پیام‌های کلیدی
• اریترومایسین ممکن است کیفیت مشاهده مخاط معده را بهبود بخشیده و نیاز به ترانسفیوژن خون را تا حدودی کاهش دهد.
• برای تخمین بهتر مزایا و آسیب‌های احتمالی دوزهای مختلف اریترومایسین در افراد مبتلا به خونریزی دستگاه گوارش فوقانی، انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی خوب لازم است.
مقدمه‌ای بر موضوع مرور
دستگاه گوارش فوقانی شامل مری (لوله غذا)، معده و دوازدهه (قسمت اول روده کوچک) است. افرادی که دچار خونریزی دستگاه گوارش فوقانی هستند، برای تشخیص و درمان علت خونریزی نیاز به آندوسکوپی دارند (که در آن پزشک یک لوله بلند و انعطاف‌پذیر با نور و دوربین فیلمبرداری را از طریق گلو وارد مری و معده و دوازدهه می‌کند). با این حال، در صورت وجود غذا یا خون در معده، تشخیص علت خونریزی ممکن است دشوار باشد. اریترومایسین (erythromycin) دارویی است که انقباضات مری و معده را افزایش داده و باعث می‌شود محتویات این ارگان‌ها سریع‌تر تخلیه شود. با این حال، نمی‌دانیم که اریترومایسین، زمانی که پیش از انجام آندوسکوپی فوقانی تجویز می‌شود، برای تخلیه غذا یا خون از معده و بهبود نتایج آندوسکوپی بی‌خطر و موثر است یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که اریترومایسین برای بهبود پیامدهای زیر بهتر از دارونما (placebo) (هر نوع درمان ساختگی) یا دیگر داروها است یا خیر.
• مرگ‌ومیر ناشی از خونریزی دستگاه گوارش فوقانی
• عوارض ناخواسته جدی
• مرگ‌ومیر به هر علتی
• عوارض ناخواسته خفیف
• سهولت مشاهده مخاط معده حین آندوسکوپی
• خونریزی مجدد
• نیاز به ترانسفیوژن خون
• نیاز به پروسیجر نجات (مانند جراحی)
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی به جست‌وجو پرداختیم که استفاده از اریترومایسین را در مقایسه با عدم درمان، دارونما یا دیگر داروها در بزرگسالان مبتلا به خونریزی دستگاه گوارش فوقانی که تحت آندوسکوپی فوقانی قرار گرفتند، بررسی کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
یافته‌های 11 مطالعه را شامل 878 بزرگسال مبتلا به خونریزی دستگاه گوارش فوقانی وارد کردیم. اکثر شرکتکنندگان مرد بوده و میانگین سنی آنها از 53 سال تا 64 سال متغیر بود. مطالعات در کشورهای مختلف انجام شدند. آنها اریترومایسین را با دارونما، لاواژ معده با لوله نازوگاستریک (تزریق آب یا سالین از طریق لوله‌ای که از راه بینی وارد شده و نوک آن داخل معده قرار داده شده) و متوکلوپرامید (metoclopramide) (دارویی که روند تخلیه معده را تسریع می‌کند) مقایسه کردند.
نتایج اصلی
اریترومایسین در مقایسه با دارونما
سه مطالعه (255 نفر) اریترومایسین را با دارونما مقایسه کردند. هیچ موردی از مرگ‌ومیرها ناشی از خونریزی نبود. ما نمی‌دانیم که اریترومایسین روی حوادث ناخواسته جدی، مرگ‌ومیر به هر علتی، تاثیرات ناخواسته خفیف یا خونریزی مجدد تاثیری دارد یا خیر. اریترومایسین ممکن است مشاهده مخاط معده را در طول آندوسکوپی آسان‌تر کند و ترانسفیوژن خون را تا حدودی کاهش دهد.
اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک در برابر عدم درمان/دارونما به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک
شش مطالعه (408 نفر) اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک را با عدم درمان/دارونما به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک مقایسه کردند. هیچ مرگ‌ومیری مرتبط با خونریزی و هیچ رویداد ناخواسته جدی رخ نداد. ما نمی‌دانیم که اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک در مقایسه با عدم درمان/دارونما به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک تاثیری بر مرگ‌ومیر به هر علتی، سهولت مشاهده مخاط معده، حوادث ناخواسته خفیف، خونریزی مجدد یا ترانسفیوژن خون دارد یا خیر.
