سوالات مطالعه مروری
1) آیا افزودن پروسیجر پیچاندن معده به دور لوله غذا (مری) باعث کاهش جریان معکوس غذا و برگشت اسید از معده به لوله غذایی (رگورژیتاسیون (regurgitation)) هنگام استفاده از جراحی سوراخ کلید در درمان آشالازی (achalasia) می‌شود؟
2) هنگام استفاده از جراحی سوراخ کلید در درمان آشالازی، کدام نوع از پروسیجر پیچاندن معده (پارشیال یا کل) به دور لوله غذایی در کنترل رگورژیتاسیون بدون ایجاد مشکل در بلع (دیسفاژی (dysphagia)) بهتر است؟
پیشینه
آشالازی یک بیماری نادر است که در اثر انقباض دائمی دریچه (اسفنکتر تحتانی مری) در انتهای تحتانی لوله غذایی ایجاد می‌شود. این وضعیت باعث ایجاد مشکل در بلع می‌شود که با جراحی سوراخ کلید و تقسیم عضلات (کاردیومیوتومی هلر (Heller's cardiomyotomy)) این دریچه برطرف می‌شود. عملکرد این دریچه متوقف کردن رگورژیتاسیون غذا و (ریفلاکس) اسید از معده به مری است. تقسیم عضلات این دریچه به عنوان درمانی برای آشالازی می‌تواند منجر به افزایش رگورژیتاسیون اسید شود. برای پیشگیری از این رگورژیتاسیون، برخی از جراحان، قسمت بالایی معده را دور انتهای پائینی مری می‌پیچند. این کار به عنوان یک اسفنکتر مصنوعی عمل کرده و از رگورژیتاسیون اسید پیشگیری می‌کند. نقش این پوشش در کنترل رگورژیتاسیون به‌طور کلی توسط همه جراحان پذیرفته نشده، و هم‌چنین در مورد نوع پوشش (که تا حدی به قسمت جلویی (قدامی) یا پشتی (خلفی) معده متصل است یا به‌طور کامل معده را احاطه کرده است (کل)) که برای کنترل رگورژیتاسیون بهتر است، بدون بدتر شدن مشکل در بلع، اختلاف نظر وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
فقط مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها بزرگسالان مبتلا به آشالازی با جراحی سوراخ کلید برای تقسیم عضلات دریچه در انتهای پائین لوله غذا درمان می‌شوند؛ در مطالعات از انواع مختلف پوشش معده استفاده شده یا اصلا از آنها استفاده نشده است. در تمام این مطالعات، شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یک گروه درمانی (کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده) اختصاص داده شدند تا از نمایش یکنواخت و کاهش هرگونه خطای ناشی از پیش‌داوری (سوگیری (bias)) اطمینان حاصل شود. با مقایسه نتایج این تکنیک‌های مختلف، سعی کرده‌ایم بفهمیم که افزودن پوشش معده به پیشگیری از رگورژیتاسیون اسید کمک می‌کند یا خیر، و هم‌چنین نوع پوششی را که در کنترل رگورژیتاسیون بهتر است، تعیین کنیم. سه بانک اطلاعاتی (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase) را در 31 اکتبر 2021 جست‌وجو کردیم، و شواهد ارائه شده تا اکتبر 2021 به‌روز است. در این مرور هشت مطالعه (با مجموع 571 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. همه شرکت‌کنندگان تحت جراحی سوراخ کلید قرار گرفتند تا عضلات دریچه انتهای پائین مری تقسیم شود. علاوه بر این، 298 شرکت‌کننده دارای پوشش قدامی پارشیال (Dor) معده، 81 نفر دارای پوشش خلفی پارشیال (Toupet)؛ 72 نفر دارای پوشش کامل (Nissen) و 55 نفر با بخیه معده خود را به مری (angle of His augmentation) چسبانده بودند، و 65 نفر پروسیجرهای اضافی را دریافت نکردند.
