موضوع چیست؟
سرطان پستان، یک سرطان شایع و عامل مرگ‌ومیر زنان در سراسر جهان به حساب می‌آید. گزینه‌های درمانی برای آن شامل هورمون-درمانی (endocrine therapy) است. این روش درمانی هم‌چنین می‌تواند برای پیشگیری از ابتلا به سرطان پستان در زنانی که سرطان پستان در آنها تشخیص داده نشده، استفاده شود. این امر به پزشکان و بیماران‌شان کمک می‌کند تا بفهمند که برخی از بیماران احتمالا از هورمون-درمانی منفعت بیشتری نسبت به درمان‌های دیگر می‌برند یا خیر. احتمالا ساختار پستان به دنبال هورمون-درمانی تغییر می‌کند. این تغییرات ساختاری زمانی دیده می‌شوند که زنان ماموگرافی (اشعه ایکس پستان) انجام می‌دهند و به صورت کاهش در ناحیه بافت سفید (تراکم بافت پستان) در ماموگرافی مشخص می‌شوند. ما می‌خواستیم بدانیم کاهش تراکم بافت پستان پس از هورمون-درمانی می‌تواند به تعیین اثربخشی عملکرد هورمون-درمانی کمک کند یا خیر.
سوال مطالعه مروری
مطالعات منتشر شده قبلی را جست‌وجو کردیم. به ارزیابی این موضوع پرداختیم که کاهش تراکم بافت پستان پس از دریافت هورمون-درمانی با پیامدهای بهتری همراه است یا خیر. برای زنان بدون سرطان پستان، مرور بر این نکته تمرکز داشت که احتمال ابتلا به سرطان پستان در زنان با کاهش تراکم بافت پستان کمتر بود یا خیر. برای زنان بدون سرطان پستان، این موضوع بررسی شد که احتمال مرگ بر اثر سرطان پستان در زنانی که تراکم بافت پستان آنها کاهش یافته، کمتر است یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
این جست‌وجو را در 3 آگوست 2020 انجام دادیم. مطالعاتی را با حضور زنان بزرگسال مبتلا به سرطان پستان وارد کردیم که سرطان پستان در مراحل اولیه تشخیص داده شده و می‌توانست با هورمون-درمانی (سرطان پستان با گیرنده هورمونی مثبت) درمان شود. داروهایی را وارد کردیم که اغلب در بالین استفاده می‌شوند (تاموکسیفن (tamoxifen) و مهار کننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitors)). طیف گسترده‌ای را از مطالعات پیدا کردیم. مطالعات از نظر نحوه برنامه‌ریزی و ویژگی‌های زنان شرکت‌کننده در مطالعات، هم‌چنین چگونگی اندازه‌گیری تغییر تراکم بافت پستان، متفاوت بودند.
نتایج کلیدی
بیشتر مطالعات، کاهش خطر ابتلا به سرطان پستان را پس از هورمون-درمانی برای زنانی که تراکم بافت پستان‌شان کاهش یافته در مقایسه با زنانی که کاهشی را نشان ندادند، گزارش کردند. شواهد برای داروی تاموکسیفن کمی قوی‌تر بود.
• دو مطالعه، کاهش تراکم بافت پستان را به دنبال مصرف تاموکسیفن و خطر مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان را گزارش کردند. این یافته‌ها بر اساس اطلاعات 172 زنی بودند که بر اثر سرطان پستان جان باختند. به‌طور کلی، قطعیت شواهد پائین بود.
• دو مطالعه به بررسی این موضوع پرداختند که سرطان پستان پس از درمان با تاموکسیفن عود می‌کند یا خیر. در مورد روش‌های مطالعه و قطعیت یافته‌ها در این دو مطالعه نگرانی‌هایی وجود داشت. به طور کلی، قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
• یک مطالعه درمان را با مهار کننده آروماتاز و احتمال بازگشت سرطان پستان را در نظر گرفت. عدم-قطعیت قابل توجهی در مورد اندازه تاثیرگذاری درمان وجود داشت زیرا فقط 175 زن در این مطالعه حضور داشتند. به دلیل وجود خطر بالقوه سوگیری (bias) در مطالعه، سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
• یک مطالعه به بررسی این موضوع پرداخت که سرطان پستان به صورت موضعی عود کرده یا در فاصله‌ای دوردست از تومور اصلی. خطر سوگیری در گزارش‌دهی و عدم-قطعیت در مورد اندازه تاثیر درمان مشاهده شد. سطح قطعیت شواهد برای هر دو پیامد بسیار پائین بود.