اریترومایسین در برابر لاواژ لوله نازوگاستریک
چهار مطالعه (287 نفر) اریترومایسین را با لاواژ لوله نازوگاستریک مقایسه کردند. هیچ مرگ‌ومیری مرتبط با خونریزی و هیچ عارضه جانبی شدیدی رخ نداد. ما نمی‌دانیم که اریترومایسین در مقایسه با لاواژ لوله نازوگاستریک تاثیری بر مرگ‌ومیر به هر علتی، سهولت مشاهده مخاط معده، حوادث ناخواسته خفیف، خونریزی مجدد یا ترانسفیوژن خون دارد یا خیر.
اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک در برابر متوکلوپرامید به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک
یک مطالعه (30 نفر) اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک را با متوکلوپرامید به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک مقایسه کرد. ما نمی‌دانیم که اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک تاثیری بر هر یک از پیامدهای گزارش شده دارد یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
به دلیل کمبود شواهد محکم، مزایا و مضرات اریترومایسین پیش از انجام آندوسکوپی برای خونریزی دستگاه گوارش فوقانی هنوز هم نامشخص است. با این حال، اریترومایسین در مقایسه با دارونما ممکن است مشاهده مخاط معده را در طول آندوسکوپی آسان‌تر کند و ترانسفیوژن خون را تا حدودی کاهش دهد. برای تخمین بهتر مزایا و آسیب‌های احتمالی اریترومایسین در افراد مبتلا به خونریزی دستگاه گوارش فوقانی، انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی خوب لازم است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد بسیار کمی به شواهد داریم زیرا نتایج به‌طور گسترده‌ای در مطالعات متفاوت بوده و مطالعات فقط شامل تعداد کمی از افراد بودند. برخی مطالعات نحوه انجام خود را به روشنی گزارش نکردند، یا مشخص نبود افراد شرکت‌کننده می‌دانستند چه کسی به چه روشی دارو را دریافت کرده یا خیر، که این امر می‌تواند بر نتایج مطالعه تاثیرگذار باشد. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا نتایج را تغییر خواهند داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اکتبر 2021 به‌روز است.
ما مطمئن نیستیم که مصرف اریترومایسین پیش از آندوسکوپی در افراد مبتلا به UGIH دارای مزایا یا مضرات بالینی است یا خیر. با این حال، اریترومایسین در مقایسه با دارونما ممکن است مشاهده مخاط معده را بهبود بخشد و منجر به کاهش جزئی در ترانسفیوژن خون شود.
آندوسکوپی فوقانی درمان قطعی خونریزی دستگاه گوارش فوقانی (upper gastrointestinal haemorrhage; UGIH) است. با این حال، مخاط معده در حدود 13% از افرادی که تحت آندوسکوپی فوقانی قرار می‌گیرند، هنگام مراجعه، به‌طور کامل مشاهده نمی‌شود. اریترومایسین (erythromycin) به عنوان یک آگونیست گیرنده موتیلین (motilin receptor agonist) در دستگاه گوارش فوقانی (upper gastrointestinal; GI) عمل کرده و تخلیه معده را افزایش می‌دهد، که ممکن است منجر به کیفیت بهتر مشاهده و بهبود اثربخشی درمان شود. با این حال، در مورد مزایا و مضرات اریترومایسین در UGIH عدم قطعیت وجود دارد.
ارزیابی مزایا و مضرات اریترومایسین پیش از آندوسکوپی در بزرگسالان مبتلا به خونریزی حاد دستگاه گوارش فوقانی، در مقایسه با هر درمان دیگری یا عدم درمان/دارونما (placebo).
از روش‌های جامع و استاندارد جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 15 اکتبر 2021 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که مصرف اریترومایسین را پیش از آندوسکوپی در مقایسه با هر درمان دیگری یا عدم درمان/دارونما (placebo) پیش از انجام آندوسکوپی در بزرگسالان مبتلا به UGIH حاد بررسی کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. مورتالیتی مرتبط با UGIH و 2. عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 1. مورتالیتی به هر علتی، 2. مشاهده مخاط معده، 3. عوارض جانبی غیر جدی، 4. خونریزی مجدد، 5. ترانسفیوژن خون، و 5. مداخله تهاجمی نجات. برای ارزیابی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بهره گرفتیم.
تعداد 11 RCT را با حضور 878 شرکت‌کننده وارد کردیم. میانگین سنی شرکتکنندگان از 53.13 سال تا 64.5 سال متغیر بود، و مردان سهم بیشتری را تشکیل دادند (72.3%). یک RCT فقط شامل خونریزی غیر واریسی بود، یک مورد فقط شامل خونریزی واریسی، و هشت مورد شامل هر دو اتیولوژی خونریزی بودند. پیامدهای کوتاه‌‌مدت را به صورت نتایجی تعریف کردیم که طی یک هفته پس از آندوسکوپی اولیه رخ می‌دهند.
