چرا این موضوع اهمیت دارد؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM) که تحت عنوان اوتیت میانی مزمن نیز شناخته می‌شود، التهاب و عفونت گوش میانی است که به مدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا می‌کند. افراد مبتلا به CSOM معمولا دچار ترشحات - چرکی که از سوراخ پرده گوش خارج می‌شود - عود کننده یا مداوم گوش و کاهش شنوایی می‌شوند.
می‌توان از روش‌های مختلفی برای تمیز کردن گوش مبتلا و تخلیه ترشحات استفاده کرد. این اقدامات شامل:
- استفاده از گوش پاک‌کن پنبه‌ای یا دستمال کاغذی (خشک‌شویی)؛
- کشیدن مواد مسدود کننده گوش با یک دستگاه کوچک (معمولا زیر یک میکروسکوپ انجام می‌شود)؛ یا
- شستن گوش (شست‌وشو).
برای اینکه بدانیم تمیز کردن گوش در افراد مبتلا به CSOM تا چه اندازه موثر است، و اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای به دنبال دارد یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم. به‌خصوص اینکه می‌خواستیم بدانیم تمیز کردن گوش، ترشحات گوش را متوقف می‌کند و بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، یا شنوایی تاثیر دارد یا خیر. ما هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که این مداخله باعث درد، ناراحتی یا تحریک گوش، تاثیرات ناخواسته‌ای مانند سرگیجه یا خونریزی گوش، یا هرگونه عوارض جدی می‌شود یا خیر.
ما چگونه شواهد را شناسایی و ارزیابی کردیم
ابتدا، تمام مطالعات مرتبط را در منابع علمی پزشکی جست‌وجو کردیم. سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، ارزیابی کردیم که شواهد چقدر مطمئن بودند. عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعات و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات در نظر گرفتیم. براساس ارزیابی‌های ما، قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط یا بالا طبقه‌بندی کردیم.
آنچه ما پیدا کردیم
سه مطالعه را با مشارکت 431 فرد مبتلا به CSOM یافتیم. افراد پس از درمان بین شش هفته و شش ماه تحت پیگیری قرار گرفتند.
مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند:
- خشک‌شویی روزانه در برابر عدم درمان (دو مطالعه، 351 نفر)؛
- ساکشن روزانه همراه با قطره‌های آنتی‌بیوتیکی مخصوص گوش که در کلینیک تجویز می‌شد، در برابر فقط یک بار ساکشن (در کلینیک) و به دنبال آن استفاده روزانه از قطره‌های آنتی‌بیوتیکی مخصوص گوش (یک مطالعه، 80 نفر).
خشک‌شویی به‌صورت روزانه در مقایسه با عدم درمان
- ما نمی‌دانیم که خشک‌شویی، ترشحات گوش را متوقف می‌کند یا خیر، زیرا شواهد در مورد اینکه افراد پس از چهار هفته دچار عود ترشحات گوش می‌شوند یا خیر، از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود و هیچ مطالعه‌ای به بررسی وجود ترشحات اولیه نپرداخت.
- یک مطالعه عوارض جدی را گزارش کرد، اما مشخص نبود افرادی که این عوارض را گزارش کرده‌اند گوش‌هایشان را با روش خشک‌شویی تمیز کرده‌اند یا خیر، یا اینکه این عوارض پیش از درمان رخ داده یا پس از آن. بنابراین نمی‌توانیم بگوئیم که روش خشک‌شویی باعث ایجاد عوارض جدی می‌شود یا خیر، یا اینکه این عوارض چند بار اتفاق می‌افتد.
- یک مطالعه شنوایی را مورد بررسی قرار داد، اما نتایج را به گونه‌ای گزارش نکرد که به ما بگویند خشک‌شویی بر شنوایی تاثیری دارد یا خیر.
- هیچ مطالعه‌ای تاثیر خشک‌شویی را بر كیفیت زندگی مرتبط با سلامت، درد گوش، سرگیجه یا خونریزی گوش بررسی نكرد.
ساکشن روزانه در مقایسه با فقط یک بار ساکشن همراه با قطره‌های آنتی‌بیوتیکی مخصوص گوش
- ما نمی‌دانیم که ساکشن، ترشحات گوش را متوقف می‌کند یا خیر، زیرا شواهد برای مدت زمان بین یک و دو هفته پس از درمان از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود، و نتایج برای ترشحات پس از چهار هفته قابل تفسیر نبودند.
