز است.
درمان با آسپرین پس از حساسیت‌زدایی ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را برای افراد مبتلا به N-ERD با پیگیری شش ماهه بهبود بخشد. از نظر کنترل آسم، عوارض جانبی، نمره اوج جریان دمی بینی، نمره آندوسکوپی بینی، تغییرات در دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی یا داخل بینی، نمرات نشانه‌های بینی و برونش، تشدید یا بدتر شدن آسم و رینوسینوزیت مزمن (از جمله نیاز به جراحی)، شواهد برای پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت غیرقطعی است. ما اطلاعاتی را در مورد اوج جریان بازدمی پیدا نکردیم.
به دلیل تاثیر بالقوه استفاده از هر داروی هم‌زمان برای رینوسینوزیت مزمن یا آسم، تفسیر نتایج به‌اندازه کافی دشوار است. تحقیقات آینده باید بر مدت طولانی‌تر پیگیری، ارائه گزارش از ویژگی‌های اولیه بیماری و گزارش در مورد تبعیت از درمان و تشدیدهایی که برای آنها دارو یا جراحی بیشتر لازم است، تاکید کنند.
بیماری تنفسی تشدیدیافته با NSAID؛ (NSAID-exacerbated respiratory disease; N-ERD) یک حساسیت مفرط به داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs)، مانند آسپرین یا ایبوپروفن، است که با رینوسینوزیت مزمن (با یا بدون پولیپ بینی) یا آسم همراه است. شیوع حساسیت مفرط به NSAIDها 2% تخمین زده می‌شود. اولین خط درمان، اجتناب از مصرف NSAIDها است. گزینه درمانی دیگر، درمان با آسپرین پس از حساسیت‌زدایی (aspirin treatment after desensitisation; ATAD) است. حساسیت‌زدایی می‌تواند با تجویز مکرر آسپرین در فواصل زمانی ثابت ایجاد شود. فواید بالینی آسپرین ممکن است از طریق مهار اینترلوکین 4 و کاهش پروستاگلاندین D2 رخ دهد. این درمان می‌تواند برای افرادی که بیماری پیشرونده راه هوایی داشته و به مداخلات پزشکی (عمدتا کورتیکواستروئیدهای سیستمیک) یا جراحی نیاز دارند، مفید باشد. به‌روزرسانی مرور کاکرین برای بررسی تاثیرات این درمان الزامی است.
ارزیابی اثربخشی حساسیت‌زدایی از آسپرین خوراکی یا داخل بینی، به‌صورت تک‌درمانی (monotherapy) یا درمان کمکی، در بزرگسالان مبتلا به بیماری تنفسی تشدیدیافته با NSAID.
متخصص اطلاعات در گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین و گروه راههای هوایی در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و منابع دیگر، برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده جست‌وجو کرد. تاریخ جست‌وجو، 10 فوریه 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که ATAD را با دارونما (placebo) مقایسه کردند، واجد شرایط بودند. ما مطالعات انجام‌شده را روی بزرگسالان مبتلا به بیماری تنفسی تشدیدیافته با NSAID (یعنی اثبات عدم تحمل به NSAID، مثلا با تست چالش آسپرین)، مبتلا به رینوسینوزیت مزمن یا آسم، یا هر دو، وارد کردیم. شرکت‌کنندگان حداقل به مدت سه ماه تحت پیگیری قرار داشتند.
از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، کنترل آسم، و عوارض جانبی جدی و غیرجدی بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از تغییرات در ارزیابی‌های راههای هوایی، نمره آندوسکوپی بینی، استفاده از دارو، نمرات نشانه، و رینوسینوزیت مزمن و تشدید آسم (تشدید حملات که برای آنها نیاز به کورتیکواستروئید سیستمیک یا جراحی سینوس بود). از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
پنج مطالعه را با مجموع 211 شرکت‌کننده (146 مورد آنالیز شدند) وارد کردیم. همه مطالعات ATAD خوراکی را در دوزهای مختلف با دارونما مقایسه کرده و در مراکز مراقبت عالی یا سطح سوم انجام شدند. تمام شرکت‌کنندگان مبتلا به رینوسینوزیت مزمن با پولیپ بینی بودند. در چهار مطالعه، شرکت‌کنندگان تشخیص قطعی آسم را نیز داشته و دو مطالعه گزارش کردند که شرکت‌کنندگان قبلا جراحی پولیپ بینی داشتند. پیامدها در پیگیری شش و 36 ماهه آنالیز شدند. بااین‌حال، فقط یک مطالعه داده‌ها را برای 36 ماه پیگیری گزارش کرد. همه به جز یک مورد، منبع مالی خود را گزارش کردند.
