سوال مطالعه مروری
آیا بهداشت دست می‌تواند از بروز عفونت در نوزادان تازه متولد شده پیشگیری کند؟
پیام‌های کلیدی:
1. کلرهگزیدین گلوکونات دو درصد ((chlorhexidine gluconate; CHG) محلول شوینده آنتی‌سپتیک) احتمالا خطر عفونت‌های باکتریایی را در نوزادان در مقایسه با محلول ضد عفونی کننده دست حاوی الکل طی 28 روز نخست زندگی کاهش می‌دهد.
2. تفاوت زیادی از لحاظ اثرات نامطلوب مداخلات مختلف مربوط به بهداشت دست روی پوست مراقبان وجود نداشت.
3. ما مطمئن نیستیم که کدام نوع بهداشت دست برای پیشگیری از عفونت در نوزادان تازه متولد شده بهترین است.
چرا بهداشت دست مهم است؟
سالانه، حدود 500,000 نوزاد تازه متولد شده در اثر عفونت ناشی از باکتری فوت می‌کنند. بیشتر این مرگ‌ومیرها در کشورهای فقیر رخ می‌دهند. دست‌های مادر و دیگر مراقبان دارای میکروب‌های زیادی است که از طریق ترشحات تماسی و تعویض پوشک روی دست می‌نشینند؛ آنها با عفونت در نوزادان مرتبط هستند. در صورتی که مراقبان این نوزادان، بهداشت دست را به خوبی رعایت کنند، می‌توان از بروز این عفونت‌ها پیشگیری کرد.
بهداشت دست چیست؟
بهداشت دست به هر شکلی از تمیز کردن دست اشاره دارد. واژه دیگر برای بهداشت دست، شستن دست است که به معنای شستن دست‌ها با آب و صابون ساده یا آنتی‌سپتیک است.
انتظار می‌رود بهداشت دست تا چه حد موثر باشد؟
رعایت بهداشت خوب و همیشگی دست توسط مادران، مراقبان و کارکنان بخش مراقبتهای سلامت ممکن است با کاستن آلودگی و میکروب‌های روی دست آنها، عفونت‌های نوزادی را کاهش داده، در نتیجه توانایی آنها را در انتقال عفونت به نوزاد نیز کاهش دهد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم کدام آنتی‌سپتیک، صابون یا الکل برای بهداشت دست به منظور پیشگیری از عفونت در نوزادان در جامعه و مراکز مراقبت سلامت بهتر از دیگر عوامل است.
هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم هر یک از محصولات بهداشت دست موجب آسیب به مادران و کارکنان بخش مراقبتهای سلامت می‌شوند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعات انجام شده در جوامع یا مراکز مراقبت سلامت پرداختیم که مزایا و خطرات هر شکلی را از محصولات بهداشت دست (مانند صابون، آنتی‌سپتیک، الکل، مواد ضد عفونی‌کننده دست، یا محلول‌های پاک کننده دست) با نوع دیگر یا بدون هیچ‌گونه محصولات بهداشت دست برای پیشگیری از بروز عفونت در نوزادان مقایسه کردند. مطالعات مرتبط را تا جولای 2021 جست‌وجو کردیم. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند کیفیت مطالعات رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مطالعه را وارد کردیم که شامل پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبتهای ویژه بیمارستان‌ها، همه نوزادان بستری و زنان باردار در مراکز خدماتی در جامعه بودند. سه مورد از این مطالعات شامل 279 پرستار بودند، و یک مطالعه تعداد پرستاران حاضر در مطالعه را گزارش نکرد؛ دو مطالعه دیگر نیز شامل 361 زن باردار از مراکز خدماتی در جامعه بودند. مطالعات «مواد شوینده آنتی‌سپتیک» را در برابر محلول پاک کننده دست حاوی الکل (ضد عفونی‌کننده)؛ «مواد شوینده آنتی‌سپتیک» را در برابر صابون ساده؛ مواد ضد عفونی‌کننده دست حاوی الکل را در برابر «مراقبت معمول»؛ مواد شوینده آنتی‌سپتیک را در برابر «مراقبت معمول» و آنتی‌سپتیک حاوی ید را در برابر آنتی‌سپتیک دیگر (پرپودین (prepodyne) در برابر بتادین (betadine)) مقایسه کردند.
مواد شوینده آنتی‌سپتیک دو درصد ممکن است خطر ابتلا را به عفونت‌های باکتریایی در نوزادان در مقایسه با مواد ضد عفونی‌کننده حاوی الکل طی 28 روز اول زندگی کاهش دهند. به‌طور کلی، این مرور هیچ شواهد محکمی را برای حمایت از اثربخشی بهتر یک مداخله مربوط به بهداشت دست در مقایسه با مداخله دیگر برای پیشگیری از عفونت در نوزادان ارائه نمی‌دهد. هیچ یک از این پنج مطالعه وارد شده مسائل مهم دیگر را مانند طول مدت بستری در بیمارستان بررسی نکردند. تفاوت زیادی از لحاظ اثرات نامطلوب مداخلات مختلف مربوط به بهداشت دست روی پوست مراقبان وجود نداشت.