- ما نمی‌دانیم که ساکشن بر شنوایی یا سرگیجه تاثیر دارد یا خیر، زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بود.
- هیچ مطالعه‌ای تاثیر ساکشن را بر كیفیت زندگی مرتبط با سلامت، درد گوش، عوارض جدی یا خونریزی گوش بررسی نكرد.
این به چه معنی است
ما نمی‌دانیم که تمیز کردن گوش برای افراد مبتلا به CSOM چقدر موثر است و آیا تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کند یا خیر. مطالعات بسیار کمی در این زمینه انجام شده و این مطالعات شواهدی را با قطعیت بسیار پائین ارائه می‌دهند. تاثیرات ناخواسته در مطالعاتی که پیدا کردیم، به‌خوبی گزارش نشدند. ما به محققانی نیاز داریم که مطالعات بعدی را انجام دهند و تمیز کردن گوش را با تمیز نکردن گوش، و تکنیک‌ها و فراوانی‌های مختلف تمیز کردن گوش را با هم مقایسه کنند تا بتوانیم مزایا و خطرات تمیز کردن گوش را در افراد مبتلا به CSOM ارزیابی کنیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا مارچ 2020 به‌روز است.
به دلیل کمبود داده و کیفیت پائین شواهد موجود، مطمئن نیستیم که درمان به روش پاک‌سازی گوش در برطرف شدن ترشحات گوش در افراد مبتلا به CSOM موثر است یا خیر. درباره پیامدهای دیگر، از جمله حوادث جانبی نیز هم‌چنان نامطمئن هستیم، زیرا این موارد به خوبی گزارش نشدند. به همین ترتیب، درباره اینکه ساکشن ترشحات به صورت روزانه و به دنبال آن استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیکی مخصوص گوش که در کلینیک تجویز می‌شوند، بهتر از یک اپیزود واحد از پاک‌سازی با ساکشنی است که به دنبال آن از قطره‌های آنتی‌بیوتیک موضعی مخصوص گوش به‌صورت خود-تجویزی استفاده می‌شود، بسیار نامطمئن هستیم.
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی‌اوقات به آن اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز گفته می‌شود، التهاب مزمن و اغلب عفونت چند-میکروبی (شامل بیش از یک میکرو-ارگانیسم) گوش میانی و حفره ماستوئید است که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخ شده تمپان تشخیص داده می‌شود. نشانه‌های اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست‌دادن شنوایی هستند.
پاک‌سازی گوش (aural toileting) اصطلاحی است که برای توصیف روش‌های دستی تمیز کردن گوش استفاده می‌شود. تکنیک‌های مورد استفاده می‌تواند شامل خشک‌شویی (dry mopping) (با گوش پاک‌کن پنبه‌ای یا دستمال کاغذی)، ساکشن ترشحات (معمولا زیر یک میکروسکوپ) یا شست‌وشو (irrigation) (با استفاده از سرنگ به صورت دستی یا خودکار) باشد. خشک‌شویی ممكن است در از بین بردن ترشحات مخاط چرکی موثر باشد. این روش‌ها در از بین بردن دبری‌های (debris) اپیتلیالی یا چرک غلیظ در مقایسه با شست‌وشو یا میکروساکشن کمتر موثر هستند. پاک‌سازی گوش را می‌توان به‌‌‌تنهایی یا همراه با سایر درمان‌های CSOM، مانند آنتی‌بیوتیک‌ها یا آنتی‌سپتیک‌های موضعی استفاده کرد.
ارزیابی تاثیرات پروسیجرهای پاک‌سازی گوش برای افراد مبتلا به CSOM.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL از طریق پایگاه ثبت مطالعات کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو، 16 مارچ 2020 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یک هفته پیگیری افرادی (بزرگسالان و کودکان) که دچار ترشحات مزمن گوش به علتی ناشناخته یا CSOM بودند، وارد کردیم که در آن‌ها ترشحات گوش بیش از دو هفته ادامه داشت.
ما هر روش پاک‌سازی گوش را، در هر فراوانی (تعداد دفعات استفاده) و برای هر مدت زمانی، به عنوان مداخله در نظر گرفتیم. مقایسه‌ها عبارت بودند از پاک‌سازی گوش در مقایسه با الف) دارونما (placebo) یا عدم مداخله، و ب) هر روش دیگر برای پاک‌سازی گوش. کارآزمایی‌هایی را که در آن‌ها از درمان‌های زمینه‌ای در هر دو بازو استفاده شد (به‌عنوان مثال آنتی‌سپتیک‌های موضعی یا آنتی‌بیوتیک‌های موضعی)، به‌طور جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. ما از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک» (چه با روش اتوسکوپیک (otoscopically) تایید شده باشد چه نشده باشد)، که بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پس از چهار هفته اندازه‌گیری شدند؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی، و حوادث جانبی مانند خونریزی گوش و سرگیجه/گیجی/مشکلاتی در تعادل بودند.
