هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مطالعه مروری کاکرین، این است که بفهمیم آنتیسپتیکهای موضعی موثرتر از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان اوتیت مدیای چرکی مزمن هستند یا خیر. نویسندگان این مطالعه مروری تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردند.
پیام‌های کلیدی
شواهد زیادی وجود ندارد که به مقایسه آنتیسپتیکهای موضعی با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی پرداخته باشند. شواهد در مورد اینکه آنتی‌بیوتیک‌ها یا آنتیسپتیکهای موضعی در کاهش ترشحات گوش موثرتر هستند یا خیر، بسیار نامشخص است، به جز اینکه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به احتمال زیاد از اسید بوریک ( boric acid) اثربخش‌تر هستند.
چه چیزی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفت؟
اوتیت مدیای مزمن چرکی (chronic suppurative otitis media; CSOM) تورم و عفونت طولانی‌مدت (مزمن) گوش میانی، همراه با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از طریق غشای سوراخ‌شده تمپانیک (پرده گوش) است. نشانه‌های اصلی CSOM، عبارتند از ترشحات گوش و از دست‌دادن شنوایی.
آنتی‌بیوتیک‌ها متداول‌ترین درمان مورد استفاده برای مدیریت CSOM هستند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند به صورت «موضعی» (در قالب قطره گوش، پماد، اسپری یا کرم در کانال گوش قرار می‌گیرند) یا «سیستمیک» (به صورت خوراکی یا با تزریق به عضله یا داخل ورید) مصرف شوند. آنتیسپتیکهای موضعی (آنتی‌سپتیک‌هایی که به صورت قطره گوش یا به صورت پودر مستقیما داخل گوش ریخته می‌شوند) یک درمان احتمالی برای CSOM به شمار می‌آیند. هم آنتی‌بیوتیک‌ها و هم آنتیسپتیکهای موضعی، میکروارگانیسم‌هایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف می‌کنند.
آنتی‌بیوتیک‌ها و آنتیسپتیکهای موضعی را می‌توان بهتنهایی یا همراه با سایر درمان‌های CSOM، مانند آنتی‌بیوتیک‌ها یا تمیز کننده‌های گوش (پاک‌سازی گوش (aural toileting)) استفاده کرد. در این مطالعه مروری، بررسی این موضوع اهمیت زیادی داشت که استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها و آنتی‌سپتیک‌ها با عوارض جانبی همراه است یا خیر. عوارض جانبی احتمالی می‌تواند شامل تحریک پوست گوش خارجی باشد، که ممکن است باعث ایجاد ناراحتی، درد، یا خارش شود. برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها و آنتی‌سپتیک‌ها (مانند الکل) می‌توانند برای گوش داخلی نیز سمی باشند (اتوتوکسیسیتی)، به این معنی که ممکن است باعث از دست رفتن جبران‌ناپذیر شنوایی (حسی‌عصبی (sensorineural))، سرگیجه یا صدای زنگ در گوش (وزوز گوش (tinnitus)) شوند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
ما هفت مطالعه را پیدا کردیم، که 935 شرکت‌کننده را وارد کردند. ما شواهدی را برای چهار نوع مختلف از آنتیسپتیکهای موضعی پیدا کردیم: اسید استیک (acetic acid)، آلومینیوم استات (aluminium acetate)، اسید بوریک (boric acid) و پوویدون-آیوداین (povidone-iodine).
مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها با اسید استیک، آلومینیوم استات یا پوویدون-آیوداین
در مقایسه با اسید استیک، آلومینیوم استات و پوویدون-آیوداین، مشخص نیست که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی یا آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک باعث بهبود برطرف شدن ترشحات گوش در بیماران مبتلا به CSOM می‌شوند یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. نمی‌توان مشخص کرد که برای هر پیامد دیگری، بین این گروه‌ها تفاوتی وجود دارد یا خیر.
مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها با اسید بوریک
ما دو مطالعه (532 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، که شواهدی را نشان دادند که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (کینولون‌ها (quinolones)) در برطرف کردن ترشحات گوش در یک تا دو هفته، احتمالا بهتر از اسید بوریک هستند. هم‌چنین ممکن است ناراحتی گوش (درد، تحریک و خونریزی) کمتر، و بهبود بیش‌تری در شنوایی با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در مقایسه با اسید بوریک ایجاد شود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا اپریل 2019 به‌روز هستند.
درمان CSOM با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (کینولون‌ها)، احتمالا منجر به افزایش در برطرف شدن ترشحات گوش در مقایسه با اسید بوریک تا دو هفته می‌شود. شواهد محدودی برای اثربخشی سایر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی یا آنتیسپتیکهای موضعی وجود دارد و بنابراین ما قادر به نتیجه‌گیری نیستیم. عوارض جانبی به‌خوبی گزارش نشدند.
اوتیت مدیای مزمن چرکی (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که گاهی به آن اوتیت مدیای مزمن (chronic otitis media; COM) نیز گفته می‌شود، التهاب و عفونت مزمن گوش میانی و حفره ماستوئید است، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخ‌شده تمپانیک شناخته می‌شود. نشانه‌های اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست‌دادن شنوایی هستند.
آنتی‌بیوتیک‌ها و آنتی‌سپتیک‌ها، میکروارگانیسم‌هایی را که ممکن است مسوول ایجاد عفونت باشند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها می‌توانند به صورت موضعی یا سیستمیک از راه خوراکی یا تزریقی مورد استفاده قرار گیرند. آنتی‌سپتیک‌ها همیشه به‌طور مستقیم در داخل گوش (موضعی) ریخته می‌شوند.
تعیین اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل آنتی‌سپتیک‌ها در مدیریت درمانی افراد مبتلا به اوتیت مدیای مزمن چرکی (CSOM).
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2019، شماره 4، از طریق پایگاه ثبت مطالعات کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی، برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو، 1 اپریل 2019 بود.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با حداقل یک هفته پیگیری بیمارانی (بزرگسالان و کودکان) که دچار ترشحات مزمن گوش به علتی ناشناخته یا CSOM بودند، و در آن ترشحات گوش بیش از دو هفته ادامه داشت، وارد کردیم.
مداخله شامل عوامل آنتی‌بیوتیکی تکی یا ترکیبی بود، که به صورت موضعی (بدون استروئید) یا سیستمیک به کار برده شدند. مقایسه شامل عوامل آنتی‌سپتیک موضعی تکی یا ترکیبی بود، که در قالب قطره گوش، پودرها یا شست‌وشوی گوش، یا به‌عنوان بخشی از یک پروسیجر پاک‌سازی گوش استفاده شدند.
دو مقایسه، عبارت بودند از آنتیسپتیکهای موضعی در مقایسه با: a) آنتی‌بیوتیک‌های موضعی یا b) آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک. درون هر مقایسه، مطالعاتی را جدا کردیم که هر دو گروه شرکتکنندگان، آنتی‌بیوتیک موضعی را a) بهتنهایی یا همراه با پاک‌سازی گوش و b) در راس درمان پس‌زمینه (مانند آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک) دریافت کردند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده شد.
پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک» (چه با اتوسکوپی تایید شده باشد چه نشده باشد)، که بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پس از چهار هفته بررسی شدند؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی و اتوتوکسیسیتی بودند که با روش‌های متعددی اندازه‌گیری شدند.
ما هفت مطالعه (935 شرکت‌کننده) را در طول چهار مقایسه انجام شده با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با اسید استیک (acetic acid)، آلومینیوم استات (aluminium acetate)، اسید بوریک (boric acid) و پوویدون-آیوداین (povidone-iodine) شناسایی کردیم.
هیچ یک از مطالعات وارد شده، پیامدهای کیفیت زندگی یا عوارض جدی را گزارش ندادند.