در نتیجه، مطمئن نیستیم که تاثیر مداخله مربوط به بهداشت دست در پیشگیری از عفونت در نوزادان تازه متولد شده بهتر باشد. فقط مطالعات معدودی را ارزیابی کردیم که شامل تعداد کمی از پرستاران و نوزادان بودند. به علاوه، بیشتر مطالعات ارزیابی شده دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند. برای اینکه بتوان به نتیجه‌گیری‌های قابل اعتمادی رسید، انجام مطالعاتی در مقیاس بزرگ‌تر و با خطر پائین سوگیری مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطلاعات کافی را در دست نداریم که به ما اجازه دهد درباره اینکه کدام محصول بهداشت دست برای پیشگیری از عفونت نوزاد بهتر است، به نتیجه‌گیری‌های معنی‌داری دست یابیم زیرا بسیاری از مطالعات وارد شده در مورد نحوه انجام مشکلاتی داشتند. برای نتیجه‌گیری در مورد اثربخشی مداخلات مربوط به بهداشت دست در پیشگیری از عفونت در نوزادان، اطمینانی به شواهد موجود نداریم.
منابع تامین مالی مطالعه
منابع مالی توسط چهار مورد از مطالعات وارد شده اعلام شدند، اما دو مطالعه نحوه تامین مالی خود را گزارش نکردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 12 دسامبر 2022 به‌روز است.
داده‌های اندکی را یافتیم که امکان دستیابی را به نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار در رابطه با برتری یک نوع عامل آنتی‌سپتیک بهداشت دست نسبت به عامل دیگر به منظور پیشگیری از عفونت نوزادی فراهم کردند. هم‌چنین، داده‌های پراکنده موجود از قطعیت متوسط تا بسیار پائین برخوردار بودند. از برتری یک عامل بهداشت دست نسبت به عامل دیگر نامطمئن هستیم زیرا این مرور مطالعات بسیار معدودی را وارد کرد که دارای محدودیت‌های بسیار جدی در مطالعه بودند.
سالانه، عفونت‌ها منجر به تقریبا 25% از 2.8 میلیون مرگ‌ومیر نوزادی در سراسر جهان می‌شوند. بیش از 95% از مرگ‌ومیرهای مرتبط با سپسیس (sepsis) در نوزادان، در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط رخ می‌دهند. رعایت بهداشت دست (hand hygiene) یک روش ارزان و هزینه-اثربخش برای پیشگیری از بروز عفونت در نوزادان است، که آن را به یک مداخله مقرون‌به‌صرفه و عملی در محیط‌هایی با درآمد پائین و متوسط تبدیل کرده است. بنابراین، شیوه‌های بهداشت دست ممکن است دارای چشم‌اندازهای قوی برای کاهش وقوع عفونت و مرگ‌ومیر مرتبط با عفونت در دوره نوزادی باشند.
تعیین اثربخشی عوامل متفاوت بهداشت دست در پیشگیری از بروز عفونت نوزادی در سطح جامعه و مراکز ارائه خدمات سلامت.
جست‌وجوها بدون اعمال محدودیت در تاریخ یا زبان نگارش مقاله در دسامبر 2022 در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و Cumulated Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ clinicaltrials.gov و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) انجام شدند. فهرست منابع مطالعات بازیابی شده یا مرورهای سیستماتیک مرتبط برای یافتن مطالعاتی غربالگری شدند که از طریق جست‌وجوها شناسایی نشده بودند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، کارآزمایی‌های متقاطع (cross-over)، و کارآزمایی‌های خوشه‌ای (cluster) را وارد این مرور کردیم که شامل زنان باردار، مادران، دیگر مراقبان و کارکنان بخش مراقبتهای سلامت بودند که مداخلات را درون یک محیط اجتماعی یا در مراکز ارائه خدمات سلامت دریافت کرده، و دربرگیرنده نوزادان بستری در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان یا مراکز خدماتی جامعه بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین و رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بروز عفونت مشکوک (بر اساس تعریف نویسنده مطالعه) طی 28 روز نخست زندگی، عفونت تایید شده از نظر باکتریولوژی طی 28 روز نخست زندگی، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) طی هفت روز نخست زندگی (مرگ‌ومیر زودهنگام نوزادی)، و مورتالیتی به هر علتی از روز 8ام تا 28ام زندگی (مرگ‌ومیر دیرهنگام نوزادی).