اریترومایسین در برابر دارونما (placebo)
سه RCT (255 شرکت‌کننده) اریترومایسین را با دارونما مقایسه کردند. هیچ موردی از مرگ‌ومیر مرتبط با UGIH رخ نداد. شواهد در مورد تاثیرات کوتاه‌‌مدت اریترومایسین در مقایسه با دارونما بر عوارض جانبی جدی (تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.01-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.04- تا 0.02؛ 3 مطالعه، 255 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)؛ مورتالیتی به هر علتی (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.03؛ 3 مطالعه، 255 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)، عوارض جانبی غیر جدی (RD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.03- تا 0.05؛ 3 مطالعه، 255 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) و خونریزی مجدد (خطر نسبی (RR): 0.63؛ 95% CI؛ 0.13 تا 2.90؛ 2 مطالعه، 195 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است. اریترومایسین ممکن است مشاهده مخاط معده را بهبود بخشد (تفاوت میانگین (MD): 3.63 امتیاز در مقیاس ترتیبی 16 امتیازی، 95% CI؛ 2.20 تا 5.05؛ MD بالاتر به معنای مشاهده بهتر است؛ 2 مطالعه، 195 شرکت‌کننده، قطعیت پائین). هم‌چنین ممکن است منجر به کاهش اندکی در ترانسفیوژن خون شود (MD؛ 0.44- واحد استاندارد خون؛ 95% CI؛ 0.86- تا 0.01-؛ 3 مطالعه، 255 شرکت‌کننده؛ قطعیت پائین).
اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک در برابر عدم مداخله/دارونما به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک
شش RCT (408 شرکت‌کننده) اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک را با عدم مداخله/دارونما به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک مقایسه کردند. هیچ موردی از مرگ‌ومیرهای مرتبط با UGIH و عوارض جانبی جدی رخ نداد. شواهد در مورد تاثیرات کوتاه‌‌مدت اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک در مقایسه با عدم مداخله/دارونما به‌علاوه لوله نازوگاستریک بر مورتالیتی به هر علتی (RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.03؛ 3 مطالعه، 238 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)؛ مشاهده مخاط معده (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.48 امتیاز در مقیاس ترتیبی 10 امتیازی؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.85؛ SMD بالاتر به معنای مشاهده بهتر؛ 3 مطالعه، 170 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)، عوارض جانبی غیر جدی (RD: 0.00؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.05؛ 6 مطالعه، 408 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)، خونریزی مجدد (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.63 تا 2.02؛ 1 مطالعه، 169 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین) و ترانسفیوژن خون (MD؛ 1.85- واحد استاندارد خون؛ 95% CI؛ 4.34- تا 0.64؛ 3 مطالعه، 180 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
اریترومایسین در برابر لاواژ لوله نازوگاستریک
چهار RCT (287 شرکت‌کننده) اریترومایسین را با لاواژ لوله نازوگاستریک مقایسه کردند. هیچ موردی از مرگ‌ومیرهای مرتبط با UGIH و عوارض جانبی جدی رخ نداد. شواهد در مورد تاثیرات کوتاه‌‌مدت اریترومایسین در مقایسه با لاواژ لوله نازوگاستریک بر مورتالیتی به هر علتی (RD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.08؛ 3 مطالعه، 213 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)؛ مشاهده مخاط معده (RD: 1.19؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.79؛ 2 مطالعه، 198 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)، عوارض جانبی غیر جدی (RD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.13؛ 3 مطالعه، 213 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین)، خونریزی مجدد (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.49؛ 1 مطالعه، 169 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین) و ترانسفیوژن خون (میانه (median) معادل 2 واحد استاندارد خون، دامنه بین چارکی 0 تا 4 در هر دو گروه؛ 1 مطالعه، 169 شرکت‌کننده؛ قطعیت بسیار پائین) بسیار نامطمئن است.
اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک در برابر متوکلوپرامید (metoclopramide) به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک
یک RCT (30 شرکت‌کننده) اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک را با متوکلوپرامید به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک مقایسه کرد. شواهد در مورد تاثیرات اریترومایسین به‌علاوه لاواژ لوله نازوگاستریک بر تمام پیامدهای گزارش شده (عوارض جانبی جدی، مشاهده مخاط معده، عوارض جانبی غیر جدی و ترانسفیوژن خون) بسیار نامطمئن است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.