موضوع چیست؟
کوردوما (chordoma) تومور نادری است که می‌تواند در هر مکانی از ستون فقرات رشد کند. از آنجا که دستیابی به برخی مکان‌ها دشوار است، حتی پس از یک جراحی تهاجمی ممکن است بخشی از تومورها باقی بمانند. در این شرایط، رادیاسیون به ناحیه پس از جراحی می‌تواند به کاهش احتمال بازگشت تومور کمک کند. با توجه به نزدیکی به نخاع و دیگر اندام‌های مهم، به کارگیری روش‌های رادیاسیون ویژه‌ای برای به حداکثر رساندن کنترل تومور، و در عین حال به حداقل رساندن آسیب به بافت‌های طبیعی بدن، لازم است.
چرا این مرور مهم است؟
در زمان انجام این مرور، برای تایید مزیت پروتون-درمانی در مقایسه با درمان مرسوم رادیاسیون با فوتون با کمبود شواهد مواجه بودیم. با این حال، توجه به این نکته مهم است که این مرور برای ارائه درمان با پروتون و فوتون تکنیک‌های زیادی را پیدا کرده است. به دلیل وجود شواهد برای مقایسه آخرین تکنیک‌های درمان با پروتون و فوتون، این مرور را به‌روز می‌کنیم.
هدف مطالعه مروری:
هدف از این مرور کاکرین آن بود که بدانیم برای بهبود کنترل موضعی و کاهش مورتالیتی، عود و سمیّت مرتبط با درمان، پروتون-درمانی نسبت به فوتون-درمانی موثرتر است یا خیر. تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ این سوال جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردیم.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
شش مطالعه را شامل 187 بزرگسال مبتلا به کوردوما وارد کردیم، که چهار مورد از آنها را در متاآنالیز گنجاندیم. ما مطمئن نیستیم که رادیاسیون-درمانی با پروتون در مقایسه با درمان رادیاسیون مرسوم با فوتون منجر به بهبود کنترل موضعی می‌شود یا خیر، زیرا اعتماد ما به شواهد بسیار پائین بود (2 مطالعه مشاهده‌ای، 39 شرکت‌کننده). ما مطمئن نیستیم که پروتون-درمانی در مقایسه با فوتون-درمانی باعث کاهش مورتالیتی (4 مطالعه مشاهده‌ای، 65 شرکت‌کننده)، عود (4 مطالعه مشاهده‌ای، 94 شرکت‌کننده)، یا سمیّت مرتبط با درمان می‌شود یا خیر (1 مطالعه مشاهده‌ای، 33 شرکت‌کننده).
کیفیت شواهد
در تمام مطالعات مشاهده‌ای وارد شده، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای همه پیامدها به دلیل خطر سوگیری (bias)، حجم نمونه‌های بسیار کوچک، و دامنه‌های مختلف در طول دوره پیگیری شرکت‌کنندگان بین مطالعات به دست آوردیم.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان:
با توجه به شواهد موجود کنونی، نمی‌دانیم که پروتون-درمانی مورد استفاده برای بزرگسالان مبتلا به کوردوما، با مزایا و آسیب‌های قابل‌توجه بالینی همراه است یا خیر.
پژوهش‌های موجود در مورد این سوال صرفا از مطالعاتی با طراحی غیر-تصادفی‌سازی شده به دست آمده‌اند، و قدرت آزمون ناکافی را با عدم-دقت قابل‌توجه دارند. بر اساس شواهد ناکافی موجود، هرگونه تخمین از تاثیر درمان بسیار نامطمئن است و احتمالا با پژوهش‌های آینده تغییر خواهد کرد.
برای تایید تفاوت بالینی در تاثیر پروتون-درمانی یا فوتون-درمانی در درمان کوردوما، با کمبود شواهد منتشر شده مواجه هستیم. همان‌طور که تکنیک‌های رادیاسیون تکامل می‌یابند، داده‌های چند-نهادی باید به صورت آینده‌نگر جمع‌آوری و منتشر شوند، تا به شناسایی افرادی کمک کنند که استفاده از تکنیک‌های موجود درمان با رادیاسیون برایشان بیشترین مزیت را خواهند داشت.