نتایج کلیدی
شواهد در مورد اینکه افزودن پوشش قدامی پارشیال (Dor) تغییری را در پیامدهای رگورژیتاسیون اسید ایجاد می‌کند یا خیر، بسیار نامطمئن است، و شواهد مربوط به مشکل در بلع در این شرکت‌کنندگان نامطمئن است. به نظر می‌رسد هیچ تفاوتی در پیامدها بین پوشش‌های قدامی پارشیال (Dor) و خلفی پارشیال (Toupet) از نظر رگورژیتاسیون اسید و مشکل در بلع وجود ندارد، اما در مورد شواهد عدم قطعیت وجود دارد. پوشش کامل (Nissen) در مقایسه با پوشش قدامی پارشیال (Dor) باعث افزایش مشکلات بلع می‌شود. مطالعه‌ای که پوشش قدامی پارشیال (Dor) را با پروسیجری مقایسه کرد که در آن معده به سادگی با چند بخیه به مری چسبانده شد، تفاوتی را در دشواری بلع پس از جراحی نشان نداد، اما در مورد رگورژیتاسیون اسید گزارشی را ارائه نکرد.
قطعیت شواهد
همه مطالعاتی که در مرور گنجانده شدند، به خوبی انجام شدند. با این حال، یک مطالعه فقط به صورت چکیده منتشر شده است که اطلاعات محدودی را به ما می‌دهد. محدودیت‌های دیگر این مرور، تعداد کم شرکت‌کنندگان و دوره‌های کوتاه پیگیری در مطالعات است. هم‌چنین تفاوت‌هایی در تعریف، اندازه‌گیری و ارزیابی پیامدها در این مطالعات وجود دارد. قطعیت کلی شواهد را در این مرور در سطح پائین ارزیابی کرده‌ایم.
هنگامی که LHC با حداقل دایسکسیون هیاتال انجام شد، بسیار نامطمئن بودیم که افزودن فوندوپلیکاسیون Dor در کنترل ریفلاکس پس از جراحی تفاوتی را ایجاد می‌کند یا خیر، و در مورد اینکه خطر دیسفاژی شدید پس از جراحی را افزایش می‌دهد یا خیر، نامطمئن بودیم. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامدهای اسید ریفلاکس پاتولوژیک پس از جراحی یا دیسفاژی شدید بین فوندوپلیکاسیون‌های Dor و Toupet در ترکیب با LHC وجود داشته باشد، اما سطح قطعیت شواهد پائین است. انجام فوندوپلیکاسیون Nissen (کل) در ترکیب با LHC در مدیریت درمانی آشالازی، خطر دیسفاژی شدید پس از جراحی را افزایش داد. انجام angle of His accentuation و فوندوپلیکاسیون Dor در ترکیب با LHC تاثیر مشابهی بر دیسفاژی شدید پس از جراحی داشتند، اما تاثیر آنها بر اسید ریفلاکس پاتولوژیک پس از جراحی گزارش نشد.
کاردیومیوتومی هلر با کمک لاپاروسکوپی (laparoscopic Heller’s cardiomyotomy; LHC) درمان ارجح برای آشالازی (achalasia) است. در این روش با تقسیم عضلات اسفنکتر تحتانی مری، دیسفاژی (dysphagia) بهبود می‌یابد، اما این مداخله می‌تواند منجر به ایجاد نشانه‌های ناتوان‌کننده ریفلاکس معده به مری در برخی از بیماران شود. برای پیشگیری از بروز این نشانه‌ها، اکثر جراحان فوندوپلیکاسیون (fundoplication) را به کاردیومیوتومی هلر اضافه می‌کنند، اما در مورد فوندوپلیکاسیون یا نوع آن که برای این هدف مناسب‌تر باشد، اتفاق نظر وجود ندارد.
ارزیابی اینکه چگونه افزودن فوندوپلیکاسیون بر ریفلاکس و دیسفاژی پس از جراحی در افراد تحت LHC تاثیر می‌گذارد، و مقایسه انواع مختلف فوندوپلیکاسیون مورد استفاده در ترکیب با LHC برای تعیین اینکه کدامیک در کنترل ریفلاکس، بدون بدتر کردن دیسفاژی، بهتر عمل می‌کنند.
سه بانک اطلاعاتی (CENTRAL؛ MEDLINE و Embase) را در 31 اکتبر 2021 و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم تا همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده و منتشر نشده را به هر زبانی شناسایی کنیم که به مقایسه فوندوپلیکاسیون‌های مختلف پرداختند که در ترکیب با LHC برای درمان آشالازی استفاده می‌شوند. هم‌چنین RCTهایی را وارد کردیم که در آنها LHC همراه با فوندوپلیکاسیون با LHC بدون فوندوپلیکاسیون مقایسه شد.