ما سه مطالعه را با مجموع 431 شرکت‌کننده (465 گوش) وارد کردیم، که گزارشی را از دو مقایسه ارائه کردند. دو مطالعه فقط شامل كودكان مبتلا به CSOM در سطح جامعه (351 شركت‌كننده) و مطالعه ديگر (80 شركت‌كننده) شامل كودكان و بزرگسالان با ترشحات مزمن گوش به مدت حداقل شش هفته بودند. هیچ یک از مطالعات وارد شده پیامدهای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، درد گوش یا حوادث جانبی را مانند خونریزی گوش گزارش نکردند.
پاک‌سازی روزانه گوش (خشک‌شویی) در برابر عدم درمان
دو مطالعه (351 کودک؛ 370 گوش) انجام خشک‌شویی را به صورت روزانه با عدم درمان مقایسه کردند. هیچ یک از مطالعات، نتایجی را برای برطرف شدن ترشحات گوش بین یک و تا دو هفته یا بین دو تا چهار هفته ارائه نکردند. برای برطرف شدن ترشحات گوش پس از چهار هفته، یک مطالعه نتایج را برای هر فرد گزارش کرد. ما چندان مطمئن نیستیم که در 16 هفته تفاوتی وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.72؛ 1 مطالعه؛ 217 شرکت‌کننده) زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است.
هیچ نتیجه‌ای برای حوادث جانبی مانند سرگیجه، گیجی یا مشکلات تعادل گزارش نشد. فقط یک مطالعه عوارض جدی را گزارش کرد، اما مشخص نبود که این بیماران از کدام گروه بودند، یا اینکه این عوارض قبل از درمان رخ دادند یا پس از آن. یک مطالعه شنوایی را گزارش کرد، اما نتایج به جای گروه درمانی بر اساس پیامد درمان ارائه شد، بنابراین تعیین اینکه تفاوتی بین این دو گروه وجود دارد یا خیر، امکان‌پذیر نیست.
پاک‌سازی روزانه گوش در برابر یک بار پاک‌سازی گوش همراه با سیپروفلوکساسین موضعی
یک مطالعه (80 شرکت‌کننده، 95 گوش) پاک‌سازی روزانه گوش (ساکشن) را همراه با تجویز قطره‌های آنتی‌بیوتیکی موضعی مخصوص گوش (سیپروفلوکساسین) در کلینیک، با یک اپیزود واحد از پاک‌سازی گوش (ساکشن) و به دنبال آن استفاده روزانه از قطره‌های آنتی‌بیوتیکی موضعی به‌صورت خود-تجویزی، در شرکت‌کنندگان در هر سنی، مقایسه کرد. ما مطمئن نیستیم که در برطرف شدن ترشحات گوش تفاوتی بین یک و تا دو هفته درمان وجود داشته باشد (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.30؛ 1 مطالعه؛ 80 شرکت‌کننده) زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. هیچ نتیجه‌ای برای برطرف شدن ترشحات گوش بین دو تا چهار هفته گزارش نشد. نتایج برای برطرف شدن ترشحات گوش پس از چهار هفته بر اساس گوش، و نه فرد، ارائه شد، و نمی‌توانست بر اساس فرد تنظیم شود. یک بیمار در گروه یک بار پاک‌سازی گوش و استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیکی موضعی مخصوص گوش به‌صورت خود-تجویزی، دچار سرگیجه به‌عنوان حادثه جانبی شد، که نویسندگان آن را به استفاده از سیپروفلوکساسین موضعی سرد نسبت دادند. اصلا مشخص نیست تفاوتی بین گروه‌ها وجود دارد با خیر (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 7.95؛ 1 مطالعه؛ 80 شرکت‌کننده، قطعیت بسیار پائین). هیچ نتیجه‌ای برای حوادث جانبی دیگر مانند سرگیجه یا مشکلات تعادل، یا برای عوارض جدی گزارش نشد. نویسندگان فقط از نظر کیفی گزارش کردند که هیچ تفاوتی در نتایج شنوایی بین دو گروه وجود نداشت (قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.