• دو مطالعه احتمال ابتلای زنان مبتلا به سرطان پستان را به سرطان پستان بعدی، مانند پستان سمت مقابل، که بعدا تشخیص داده می‌شوند، بررسی کردند. خطر سوگیری در گزارش‌دهی و عدم-قطعیت در مورد اندازه تاثیر درمان وجود داشت. قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
• یک مطالعه زنانی را بررسی کرد که قبلا سرطان پستان نداشته و تاموکسیفن را دریافت کردند. این نتایج بر اساس اطلاعات 51 زنی بود که به سرطان پستان مبتلا شدند. به‌طور کلی، قطعیت شواهد پائین بود.
• یک مطالعه به بررسی این موضوع پرداخت که تاثیر مفید تاموکسیفن را می‌توان با توجه به کاهش تراکم بافت پستان توضیح داد یا خیر. شواهد کمی برای حمایت از این موضوع وجود داشت، اما در مورد قدرت این تاثیر عدم-قطعیت وجود داشت. این نتایج بر اساس اطلاعات 51 زنی بود که پس از دریافت تاموکسیفن به سرطان پستان مبتلا شدند. قطعیت شواهد در سطح پائین قرار داشت.
به‌طور کلی، شواهدی را پیدا کردیم مبنی بر اینکه تغییر در تراکم بافت پستان به دنبال درمان با تاموکسیفن اطلاعات مفیدی را برای کمک به تعیین میزان عملکرد این دارو در آینده فراهم می‌کند. با این حال، عدم-قطعیت‌های زیادی در مورد قدرت این تاثیر وجود دارد. این امر به دلیل تعداد اندک زنان حاضر در مطالعات، مطالعات نسبتا کم برای هر پیامد، و محدودیت‌های موجود در بسیاری از مطالعات مانند نحوه اندازه‌گیری تغییر تراکم بافت پستان بود. برای کمک به ارزیابی این مسائل به انجام پژوهش بیشتری نیاز است.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح قطعیت شواهد موجود را پائین یا بسیار پائین در نظر گرفتیم.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین/پائین در حمایت از این فرضیه وجود دارد که تغییر تراکم بافت پستان به دنبال هورمون-درمانی، یک بیومارکر پیش‌آگهی برای درمان یا پیشگیری از ابتلا به سرطان پستان است. مطالعات اندازه تاثیرگذاری بالقوه بزرگی را با تاموکسیفن پیشنهاد کردند، اما شواهد محدود بود. شواهد کمتری وجود دارد مبنی بر اینکه تغییر تراکم بافت پستان به دنبال درمان پیشگیرانه با تاموکسیفن، یک بیومارکر پیش‌بینی کننده است تا بیومارکر پیش‌آگهی. شواهد برای تغییر تراکم بافت پستان به عنوان بیومارکر درمانی پیش‌آگهی برای تاموکسیفن، قوی‌تر از مهار کننده‌های آروماتاز بود. هیچ مطالعه‌ای مبنی بر تغییر تراکم بافت پستان در ماموگرافی پس از هورمون-درمانی به عنوان یک بیومارکر پیش‌بینی کننده در شرایط درمان، و هم‌چنین درمان با مهار کننده آروماتاز به عنوان بیومارکر پیش‌آگهی یا پیش‌بینی کننده در شرایط پیشگیرانه به دست نیامد. انجام پژوهش بیشتر برای ارزیابی تراکم بافت پستان در ماموگرافی به عنوان یک بیومارکر برای همه کلاس‌های هورمون-درمانی و نقاط پایانی مرور، ضروری است.
