¿Cuál es el problema?
El cáncer de mama es un cáncer y una causa de muerte frecuentes en las mujeres de todo el mundo. Las opciones de tratamiento para el cáncer de mama incluyen el tratamiento endocrino. El tratamiento endocrino también se puede utilizar para prevenir el cáncer de mama en mujeres a las que no se les ha diagnosticado. Ayudaría a los médicos y a sus pacientes a comprender si algunas pacientes pueden obtener mayores beneficios del tratamiento endocrino que otras. Es probable que la estructura de la mama cambie después del tratamiento endocrino. Estos cambios estructurales se observan cuando las mujeres se someten a una mamografía (radiografía de la mama). Aparecen como una disminución del área de tejido blanco (densidad mamaria) en la mamografía. Se quería averiguar si las reducciones de la densidad mamaria después del tratamiento endocrino pueden ayudar a determinar lo bien que funciona el tratamiento endocrino.
Pregunta de la revisión
Se buscaron estudios previamente publicados. Se evaluó si una reducción de la densidad mamaria después de recibir tratamiento endocrino se asociaba con mejores desenlaces. En el caso de las mujeres sin cáncer de mama, se centró en determinar si las que tenían una densidad mamaria reducida tenían menos probabilidades de desarrollar un cáncer de mama. En el caso de las mujeres con cáncer de mama, consistía en evaluar si las que tenían una mayor disminución de la densidad mamaria tenían menos probabilidades de morir de cáncer de mama.
Características de los estudios
Las búsquedas se realizaron el 3 de agosto de 2020. Se incluyeron los estudios con mujeres adultas con cáncer de mama si el cáncer de mama había sido diagnosticado en un estadio temprano y podía ser tratado con tratamiento endocrino (cáncer de mama con receptores hormonales). Se incluyeron medicamentos de uso frecuente en la práctica (tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa). Se encontró una gran variedad de estudios. Los estudios variaron en cuanto a la forma en que se planificaron y las características de las mujeres incluidas, así como en la forma de medir el cambio de la densidad mamaria.
Resultados clave
La mayoría de los estudios notificaron un menor riesgo de cáncer de mama después del tratamiento endocrino en las mujeres que se sometieron a una reducción de la densidad mamaria en comparación con las mujeres que no se sometieron a una reducción. La evidencia fue ligeramente más clara en el caso del medicamento tamoxifeno.
• Dos estudios informaron sobre la reducción de la densidad mamaria después del tamoxifeno y el riesgo de muerte por cáncer de mama. Los resultados se basaron en 172 mujeres que murieron de cáncer de mama. En general, la certeza de la evidencia fue baja.
• Dos estudios consideraron si regresaba el cáncer de mama después del tratamiento con tamoxifeno. Los métodos de estudio y la certeza de los resultados de estos dos estudios suscitaron dudas. En general, la certeza de la evidencia fue muy baja.
• Un estudio consideró el tratamiento con un inhibidor de la aromatasa y la posibilidad de que el cáncer de mama volviera a aparecer. Hubo una considerable incertidumbre sobre el tamaño del efecto porque sólo hubo 175 mujeres en el estudio. La certeza de la evidencia fue muy baja debido al riesgo potencial de sesgo en el estudio.
• Un estudio consideró si el cáncer de mama reaparecía localmente o a distancia del tumor original. Hubo riesgo de sesgo de notificación e incertidumbre sobre los tamaños del efecto. La certeza de la evidencia para ambos desenlaces fue muy baja.
• Dos estudios analizaron la posibilidad de que a las mujeres con cáncer de mama se les diagnosticara más tarde un nuevo cáncer de mama, por ejemplo en la otra mama. Hubo riesgo de sesgo de notificación e incertidumbre sobre el tamaño del efecto. La certeza de la evidencia fue muy baja.
• Un estudio consideró a mujeres que no habían presentado cáncer de mama previamente y que recibieron tamoxifeno. Los resultados se basaron en 51 mujeres que presentaron cáncer de mama. En general, la certeza de la evidencia fue baja.