این مرور شامل شش مطالعه بود: دو RCT، یک RCT خوشه‌ای (cluster)، و سه کارآزمایی متقاطع (cross-over). سه مطالعه شامل 3281 نوزاد بودند؛ سه مطالعه باقی‌مانده تعداد واقعی نوزادان وارد شده را در مطالعه خود مشخص نکردند. سه مطالعه شامل 279 پرستار شاغل در بخش‌های مراقبتهای ویژه نوزادان (NICUs) بودند. تعداد پرستاران در یک مطالعه مشخص نشد. یک RCT خوشه‌ای (cluster) شامل 103 زن باردار با بیش از 34 هفته بارداری از 10 روستا در یک مرکز خدماتی در جامعه (منابع داده‌ها: 103 جفت مادر-نوزاد) و دیگر مطالعه مبتنی بر جامعه شامل 258 زن باردار متاهل در هفته‌های 32 تا 34 بارداری (این کارآزمایی بروز عوارض جانبی را در 258 مادر و 246 نوزاد گزارش کرد) بودند. مطالعات به بررسی اثربخشی شیوه‌های مختلف بهداشت دست در بروز عفونت مشکوک (بر اساس تعریف نویسنده مطالعه) طی 28 روز نخست زندگی نوزادان پرداختند. سه مطالعه دارای خطر پائین سوگیری تخصیص (allocation bias)، دو مطالعه با خطر نامشخص، و یک مطالعه با خطر بالا رتبه‌بندی شدند. یک مطالعه دارای خطر پائین سوگیری برای پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، یک مطالعه با خطر نامشخص، و چهار مطالعه دارای خطر بالا رتبه‌بندی شدند. دو مطالعه با خطر پائین سوگیری عملکرد (performance bias) و دو مطالعه دارای خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) رتبه‌بندی شدند.
یک دسته از عوامل در برابر عوامل دسته دیگر: کلرهگزیدین گلوکونات 2% در مقایسه با محلول ضد عفونی‌کننده دست حاوی الکل (الکل 61% و نرم کننده‌ها)
برای این مقایسه، هیچ مطالعه‌ای تاثیر مداخله را بر بروز عفونت مشکوک طی 28 روز نخست زندگی نوزادان ارزیابی نکرد. با توجه به بروز تمامی عفونت‌های تائید شده از نظر باکتریولوژی طی 28 روز نخست زندگی، کلرهگزیدین گلوکونات (chlorhexidine gluconate; CHG) دو درصد احتمالا خطر ابتلا به تمام انواع عفونت نوزادان را در مقایسه با محلول ضد عفونی‌کننده دست حاوی الکل 61% کاهش می‌دهد (RR: 0.79؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 0.93؛ 2932 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط)، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 385.
پیامد نامطلوب به‌عنوان میانگین تغییر پوست بر اساس گزارش خود بیمار و بر اساس ناظر گزارش شد. بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان تاثیرات 2% CHG روی پوست پرستاران در مقایسه با محلول ضد عفونی‌کننده دست حاوی الکل به ترتیب برای میانگین تغییرات پوستی بر اساس گزارش خود بیمار (تفاوت میانگین (MD): 0.80-؛ 95% CI؛ 1.59- تا 0.01؛ 119 شرکت‌کننده، 1 مطالعه) و بر اساس گزارش ناظر (MD: -0.19؛ CI از 0.35- تا 0.03-؛ 119 شرکت‌کننده، 1 مطالعه) وجود داشته باشد.
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که مورتالیتی به هر علتی و پیامدهای دیگر را برای این مقایسه گزارش کرده باشد.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، مورتالیتی به هر علتی را طی هفت روز نخست زندگی و در طول دوره بستری در بیمارستان ارزیابی نکردند.
یک دسته از عوامل در برابر دو یا چند دسته از عوامل دیگر: CHG در مقایسه با صابون مایع ساده + محلول ضد عفونی‌کننده دست
هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که پیامدهای اولیه و ثانویه را برای این مقایسه گزارش کرده باشد، به جز عوارض جانبی تعریف شده توسط نویسنده. بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم استفاده از صابون ساده به همراه ضد عفونی‌کننده دست برای پوست پرستاران بهتر از CHG است یا خیر (MD: -1.87؛ 95% CI؛ 3.74- تا 0.00-؛ 16 شرکت‌کننده، 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک عامل در برابر مراقبت استاندارد: محلول پاک کننده دست با پایه الکل (ضد عفونی‌کننده دست) در برابر مراقبت معمول
همانطور که توسط مادران گزارش شد، شواهد در مورد اینکه محلول پاک کننده دست با پایه الکل در پیشگیری از عفونت‌های مشکوک بهتر از «مراقبتهای معمول» است یا خیر، بسیار نامطمئن است (RR: 0.98؛ CI از 0.69 تا 1.39؛ 103 شرکت‌کننده، 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما مطمئن نیستیم که محلول ضد عفونی‌کننده دست با پایه الکل در کاهش وقوع مورتالیتی زودهنگام و دیرهنگام نوزادان بهتر از «مراقبتهای معمول» باشد (به ترتیب: RR: 0.29؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.00؛ 103 شرکت‌کننده، 1 مطالعه، شواهد با قطعیت بسیار پائین و RR: 0.29؛ CI از 0.01 تا 7.00؛ 103 شرکت‌کننده، 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای را شناسایی نکردیم که پیامدهای دیگری را برای این مقایسه گزارش کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.