跳转到主要内容

两种肾结石治疗方案的比较

什么是肾结石?

肾结石是含钙物质的集合体,质地通常很硬,可以在一个或两个肾脏中形成。当某些高浓度的矿物质在泌尿道中形成晶体时,就会形成肾结石。这些石头可以小如沙粒,也可以大如豌豆。在极少数情况下,他们可以像高尔夫球一样大。小肾结石可能不会引起症状或剧烈疼痛。而较大的结石会让尿液难以从肾脏排出。

如何治疗肾结石?

患有大肾结石的人通常需要治疗。有两种常见方法可以治疗,分别称为经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)和逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery, RIRS)。PCNL即将一根小管从皮肤插入肾脏,然后使用不同的器械打碎并取出结石。RIRS是将一根长内视镜穿过尿道(连接膀胱和体外的管道)和输尿管(连接膀胱和肾脏的管道)放入肾脏,然后使用不同的器械将其打碎并取出结石。目前尚不清楚这两种治疗方法比较的结果。

我们想知道什么?

我们想知道PCNL在治疗肾结石方面是否比RIRS更好。我们主要关注以下结果。

• 彻底清除结石与否
• 严重并发症的风险
• 需要另一种手术来清除结石
• 计划外就诊
• 住院时长
• 输尿管变窄或损伤的风险
• 生活质量

我们做了什么?

我们检索了对患有任何大小、位于肾脏的任何部位的肾结石的成年人采用PCNL与RIRS进行比较的研究。我们比较和总结了研究结果,并根据研究方法和规模等因素对证据质量进行了评价。

我们发现了什么?

我们发现了42个将受试者随机分配到PCNL或RIRS的研究。共有4571名受试者。受试者的平均年龄在27.7岁至59.3岁之间,平均结石大小在10.1mm至39.1mm之间。

主要结果

我们发现,与接受RIRS治疗的患者相比,接受PCNL治疗的患者在手术后更有可能清除结石,并且不太可能需要其他手术来清除剩余的结石。尽管PCNL可能会增加住院时长,但它可能不会增加严重并发症的风险。我们还发现,接受PCNL治疗的患者出现输尿管狭窄的可能性不比接受RIRS治疗的患者高。我们没有发现任何关于计划外就诊或生活质量的证据。

证据的局限性是什么?

我们对大多数结果的证据缺乏信心,主要是因为这些研究没有很好地计划或实施,而且不同研究之间的结果差异很大。

证据时效性

本综述的研究结果更新至2023年3月23日。

研究背景

肾结石可引起疼痛、梗阻和感染。根据肾结石的大小、位置、成分和其他患者因素,其治疗方法可包括观察、冲击波碎石术、逆行肾内手术(retrograde intrarenal surgery, RIRS;即输尿管镜手术)、经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)或以上方式的组合。

研究目的

评价经皮肾镜取石术(PCNL)与逆行肾内手术(RIRS)治疗成人肾结石的疗效。

检索策略

截至2023年3月23日,我们在Cochrane图书馆(the Cochrane Library)、MEDLINE、Embase、Scopus和两个试验注册中心进行了全面检索。对出版语言和发表状态未做限制。

纳入排除标准

我们纳入了评价PCNL(根据法国标准[Fr]的通路大小分为三组:≥24Fr组[标准PCNL]、15–23Fr组[迷你PCNL和微创PCNL]和<15Fr组[极微型、微微型、超微型和微型PCNL])和RIRS比较的随机对照试验。

资料收集与分析

两位综述作者独立筛选研究,并从纳入研究中提取资料。主要结局是无结石率、主要并发症以及对二次干预的需求。主要的次要结局是计划外急诊/紧急护理、门诊就诊、住院时长、输尿管狭窄或损伤以及生活质量。我们使用随机效应模型进行统计分析。使用GRADE方法评价证据质量。我们采用了一种最小情境化的方法,该方法有预定义的阈值,以实现最小的临床重要差异(minimal clinically important differences, MCIDs)。

主要结果

我们纳入了42项试验,在4571名随机受试者中评价PCNL和RIRS的疗效。22项研究以全文形式发表,20项研究以摘要论文集形式发表。结石的平均尺寸范围为10.1毫米至39.1毫米。大多数研究没有报告资金来源或利益冲突。最重要结局的主要结果总结如下。

无结石率

与RIRS相比,PCNL可能会增加无结石率(风险比(risk ratio, RR)=1.13,95%置信区间(confidence,interval, CI) [1.08, 1.18];I 2 =71%;39项研究,4088名受试者;低质量证据)。基于RIRS组每1000人中有770名受试者接受治疗后无结石,这相当于每1000名PCNL受试者中多出100名(多出62至139名)无结石受试者(绝对差异为10%,其中预定义的MCID为5%)。

主要并发症

与RIRS相比,PCNL对主要并发症的影响可能很小或没有影响(RR=0.86,95% CI [0.59, 1.25];I 2 =15%;34项研究,3649名受试者;中等质量证据)。基于RIRS组的31种并发症,这相当于每1000例PCNL患者的主要并发症减少6种(减少13种到增加6种)(绝对差异为0.6%,其中预定义的MCID为2%)。

需要二次干预

与RIRS相比,PCNL可能会减少对二次干预的需求(RR=0.31,95% CI [0.17, 0.55];I 2 =61%;21项研究,2005名受试者;低质量证据)。基于RIRS组中的222次二次干预,这相当于每1000名PCNL患者减少153次(减少185次至100次)二次干预(绝对差异为15.3%,其中预定义的MCID为5%)。

计划外就诊

没有研究报告计划外就诊。

住院时长

与RIRS相比,PCNL可能会延长住院时间(均差多1.04天,95% CI [多0.27, 多1.81];I 2 =100%;26项研究,2804名受试者;低质量证据)。该效应大于预定义一天的MCID。

输尿管狭窄或损伤

与RIRS相比,PCNL对发生输尿管狭窄的影响很小或没有影响(RR=0.93,95% CI [0.39, 2.21];I 2 =0%;13项研究,1574名受试者;低质量证据)。基于RIRS组中的14例输尿管狭窄,这相当于每1000例PCNL患者中减少1例(减少9例至增多17例)输尿管狭窄(绝对差异为0.1%,其中预定义的MCID为2%)。

生活质量

没有研究报告生活质量。

作者结论

基于42项试验的大量证据,我们发现与RIRS相比,PCNL可能会提高无结石率,并可能减少对二次干预的需求,但对主要并发症的影响可能很小或没有。与RIRS相比,PCNL对输尿管狭窄率影响很小或没有影响,并且可能会增加住院时间。我们没有发现有关计划外就诊或受试者生活质量的证据。由于纳入的试验存在相当大的缺陷,大多数结局为低质量证据。

在提供信息的大多数研究中,PCNL的通路大小小于24Fr。我们希望本综述的发现有助于肾结石患者对治疗选择做出共同决策。

翻译笔记

译者:屈可曼(北京中医药⼤学⼈⽂学院2020级英语中医药国际传播⽅向),审校:徐澜丹(北京中医药⼤学⼈⽂学院2020级英语中医药国际传播⽅向),2024年1月4日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

引用文献
Soderberg L, Ergun O, Ding M, Parker R, Borofsky MS, Pais V, Dahm P. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery for treatment of renal stones in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 11. Art. No.: CD013445. DOI: 10.1002/14651858.CD013445.pub2.