پیگیری میان‌مدت (شش ماه، ATAD در مقابل دارونما)
ATAD ممکن است کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بهبود بخشد، که با نمرات تست پیامد سینوس-بینی (Sino-Nasal Outcome Test; SNOT) ارزیابی شد (تفاوت میانگین (MD): 0.54-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.76- تا 0.31-؛ 3 مطالعه، 85 شرکت‌کننده؛ حداقل تفاوت مهم از نظر بالینی (minimum clinically important difference; MCID): 9.0 امتیاز برای امتیاز کل؛ شواهد با قطعیت پائین). در این آنالیز، نمرات SNOT-22 بر 22 و نمرات SNOT-20 بر 20 تقسیم شدند. میانگین کاهش (11.9 امتیاز) در امتیاز SNOT (بر اساس SNOT-22) بزرگتر از MCID است.
مشخص نیست که کنترل آسم ممکن است پس از ATAD بهبود یابد. کنترل آسم با استفاده از تست کنترل آسم (Asthma Control Test ; ACT) در یک مطالعه و پرسش‌نامه کنترل آسم (Asthma Control Questionnaire; ACQ) در مطالعه دیگر اندازه‌گیری شد، بنابراین داده‌ها ادغام نشدند. MD در ACQ برابر با 2.00- (امتیاز کل: 0 تا 6) بود (95% CI؛ 4.30- تا 0.30؛ 1 مطالعه، 15 شرکت‌کننده؛ MCID؛ 0.5 امتیاز؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). MD در ACT معادل 5.90 (امتیاز کل: 5 تا 25) گزارش شد (95% CI؛ 2.93 تا 8.87؛ 1 مطالعه، 30 شرکت‌کننده؛ MCID؛ 3 امتیاز؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
همه موارد به جز یک مطالعه، عوارض جانبی را گزارش کردند. هفت شرکت‌کننده در گروه درمان فعال دچار یک اختلال گوارشی شده و از مطالعه خارج شدند (129 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ما در مورد تاثیر ATAD بر جریان هوای بینی (nasal airflow)، که با نمرات اوج جریان دمی بینی (peak nasal inspiratory flow) اندازه‌گیری شد، مطمئن نیستیم (MD؛ 32.90 لیتر/دقیقه؛ 95% CI؛ 12.44- تا 78.24؛ 1 مطالعه، 15 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مشخص نیست که دوز کورتیکواستروئیدهای داخل بینی یا استنشاقی ممکن است با ATAD کاهش یابد (کورتیکواستروئیدهای استنشاقی: 1197.60- میکروگرم؛ 95% CI؛ 1744.93- تا 650.27-؛ کورتیکواستروئیدهای داخل بینی: 120.50- میکروگرم؛ 95% CI؛ 206.49- تا 34.51-؛ 1 مطالعه؛ 15 شرکت‌کننده؛ شواهد قطعیت بسیار پائین).
نمرات نشانه‌ها ممکن است میان ATAD و دارونما متفاوت نباشند، اما شواهد بسیار نامشخص است (عطسه: MD: -0.70؛ 95% CI؛ 1.45- تا 0.05؛ بویایی: MD: -2.20؛ 95% CI؛ 4.74- تا 0.34؛ انسداد بینی: MD: -0.90؛ 95% CI؛ 1.90- تا 0.10؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ مطالعه‌ای آندوسکوپی بینی را در این مقطع زمانی ارزیابی نکرد.
پیگیری طولانی‌مدت (36 ماه، ATAD در مقابل دارونما)
ATAD ممکن است کیفیت زندگی را بهبود بخشد، همانطور که با نمره شاخص ناتوانی رینوسینوزیت (Rhinosinusitis Disability Index; RSDI) اندازه‌گیری شد (MD: -18.10؛ 95% CI؛ 32.82- تا 3.38-؛ 1 مطالعه؛ 31 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
ATAD ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در اندازه پولیپ‌های بینی شود (MD: -1.20؛ 95% CI؛ 2.72- تا 0.32؛ 1 مطالعه، 31 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ موردی از عارضه جانبی در کل دوره مطالعه 36 ماهه در هیچ یک از گروه‌ها گزارش نشد (1 مطالعه؛ 31 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
اطلاعات مربوط به اوج جریان دمی بینی، تغییرات در دوز کورتیکواستروئیدهای داخل بینی یا استنشاقی و نمرات نشانه‌ها در این نقطه زمانی گزارش نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.