A. آنتیسپتیکهای موضعی (اسید استیک) در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (کینولون‌ها (quinolones) یا آمينوگليكوزيدها (aminoglycosides))
مشخص نبود تفاوتی در برطرف شدن ترشحات گوش در مقایسه میان اسید استیک و آمينوگليكوزيدها در یک تا دو هفته وجود داشت یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72 تا 1.08؛ 1 مطالعه؛ 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای نتایج را برای ترشحات گوش پس از چهار هفته گزارش نکردند. به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگانی که رویدادها را گزارش کردند، اصلا مشخص نبود که گوش درد، ناراحتی یا التهاب موضعی با اسید استیک بیشتر رخ داد یا آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.34؛ 2 RCT؛ 189 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ تفاوتی بین گروه‌ها به‌لحاظ شنوایی (کینولون‌ها) یا شک به اتوتوکسیسیتی (آمينوگليكوزيدها) به‌طور روایت‌گونه گزارش نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
B. آنتیسپتیکهای موضعی (آلومینیوم استات) در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی
هیچ‌یک از نتایج حاصل از مطالعه‌ای که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی با آلومینیوم استات پرداخت، نمی‌توانست در این مطالعه مروری مورد استفاده قرار گیرد.
C. آنتی‌سپتیک موضعی (اسید بوریک) در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (کینولون‌ها)
در یک مطالعه، شرکتکنندگان بیش‌تری هنگام استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (کینولون‌ها) در مقایسه با قطره گوش اسید بوریک بین یک تا دو هفته با برطرف شدن ترشحات گوش خود روبه‌رو شدند (خطر نسبی (RR): 1.86؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.48 تا 2.35؛ 1 مطالعه؛ 411 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). این بدان معنی است که به ازای هر پنج نفری که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (در مقایسه با اسید بوریک) را در دو هفته دریافت می‌کنند، در یک فرد بیشتر، برطرف شدن ترشحات گوش رخ خواهد داد. هیچ مطالعه‌ای نتایج را برای ترشحات گوش پس از چهار هفته گزارش نکردند. در گروه آنتی‌بیوتیک موضعی، پیشرفت شنیداری بیش‌تری در مقایسه با گروه آنتی‌سپتیک موضعی دیده شد (تفاوت میانگین (MD): 2.79 دسی‌بل (dB)؛ 95% CI؛ 0.48 تا 5.10؛ 1 مطالعه؛ 390 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، اما این تفاوت ممکن است از نظر بالینی معنی‌دار نباشد.
ممکن است گوش درد، ناراحتی یا التهاب بیش‌تری با اسید بوریک در مقایسه با کینولون‌ها رخ دهد (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.98؛ 2 مطالعه؛ 510 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). شک به اتوتوکسیسیتی گزارش نشد.
D. آنتی‌سپتیک موضعی (پوویدون-آیوداین) در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی (کینولون‌ها)
مشخص نیست که بین کینولون‌ها و پوویدون-آیوداین از نظر برطرف شدن ترشحات گوش در یک تا دو هفته، تفاوتی وجود دارد یا خیر (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.26؛ 1 RCT؛ 39 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه به صورت کیفی گزارش داد که هیچ تفاوتی بین گروه‌ها به لحاظ شنوایی وجود نداشت و هیچ یک از بیماران دچار اثرات اتوتوکسیسیتی نشدند (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ نتیجه‌ای برای برطرف شدن ترشحات گوش در دوره بیش از چهار هفته، یا گوش درد، ناراحتی یا التهاب گزارش نشد.
E. آنتی‌سپتیک موضعی (اسید استیک) + پاک‌سازی گوش در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های موضعی + سیستمیک (کینولون‌ها)
در یک مطالعه گزارش شد شرکت‌کنندگانی که آنتی‌بیوتیک‌های موضعی و خوراکی دریافت می‌کنند، در مقایسه با قطره گوش اسید استیک و پاک‌سازی گوش (پاک‌سازی با ساکشن هر دو روز یک‌بار)، در یک ماه برطرف شدن ترشحات گوش کمتری داشتند (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.90؛ 100 شرکت‌کننده). این مطالعه نتیجه‌ای را برای برطرف شدن ترشحات گوش بین یک تا دو هفته، گوش درد، ناراحتی یا التهاب گوش، شنوایی یا شک به اتوتوکسیسیتی گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.