هورمون-درمانی (endocrine therapy) در پیشگیری یا درمان سرطان پستان موثر است. نشان داده شده که برخی از اشکال هورمون-درمانی باعث کاهش تراکم بافت پستان در ماموگرافی می‌شوند. کاهش تراکم بافت پستان در ماموگرافی برای زنانی که هورمون-درمانی دریافت می‌کنند، می‌تواند کمکی باشد در جهت تخمین شانس بازگشت سرطان پستان یا ابتلا به سرطان پستان برای نخستین‌بار (یک بیومارکر پیش‌آگهی (prognostic biomarker)). علاوه بر این، این تغییرات ممکن است قادر به پیش‌بینی میزان پاسخ بیمار به هورمون-درمانی (یک بیومارکر پیش‌بینی کننده (predictive biomarker)) باشند. نقش تراکم بافت پستان به عنوان یک بیومارکر پیش‌آگهی یا پیش‌بینی کننده، کمکی است برای بهبود مدیریت درمانی سرطان پستان.
هدف از انجام این مرور، ارزیابی شواهد مبنی بر این نکته بود که کاهش تراکم بافت پستان در ماموگرافی به دنبال هورمون-درمانی برای پیشگیری از بروز سرطان پستان در زنان بدون سرطان پستان قبلی، یا برای درمان در زنان مبتلا به سرطان پستان با گیرنده هورمونی مثبت در مراحل اولیه، یک بیومارکر پیش‌آگهی است یا پیش‌بینی کننده.
در 3 آگوست 2020، پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را همراه با بررسی منابع، جست‌وجوی کتاب‌شناختی جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعه برای به دست آوردن داده بیشتر تماس گرفتیم.
مطالعات تصادفی‌سازی شده، کوهورت (هم‌گروهی) و مورد-شاهدی را مربوط به زنان بزرگسال با یا بدون سرطان پستان که تحت هورمون-درمانی قرار گرفتند، وارد مرور کردیم. عوامل هورمون-درمانی شامل تعدیل کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن و مهار کننده‌های آروماتاز (aromatase inhibitors) بودند. پیش از شروع هورمون-درمانی و در دوره پیگیری نیاز به بررسی تراکم بافت پستان داشتیم. مطالعاتی را وارد کردیم که به زبان انگلیسی منتشر شدند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزارهای کیفیت اقتباس شده در مطالعات پیش آگهی (Quality in Prognostic Studies; QUIPS) و خطر سوگیری در مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده - مداخلات (Risk Of Bias In Non-randomised Studies - of Interventions; ROBINS-I) ارزیابی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم. به دلیل وجود ناهمگونی قابل توجه در سراسر مطالعات، متاآنالیز کمّی را انجام ندادیم.
هشت مطالعه معیارهای ورود ما را داشتند، هفت مورد از آنها داده‌هایی را در مورد پیامدهای فهرست شده در پروتکل ارائه کردند (5786 زن). ناهمگونی قابل توجهی بین مطالعات از نظر طراحی، حجم نمونه (349 تا 1066 زن)، ویژگی‌های شرکت‌کننده، دوره پیگیری (5 تا 14 سال)، و عامل هورمون-درمانی دیده شد. پنج معیار برای تراکم بافت پستان و شش تعریف برای تغییر تراکم وجود داشت. همه مطالعات در حداقل یک دامنه در معرض خطر متوسط یا بالای سوگیری قرار داشتند. نگرانی‌های شایع این بود که نمونه مورد مطالعه، منعکس کننده جمعیت هدف مرور، و تعاریف احتمالی post hoc از تغییر تراکم بافت پستان بود یا خیر.
اکثر مطالعات در مورد پیش‌آگهی برای زنانی که هورمون-درمانی دریافت می‌کنند، کاهش خطر مرتبط با کاهش تراکم بافت پستان را گزارش کردند. در نقاط پایانی مطالعه، شرایط، و عوامل دارویی، برآوردهای نقطه‌ای خطر نسبی (به احتمال زیاد مقدار) بین 0.1 و 1.5 گزارش شدند، اما با عدم-قطعیت قابل توجهی همراه بودند. بیشترین ثبات در جهت و میزان تاثیر تاموکسیفن (tamoxifen) دیده شد (در طول نقاط پایانی و شرایط، برآوردهای نقطه‌ای خطر نسبی بین 0.3 و 0.7 بودند). یافته‌های آنها در زیر خلاصه می‌شوند.