فقط RCTهایی را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان بزرگسال مبتلا به آشالازی را وارد کردند که تحت LHC با حداقل دایسکسیون هیاتال (hiatal dissection) قرار داشتند. مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده یا مطالعاتی را که شرکت‌کنندگان آنها کودک بودند، از مرور خارج کردیم. هم‌چنین مطالعاتی را که در آنها این پروسیجر با جراحی باز انجام شد و دایسکسیون هیاتال پیرامونی (circumferential hiatal dissection) صورت گرفت، از مرور خارج کردیم، مگر اینکه انجام آنها برای کاهش فتق هیاتوس یا تسهیل فوندوپلیکاسیون Toupet یا Nissen، ضروری می‌بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعاتی را که باید گنجانده شوند شناسایی کردند، خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار RoB 1 کاکرین ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) را با 95% فاصله اطمینان (CI) با استفاده از مدل‌های اثر ثابت و اثرات تصادفی و با نرم‌افزار Review Manager (RevMan) محاسبه کردیم.
هشت مطالعه را با مجموع 571 شرکت‌کننده که میانگین سنی آنها 45 سال (بین 33.5 و 50 سال) بود، در این مرور وارد کردیم. انجام LHC بدون فوندوپلیکاسیون در 65 شرکت‌کننده (11.3%) انجام شد، 298 شرکت‌کننده (52.1%) فوندوپلیکاسیون Dor دریافت کردند، 81 شرکت‌کننده (14.1%) فوندوپلیکاسیون Toupet داشتند، 72 شرکت‌کننده (12.6%) فوندوپلیکاسیون Nissen، و 55 شرکت‌کننده (9.6%) angle of His accentuation را دریافت کردند.
سه مطالعه با مجموع 143 شرکت‌کننده LHC + Dor را با LHC بدون فوندوپلیکاسیون مقایسه کردند. ما دریافتیم که شواهد در مورد اینکه افزودن فوندوپلیکاسیون Dor تفاوتی را در پیامد اسید ریفلاکس پاتولوژیک پس از جراحی ایجاد می‌کند یا خیر، بسیار نامطمئن (RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.89؛ I2 = 56%؛ 2 مطالعه، 97 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و برای دیسفاژی شدید پس از جراحی نامطمئن (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.34 تا 26.33؛ I2 = 0%؛ 3 مطالعه، 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) است.
سه مطالعه با 174 شرکت‌کننده LHC + Dor را با LHC + Toupet مقایسه کردند. شواهد نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در پیامدهای اسید ریفلاکس پاتولوژیک پس از جراحی (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.23 تا 2.43؛ I2 = 60%؛ 3 مطالعه، 105 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و دیسفاژی شدید پس از جراحی (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.15؛ I2 = 0%؛ 3 مطالعه، 123 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بین دو مداخله وجود داشته باشد، اما قطعیت شواهد پائین است.
یک مطالعه با 138 شرکت‌کننده LHC + Dor را با LHC + Nissen مقایسه کرد. فوندوپلیکاسیون Nissen در مقایسه با فوندوپلیکاسیون Dor باعث افزایش دیسفاژی شدید پس از جراحی شد (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.83؛ 1 مطالعه، 138 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا). این مطالعه تفاوتی را در اسید ریفلاکس پاتولوژیک پس از جراحی نشان نداد (RR: 4.72؛ 95% CI؛ 0.23 تا 96.59؛ 1 مطالعه، 138 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما قطعیت شواهد پائین است.
یک مطالعه با 110 شرکت‌کننده LHC + Dor را با LCH + angle of His accentuation مقایسه کرد، و گزارش داد که بروز دیسفاژی شدید پس از جراحی بین دو مداخله مشابه بود (RR: 1.56؛ 95% CI؛ 0.27 تا 8.95؛ 1 مطالعه، 110 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، با شواهدی با قطعیت متوسط. این مطالعه اسید ریفلاکس پاتولوژیک پس از جراحی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.