کوردوما (chordoma) نوعی تومور اولیه نادر در استخوان است که تمایل زیادی به عود موضعی دارد. رزکسیون جراحی پایه اصلی درمان را تشکیل می‌دهد، اما رزکسیون کامل آن اغلب به دلیل موقعیت قرارگیری تومور دشوار است. به‌طور مشابه، دوز پرتودرمانی (radiotherapy; RT) که ارگان‌های سالم اطراف تومور می‌توانند تحمل کنند، اغلب کمتر از مقداری است که برای کنترل موثر خود تومور لازم است. بنابراین، متخصصان بالینی تکنیک‌های مختلف ارائه رادیاسیون (radiation) را، اغلب در ترکیب با جراحی، با هدف بهبود نسبت درمانی (therapeutic ratio) بررسی کرده‌اند.
ارزیابی تاثیرات و سمیّت پرتودرمانی (RT) کمکی با پروتون و فوتون در افراد مبتلا به کوردومای تایید شده با بیوپسی.
CENTRAL (سال 2021، شماره 4)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا اپریل 2021)؛ Embase Ovid (1980 تا اپریل 2021) و پایگاه‌های ثبت آنلاین کارآزمایی‌های بالینی و چکیده‌های نشست‌های علمی را تا اپریل 2021 جست‌وجو کردیم.
بزرگسالان مبتلا به کوردومای اولیه را با تاییدیه پاتولوژیک وارد کردیم، که به قصد درمان تحت رادیاسیون پروتون (protons) یا فوتون (photons) به شکل RT تجزیه شده (fractionated)؛ SRS (رادیوسرجری استرئوتاکتیک (stereotactic radiosurgery))؛ SBRT (پرتودرمانی استرئوتاکتیک بدن (stereotactic body radiotherapy)) یا IMRT (درمان با رادیاسیون با شدت تعدیل شده (intensity modulated radiation therapy)) قرار گرفتند. تجزیهوتحلیل را محدود به مطالعاتی کردیم که شامل پیامدهای مربوط به شرکت‌کنندگان تحت درمان با پروتون و فوتون بودند.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از کنترل موضعی، مورتالیتی، عود، و سمیّت مرتبط با درمان. برای استخراج، مدیریت و تجزیهوتحلیل داده‌ها، از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی فعلی كاکرین استفاده كردیم. از ابزار ROBINS-I برای ارزیابی خطر سوگیری (bias)، و از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
شش مطالعه مشاهده‌ای را با مشارکت 187 شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردیم. تمام مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری قضاوت کردیم. چهار مطالعه در متاآنالیز گنجانده شدند.
ما مطمئن نیستیم که درمان با پروتون نسبت به فوتون کنترل موضعی را بدتر کرده یا تاثیری بر آن ندارد (نسبت خطر (HR): 5.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 43.43؛ 2 مطالعه مشاهده‌ای، 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
میانه (median) زمان بقا بین 45.5 ماه و 66 ماه متغیر بود. ما مطمئن نیستیم که درمان با پروتون نسبت به فوتون مورتالیتی را کاهش می‌دهد یا تاثیری بر آن ندارد (نسبت خطر (HR): 0.44؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.57؛ 4 مطالعه مشاهده‌ای، 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
میانه بقای بدون عود بین 3 و 10 سال گزارش شد. ما مطمئن نیستیم که درمان با پروتون نسبت به فوتون عود را کاهش می‌دهد یا تاثیری بر آن ندارد (HR: 0.34؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.17؛ 4 مطالعه مشاهده‌ای، 94 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک مطالعه سمیّت مرتبط با درمان را ارزیابی کرده و گزارش داد که چهار شرکت‌کننده در گروه پروتون-درمانی دچار نکروز ناشی از رادیاسیون در استخوان تمپورال (گیجگاهی)، آسیب ناشی از رادیاسیون به ساقه مغز و ماستوئیدیت مزمن (chronic mastoiditis) شدند؛ یک شرکت‌کننده در گروه فوتون-درمانی دچار کاهش شنوایی، بدتر شدن فلج عصب هفتم جمجمه و کراتیت اولسراتیو (ulcerative keratitis) شد (خطر نسبی (RR): 1.28؛ 95% CI؛ 0.17 تا 9.86؛ 1 مطالعه مشاهده‌ای، 33 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد پروتون‌ها منجر به کاهش سمیّت می‌شوند.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که مزیتی را برای پروتون-درمانی در مقایسه با فوتون-درمانی با توجه به کنترل موضعی، مورتالیتی، عود و سمیّت مرتبط با درمان نشان می‌دهد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.