یافته‌های مربوط به بیومارکر پیش‌آگهی:
درمان
مورتالیتی ناشی از سرطان پستان
دو مطالعه روی 823 زن دریافت کننده تاموکسیفن (172 مورد مرگ‌ومیر ناشی از سرطان پستان) برآوردهای نقطه‌ای خطر نسبی را برابر با 0.4~ و 0.5~ همراه با کاهش تراکم بافت پستانی گزارش کردند. قطعیت شواهد در سطح پائین قرار داشت.
عود سرطان
دو مطالعه با حضور 1956 زن دریافت کننده تاموکسیفن، برآوردهای نقطه‌ای خطر نسبی را معادل 0.4~ و 0.7~ همراه با کاهش تراکم بافت پستان گزارش کردند. خطر سوگیری در متدولوژی برای طراحی و آنالیز مطالعات و عدم-قطعیت قابل توجهی در اندازه تاثیر مداخله دیده شد.
یک مطالعه با مشارکت 175 زن دریافت کننده مهار کننده آروماتاز، برآوردهای نقطه‌ای خطر نسبی معادل 0.1~ را گزارش کرد که با کاهش تراکم بافت پستانی همراه بود. عدم-قطعیت قابل توجهی در مورد اندازه تاثیرگذاری مداخله و خطر متوسط یا بالای سوگیری در همه حوزه‌ها وجود داشت.
یک مطالعه با شرکت 284 زن دریافت کننده اگزمستان (exemestane) یا تاموکسیفن به عنوان بخشی از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، برآوردهای نقطه‌ای خطر نسبی را 1.5~ (عود موضعی-منطقه‌ای) و 1.3~ (عود دوردست) همراه با کاهش تراکم بافت پستان گزارش کرد. خطر سوگیری در گزارش‌دهی و مخدوش‌شدگی مطالعه، و عدم-قطعیت در مورد اندازه تاثیرات مداخله مشاهده شد.
قطعیت شواهد برای تمام نقاط پایانی عود در سطح بسیار پائین قرار داشت.
بروز سرطان پستان اولیه ثانویه
دو مطالعه با حضور 451 زن دریافت کننده اگزمستان، تاموکسیفن یا هورمون-درمانی ناشناخته، برآوردهای نقطه‌ای خطر نسبی را 0.6~ و 0.5~ همراه با کاهش تراکم بافت گزارش کردند. خطر سوگیری در گزارش‌دهی و مخدوش‌شدگی مطالعه، و عدم-قطعیت در مورد اندازه تاثیرگذاری مداخله وجود داشت. قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
ما نتوانستیم داده‌های مربوط به نه پیامد باقیمانده از پیش مشخص شده را در پروتکل مرور پیدا کنیم.
پیشگیری
بروز سرطان پستان مهاجم و کارسینوم داکتال درجا (ductal carcinoma in situ; DCIS)
یک مطالعه روی 507 زن بدون سرطان پستان که تاموکسیفن پیشگیرانه را به عنوان بخشی از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده دریافت کردند (51 مورد سرطان پستان بعدی)، برآوردهای نقطه‌ای خطر نسبی را 0.3~ گزارش کرد که با کاهش تراکم بافت پستان مرتبط بود. قطعیت شواهد در سطح پائین قرار داشت.
یافته‌های مربوط به بیومارکر پیش‌بینی کننده:
یک مطالعه روی زیر-مجموعه‌ای از 1065 زن در یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده ارزیابی کرد که تاثیر هورمون-درمانی تا چه حد می‌تواند توجیه کننده کاهش تراکم بافت پستان در افرادی باشد که هورمون-درمانی دریافت می‌کنند. این مطالعه به بررسی پیشگیری از بروز سرطان پستان مهاجم و DCIS پرداخت. شواهدی را برای حمایت از این فرضیه پیدا کردیم، برآورد نقطه‌ای خطر نسبی اثر متقابل (interaction) معادل 0.5~ بود. با این حال، 95% فاصله اطمینان شامل یکپارچگی بوده، و داده‌ها بر اساس اطلاعات 51 زن مبتلا به سرطان پستان بعدی در گروه تاموکسیفن گزارش شدند. قطعیت شواهد در سطح پائین قرار داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.