• Un estudio consideró si el efecto beneficioso del tamoxifeno se podía explicar por una disminución de la densidad mamaria. Hubo algunas pruebas que lo apoyaron, pero no había certeza sobre la intensidad del efecto. Los resultados se basaron en 51 mujeres que presentaron cáncer de mama después de recibir tamoxifeno. La certeza de la evidencia fue baja.
En general, se encontraron algunas pruebas de que el cambio en la densidad mamaria tras el tratamiento con tamoxifeno es una información útil para ayudar a determinar la eficacia del medicamento en el futuro. Sin embargo, hay mucha incertidumbre sobre la intensidad de este efecto. Esto se debió al escaso número de mujeres en los estudios, a los relativamente pocos estudios para cada desenlace y a las limitaciones en muchos de los estudios, como la forma en que se midió el cambio en la densidad mamaria. Se necesitan más estudios para abordar estos aspectos.
Calidad de la evidencia
En general, la certeza de la evidencia disponible se consideró baja o muy baja.
Existe evidencia de certeza baja/muy baja que apoya la hipótesis de que el cambio en la densidad mamaria tras el tratamiento endocrino es un biomarcador pronóstico para el tratamiento o la prevención. Los estudios indican un tamaño del efecto potencialmente grande con el tamoxifeno, pero la evidencia es limitada. Hubo menos evidencia de que el cambio en la densidad mamaria después del tratamiento preventivo con tamoxifeno sea un biomarcador predictivo en lugar de que sea un biomarcador pronóstico. La evidencia del cambio de densidad mamaria como biomarcador pronóstico del tratamiento fue más fuerte para el tamoxifeno que para los inhibidores de la aromatasa. No hubo estudios que informaran cambios en la densidad mamográfica después del tratamiento endocrino como biomarcador predictivo en el contexto del tratamiento, ni del tratamiento con inhibidores de la aromatasa como biomarcador pronóstico o predictivo en el contexto preventivo. Se justifica la realización de más estudios de investigación para evaluar la densidad mamográfica como biomarcador para todas las clases de tratamiento endocrino y revisar los desenlaces.
El tratamiento endocrino es eficaz para prevenir o tratar el cáncer de mama. Se ha demostrado que algunas formas de tratamiento endocrino reducen la densidad mamográfica. La reducción de la densidad mamográfica de las mujeres que reciben tratamiento endocrino se podría utilizar para determinar la probabilidad de que el cáncer de mama recidive o que se desarrolle por primera vez (un biomarcador pronóstico). Además, los cambios en la densidad mamográfica podrían predecir la respuesta de la mujer al tratamiento endocrino (un biomarcador predictivo). La función de la densidad mamaria como biomarcador pronóstico o predictivo podría ayudar a mejorar el tratamiento del cáncer de mama.
Evaluar la evidencia sobre que una reducción de la densidad mamográfica después del tratamiento endocrino para la prevención del cáncer de mama en mujeres sin cáncer de mama previo, o para el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama positivo a receptores hormonales en fase inicial, es un biomarcador pronóstico o predictivo.
El 3 de agosto de 2020 se realizaron búsquedas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer de mama (Cochrane Breast Cancer Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y en dos registros de ensayos, además de la comprobación de referencias, la búsqueda bibliográfica y el contacto con los autores de los estudios para obtener datos adicionales.
Se incluyeron los estudios aleatorizados, de cohortes y de casos y controles de mujeres adultas con o sin cáncer de mama que recibían tratamiento endocrino. Los agentes de tratamiento endocrino incluidos fueron los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno y los inhibidores de la aromatasa. Se requirió la densidad de la mama antes del inicio del tratamiento endocrino y en el seguimiento. Se incluyeron estudios publicados en inglés.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándares previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo mediante las herramientas adaptadas Quality in Prognostic Studies (QUIPS) y Risk Of Bias In Non-randomised Studies - of Interventions (ROBINS-I). Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia. No se realizó un metanálisis cuantitativo debido a la considerable heterogeneidad entre los estudios.
Ocho estudios cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales siete proporcionaron datos sobre los desenlaces enumerados en el protocolo (5786 mujeres). Hubo una heterogeneidad considerable entre los estudios en cuanto al diseño, el tamaño muestral (349 a 1066 mujeres), las características de las participantes, el seguimiento (cinco a 14 años) y el agente de tratamiento endocrino. Hubo cinco medidas de densidad mamaria y seis definiciones de cambio de densidad. Todos los estudios tenían al menos un dominio considerado con riesgo de sesgo moderado o alto. Las dudas más frecuentes fueron en torno a si la muestra del estudio reflejaba la población de interés para la revisión, y las probables definiciones post hoc del cambio de densidad mamaria.
