سنگ‌های کلیه چه هستند؟
سنگ‌های کلیه مجموعه‌ای از مواد حاوی کلسیم هستند که معمولا سخت بوده و می‌توانند در یک یا هر دو کلیه تشکیل شوند. سنگ کلیه زمانی تشکیل می‌شود که سطوح بالایی از مواد معدنی خاص در مجاری ادراری، کریستال‌هایی را ایجاد کنند. این سنگ‌ها می‌توانند به کوچکی یک دانه شن یا به بزرگی یک نخود باشند. آنها در موارد نادری می‌توانند به اندازه یک توپ گلف ظاهر شوند. سنگ‌های کوچک کلیه ممکن است نشانه یا درد شدیدی را ایجاد نکنند. سنگ‌های بزرگ‌تر می‌توانند مانع خروج ادرار از کلیه شوند.
سنگ‌های کلیه چگونه درمان می‌شوند؟
افراد دچار سنگ‌های کلیه بزرگ اغلب نیاز به درمان دارند. دو روش شایع برای درمان آنها لیتوتریپسی از راه پوست (PCNL) و جراحی رتروگراد داخل کلیوی (retrograde intrarenal surgery; RIRS) نامیده می‌شوند. PCNL شامل جاگذاری یک لوله کوچک از راه پوست داخل کلیه و سپس استفاده از ابزارهای مختلف برای شکستن و خارج کردن سنگ است. RIRS شامل جاگذاری یک لوله بلند برای مشاهده از طریق مجرای ادرار (لوله‌ای که مثانه را به خارج بدن متصل می‌کند) و حالب (لوله‌ای که مثانه و کلیه را به هم متصل می‌کند) درون کلیه است، سپس از ابزارهای مختلف برای شکستن و خارج کردن سنگ‌ها استفاده می‌شود. مشخص نیست که این دو درمان چگونه با هم مقایسه می‌شوند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
خواستیم بدانیم که PCNL برای درمان سنگ کلیه بهتر از RIRS است یا خیر. عمدتا به نتایج زیر علاقه‌مند بودیم.
• خارج کردن کامل سنگ
• عوارض جدی
• نیاز به انجام پروسیجر دیگر برای خارج کردن سنگ
• ویزیت‌های پزشکی برنامه‌ریزی نشده
• طول مدت بستری در بیمارستان
• باریک شدن (تنگی) یا آسیب حالب
• کیفیت زندگی
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که PCNL را با RIRS در بزرگسالان مبتلا به سنگ کلیه با هر اندازه و در هر قسمتی از کلیه مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 42 مطالعه را پیدا کردیم که شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی به PCNL یا RIRS اختصاص دادند. در کل 4571 شرکت‌کننده حضور داشتند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان میان 27.7 سال و 59.3 سال و میانگین اندازه سنگ میان 10.1 میلی‌متر و 39.1 میلی‌متر بود.
نتایج اصلی
ما متوجه شدیم افراد تحت درمان با PCNL در مقایسه با افرادی که با RIRS درمان شدند، احتمالا پس از این پروسیجر از سنگ کلیه رهایی خواهند یافت و کمتر احتمال دارد به پروسیجر دیگری برای خارج کردن سنگ‌های باقی‌مانده نیاز داشته باشند. PCNL احتمالا خطر عوارض جدی را افزایش نمی‌دهد، اگرچه ممکن است منجر به بستری طولانی‌تر در بیمارستان شود. ما هم‌چنین دریافتیم که احتمال تنگی حالب در افرادی که با PCNL درمان شوند نسبت به افرادی که با RIRS درمان می‌شوند، بیشتر نیست. هیچ شواهدی را در رابطه با ویزیت‌های پزشکی برنامه‌ریزی نشده یا کیفیت زندگی پیدا نکردیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد چندانی به شواهد مربوط به اکثر نتایج نداریم، عمدتا به این دلیل که مطالعات به خوبی برنامه‌ریزی یا انجام نشده و به این دلیل که نتایج به‌طور قابل توجهی در سراسر مطالعات متفاوت بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
یافته‌های این مرور تا تاریخ 23 مارچ 2023 به‌روز است.
بر اساس مجموعه شواهد بزرگ به دست آمده از 42 کارآزمایی، دریافتیم که PCNL در مقایسه با RIRS ممکن است نرخ عدم وجود سنگ را بهبود بخشد و نیاز به دریافت مداخلات ثانویه را کاهش دهد، اما احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر وقوع عوارض شدید دارد. PCNL در مقایسه با RIRS ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ تنگی حالب داشته باشد و طول مدت بستری را در بیمارستان افزایش دهد. هیچ شواهدی را مبنی بر ویزیت‌های پزشکی برنامه‌ریزی نشده یا کیفیت زندگی شرکت‌کنندگان پیدا نکردیم. به دلیل نقایص قابل توجه در کارآزمایی‌های واردشده، شواهد برای اکثر پیامدها از قطعیت پائینی برخوردار بود.
اندازه دسترسی برای PCNL در اکثر مطالعاتی که این اطلاعات را ارائه کردند، کمتر از 24 Fr بود. انتظار داریم که یافته‌های این مرور برای اتخاذ تصمیم‌گیری اشتراکی در مورد انتخاب‌های مدیریتی برای افراد مبتلا به سنگ کلیه مفید باشند.
سنگ‌های کلیه (kidney stones که renal stones نیز نامیده می‌شوند) می‌توانند منشاء درد، انسداد و عفونت باشند. بسته به اندازه، محل قرارگیری، ترکیبات، و دیگر عوامل مرتبط با بیمار، درمان سنگ کلیه می‌تواند شامل تحت نظر قرار دادن بیمار، لیتوتریپسی موج ضربه‌ای (shock wave lithotripsy)، جراحی رتروگراد داخل کلیوی (retrograde intrarenal surgery; RIRS؛ یعنی رویکردهای یورتروسکوپی (ureteroscopic))، نفرولیتوتومی از راه پوست (percutaneous nephrolithotomy; PCNL)، یا ترکیبی از این رویکردها باشد.