La mayoría de los estudios sobre el pronóstico en las mujeres que recibían tratamiento endocrino, informaron de una reducción del riesgo asociada con la reducción de la densidad mamaria. En cuanto a los desenlaces, los contextos y los agentes, las estimaciones puntuales de la razón de riesgos (valor más probable) estaban entre 0,1 y 1,5, pero con una incertidumbre considerable. La dirección y la magnitud del efecto del tamoxifeno fueron las más consistentes (en todos los desenlaces y contextos, las estimaciones puntuales de la razón de riesgos estaban entre 0,3 y 0,7). Los hallazgos se resumen a continuación.
Resultados de biomarcadores pronósticos:
Tratamiento
Mortalidad por cáncer de mama
Dos estudios con 823 mujeres que recibían tamoxifeno (172 muertes por cáncer de mama) informaron estimaciones puntuales de la razón de riesgos de ~0,4 y ~0,5 asociadas con una reducción de la densidad. La certeza de la evidencia fue baja.
Recidiva
Dos estudios con 1956 mujeres que recibían tratamiento con tamoxifeno informaron estimaciones puntuales de la razón de riesgos de ~0,4 y ~0,7 asociadas con una reducción de la densidad. Hubo riesgo de sesgo en la metodología del diseño y el análisis de los estudios y una considerable incertidumbre sobre el tamaño del efecto.
Un estudio con 175 mujeres que recibían un inhibidor de la aromatasa informó una estimación puntual de la razón de riesgos de ~0,1 asociada con una reducción de la densidad. Hubo una considerable incertidumbre acerca del tamaño del efecto y un riesgo de sesgo moderado o alto en todos los dominios.
Un estudio con 284 mujeres que recibieron exemestano o tamoxifeno como parte de un ensayo controlado aleatorizado informó estimaciones puntuales de razón de riesgos de ~1,5 (recidiva locorregional) y ~1,3 (recidiva a distancia) asociadas con una reducción de la densidad. Hubo riesgo de sesgo en el informe y factores de confusión en el estudio, así como incertidumbre en el tamaño de los efectos.
La certeza de la evidencia para todos los desenlaces de recidiva fue muy baja.
Incidencia de un cáncer de mama primario secundario
Dos estudios con 451 mujeres que recibían exemestano, tamoxifeno o un tratamiento endocrino no conocido informaron sobre estimaciones puntuales de la razón de riesgos de ~0,5 y ~0,6 asociadas con una reducción de la densidad. Hubo riesgo de sesgo de notificación y factores de confusión en el estudio, así como incertidumbre en el tamaño del efecto. La certeza de la evidencia fue muy baja.
No fue posible encontrar datos sobre los nueve desenlaces restantes predefinidos en el protocolo de la revisión.
Prevención
Incidencia de cáncer de mama invasivo y de carcinoma ductal in situ (CDIS)
Un estudio con 507 mujeres sin cáncer de mama que recibían tamoxifeno preventivo como parte de un ensayo controlado aleatorizado (51 cánceres de mama posteriores) informó sobre una estimación puntual de la razón de riesgos de ~0,3 asociada con una reducción de la densidad. La certeza de la evidencia fue baja.
Resultados de biomarcadores predictivos:
Un estudio de un subgrupo de 1065 mujeres de un ensayo controlado aleatorizado evaluó en qué medida el efecto del tratamiento endocrino se podía explicar por la disminución de la densidad mamaria en las mujeres que recibían tratamiento endocrino. Este estudio evaluó la prevención del cáncer de mama invasivo y del CDIS. Se encontró alguna evidencia que apoya la hipótesis, con una estimación puntual de la razón de riesgos de ~0,5. Sin embargo, el intervalo de confianza del 95% incluía la unidad, y los datos se basaron en 51 mujeres con cáncer de mama subsiguiente en el grupo de tamoxifeno. La certeza de la evidencia fue baja.
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