ارزیابی تاثیرات نفرولیتوتومی از راه پوست (PCNL) در برابر جراحی رتروگراد داخل کلیوی (RIRS) در درمان سنگ کلیه در بزرگسالان.
تا 23 مارچ 2023، جست‌وجوی جامعی را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ Scopus، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی انجام دادیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش یا وضعیت انتشار مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که PCNL را (گروه‌بندی شده بر اساس اندازه دسترسی در French gauge [Fr] در سه گروه: ≥ 24 Fr [PCNL استاندارد]، 23-15 Fr [مینی-PCNL و PCNL با حداقل تهاجم]، و < 15 Fr [اولترا-مینی (ultra-mini)، مینی-میکرو (mini-micro)، سوپر-مینی (super-mini)، و میکرو-PCNL])، در برابر RIRS ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، و داده‌ها را از تمامی مطالعات واردشده استخراج کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از نرخ عدم وجود سنگ، عوارض شدید، و نیاز به دریافت مداخلات ثانویه. پیامدهای ثانویه اصلی عبارت بودند از ویزیت پزشکی برنامه‌ریزی نشده در اورژانس/بخش مراقبت‌های اورژانس یا کلینیک‌های سرپایی، طول مدت بستری در بیمارستان، تنگی یا آسیب حالب، و کیفیت زندگی. آنالیزهای آماری را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) رتبه‌بندی کردیم. یک رویکرد حداقلی زمینه‌ای را با حد آستانه‌های (threshold) از پیش تعریف‌شده برای حداقل تفاوت‌های مهم از نظر بالینی (minimal clinically important differences; MCID) در نظر گرفتیم.
تعداد 42 کارآزمایی را وارد کردیم که تاثیرات PCNL را در برابر RIRS در 4571 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده ارزیابی کردند. بیست و دو مطالعه به صورت مقاله متن کامل، و 20 مطالعه به صورت چکیده منتشر شدند. میانگین اندازه سنگ‌ها از 10.1 میلی‌متر تا 39.1 میلی‌متر متغیر بود. اکثر مطالعات منابع حمایت مالی یا تضاد منافع را گزارش نکردند. نتایج اصلی برای مهم‌ترین پیامدها در زیر خلاصه می‌شوند.
نرخ عدم وجود سنگ
PCNL در مقایسه با RIRS ممکن است نرخ عدم وجود سنگ را بهبود بخشد (خطر نسبی [RR]: 1.13؛ 95% فاصله اطمینان [CI]: 1.08 تا 1.18؛ I 2 = 71%؛ 39 مطالعه، 4088 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با توجه به اینکه 770 شرکت‌کننده از هر 1000 نفر با استفاده از RIRS از سنگ کلیه رهایی یافتند، این یافته مطابق است با 100 شرکت‌کننده بیشتر (62 نفر بیشتر تا 139 نفر بیشتر) بدون سنگ در هر 1000 نفر با استفاده از PCNL (تفاوت مطلق: 10%، که MCID از پیش تعریف‌شده 5% بود).
عوارض شدید
PCNL در مقایسه با RIRS احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر میزان بروز عوارض شدید دارد (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.25؛ I 2 = 15%؛ 34 مطالعه، 3649 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با توجه به وقوع 31 مورد عارضه در گروه RIRS، این یافته مطابق است با وقوع شش مورد عارضه شدید کمتر (13 مورد کمتر تا شش مورد بیشتر) در هر 1000 نفر با استفاده از PCNL (تفاوت مطلق 0.6%، که MCID از پیش تعریف‌شده آن، 2% بود).
نیاز به دریافت مداخلات ثانویه
PCNL در مقایسه با RIRS ممکن است نیاز به مداخلات ثانویه را کاهش دهد (RR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.55؛ I 2 = 61%؛ 21 مطالعه، 2005 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با توجه به 222 مداخله ثانویه در گروه RIRS، این یافته مطابق است با 153 مورد مداخله ثانویه کمتر (185 مورد کمتر تا 100 مورد کمتر) در هر 1000 نفر با استفاده از PCNL (تفاوت مطلق 15.3%، که MCID از پیش تعریف‌شده آن، 5% بود).
ویزیت‌های پزشکی برنامه‌ریزی نشده
هیچ مطالعه‌ای تعداد موارد ویزیت‌های پزشکی برنامه‌ریزی نشده را گزارش نکرد.
طول مدت بستری در بیمارستان
PCNL در مقایسه با RIRS ممکن است طول مدت بستری در بیمارستان را افزایش دهد (تفاوت میانگین (MD): 1.04 روز بیشتر؛ 95% CI؛ 0.27 روز بیشتر تا 1.81 روز بیشتر؛ I 2 = 100%؛ 26 مطالعه، 2804 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). این اندازه تاثیرگذاری (effect size) بزرگ‌تر از MCID از پیش تعریف‌شده در یک روز است.
تنگی یا آسیب حالب
PCNL در مقایسه با RIRS ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر وقوع تنگی حالب داشته باشد (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.39 تا 2.21؛ I 2 = 0%؛ 13 مطالعه، 1574 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). با توجه به وقوع 14 مورد تنگی حالب در گروه RIRS، این یافته مطابق است با بروز یک مورد تنگی حالب کمتر (نه مورد کمتر تا 17 مورد بیشتر) در هر 1000 نفر با استفاده از PCNL (تفاوت مطلق 0.1%، که MCID از پیش تعریف‌شده 2% بود).
کیفیت زندگی
هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.