چرا این سوال مهم است؟
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که تحت عنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته می‌شود، عبارت است از التهاب و عفونت گوش میانی که به مدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا می‌کند. افراد مبتلا به CSOM معمولا دچار ترشحات عود کننده یا مداوم گوش - مایعی که از سوراخ یا پارگی پرده گوش خارج می‌شود - و کاهش شنوایی می‌شوند.
CSOM را می‌توان با آنتی‌بیوتیک‌های (داروهایی که با عفونت‌های باکتریایی مقابله می‌کنند) خوراکی یا تزریقی (یعنی درمان سیستمیک که کل بدن در آن درمان می‌شود) درمان کرد. از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک می‌توان به روش‌های زیر استفاده کرد:
- به‌تنهایی؛
- در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌ها به شکل قطره، اسپری، پماد یا کرم (موضعی، یعنی درمان موضعی سطحی)؛ یا
- در ترکیب با سایر درمان‌ها مانند استروئیدها (داروهای ضد-التهاب) یا ضد-عفونی‌کننده‌ها (موادی که رشد میکرو-ارگانیسم‌ها را متوقف یا کند می‌کنند).
برای آنکه بدانیم آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک تا چه اندازه در درمان CSOM موثر هستند، و اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای دارند یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
ابتدا، در منابع علمی به دنبال مطالعاتی بودیم که افراد مبتلا به CSOM را حداقل به مدت یک هفته پیگیری و موارد زیر را مقایسه کردند:
- یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک به‌تنهایی در برابر درمان دارونما (placebo) (درمان ساختگی)، عدم درمان یا یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک دیگر؛
- یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک همراه با درمان دیگر، در برابر آن درمان به‌تنهایی.
سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خود را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و هم‌سو و سازگار بودن یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.
ما چه چیزی را یافتیم؟
ما 18 مطالعه را با مجموع 2135 فرد مبتلا به CSOM پیدا کردیم. افراد بین پنج روز و 12 هفته تحت درمان قرار گرفته، و تا یک سال پیگیری شدند. چهار مطالعه اطلاعاتی را راجع به نحوه تأمین بودجه خود یا افرادی که داروها را برای آنها تأمین کردند، ارائه دادند: دو مورد از طریق بودجه عمومی تأمین شدند، و در دو مطالعه دیگر داروها توسط شرکت‌های دارویی تهیه شدند.
مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند:
- آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در برابر عدم درمان (یک مطالعه)؛
- آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌علاوه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در برابر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی (شش مطالعه)؛
- آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌علاوه سایر درمان‌ها (به غیر از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی)، در برابر همین درمان‌ها بدون آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (چهار مطالعه)؛
- آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک مختلف در مقابل یکدیگر (هشت مطالعه).
آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی در برابر عدم درمان
از تنها مطالعه‌ای که یافتیم، نمی‌توانیم متوجه شویم که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی، بهتر از عدم درمان هستند یا بدتر. این امر عمدتا به این دلیل است که مطالعه:
- کوچک بود؛
- به روش‌هایی انجام شد که می‌توانستند خطایی را در نتایج ایجاد کنند؛ و
- اطلاعات محدودی را گزارش کردند.
آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به علاوه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در برابر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی
آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌علاوه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی (پنج مطالعه)، ممکن است تأثیری اندک یا عدم تاثیر بر توقف ترشحات پس از یک تا دو هفته داشته باشند. ما نمی‌دانیم که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک اضافه شده به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، اثرات مثبت یا منفی دیگری نیز دارند یا خیر، زیرا:
- فقط دو مطالعه وجود دارد؛
- مطالعات موجود کوچک بوده و ممكن است با روش‌هایی انجام شده باشند که منجر به بروز خطا در نتایج‌شان شوند.
آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به علاوه سایر درمان‌ها (به غیر از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی)، در برابر همین درمان‌ها بدون آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک
از بین شواهد موجود نمی‌توانیم تعیین کنیم که افزودن آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به درمان‌های دیگر به غیر از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی، منجر به اثربخشی بیشتر درمان می‌شوند یا بروز عوارض جانبی بیشتر. این عمدتا به این دلیل است که مطالعات اندک موجود، اطلاعات محدودی را گزارش کردند.
مقایسه بین آنتی‌بیوتیک‌های مختلف سیستمیک
ما نمی‌دانیم که برخی از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک از دیگران بهتر هستند یا خیر. این بیشتر به این دلیل است که روش انجام مطالعات احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها شد.
این به چه معنی است؟
شواهد کافی و قوی برای تعیین اینکه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک درمان‌های موثری برای CSOM هستند یا خیر، و آیا منجر به عوارض جانبی می‌شوند یا خیر، وجود ندارد. شواهد در مورد عوارض جانبی به ویژه محدود است. هنگامی که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی افزوده می‌شوند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در برطرف شدن ترشحات پس از یک تا دو هفته ایجاد کنند. ما نمی‌دانیم که برخی از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک از بقیه بهتر هستند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد در این مرور کاکرین تا مارچ 2020 به‌روز است.
شواهد محدودی برای بررسی این موضوع در دسترس است که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در دستیابی به رفع ترشحات گوش برای افراد مبتلا به CSOM موثر هستند یا خیر. هنگامی که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی استفاده شوند (با یا بدون تمیز کردن کانال گوش)، بسیار نامطمئن هستیم که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک عملکرد موثرتری از دارونما یا عدم درمان داشته باشند. هنگامی که این روش درمانی به مداخله موثری مانند آنتی‌بیوتیک‌های موضعی اضافه می‌شوند، به نظر می‌رسد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در برطرف شدن ترشحات گوش دیده شود (شواهد با قطعیت پائین). داده‌ها فقط برای گروه‌های خاصی از آنتی‌بیوتیک‌ها در دسترس هستند و اصلا مشخص نیست که یک گروه از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک ممکن است موثرتر از دسته دیگر باشند. عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در مطالعات وارد شده به‌طور ضعیفی گزارش شدند. از آنجا که شواهد بسیار اندکی را در مورد اثربخشی آنها پیدا کردیم، احتمال وقوع عوارض جانبی ممکن است میزان استفاده از آنها را برای مدیریت CSOM کاهش دهد.
اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، عبارت است از التهاب و عفونت مزمن گوش میانی و حفره ماستوئید، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخ شده تیمپان شناخته می‌شود. نشانه‌های اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست دادن شنوایی هستند.
آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک، رایج‌ترین گزینه درمانی برای CSOM هستند، که میکرو-ارگانیسم‌هایی را که ممکن است مسوول عفونت باشند، از بین برده یا رشد آنها را متوقف می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها را می‌توان به‌تنهایی یا در کنار سایر روش‌های درمانی CSOM تجویز کرد.
ارزیابی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک برای افراد مبتلا به CSOM.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL از طریق پایگاه ثبت مطالعات کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو، 16 مارچ 2020 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (خوراکی، تزریقی) در برابر دارونما (placebo)/عدم درمان یا دیگر آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک با حداقل یک هفته پیگیری پرداخته، و شامل بیماران مبتلا به ترشح مزمن (حداقل دو هفته) گوش با علت نامشخص یا به دلیل CSOM بودند. در صورتی كه هر دو بازوهای درمان و کنترل نيز آن درمان را دريافت كردند، ورود سایر روش‌های درمانی مجاز بودند.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد هر پیامد استفاده کردیم.
پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک (dry ear)» (چه با اتوسکوپی تایید شده باشد چه نشده باشد، بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پس از چهار هفته اندازه‌گیری شدند)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی گوش. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی و اتوتوکسیسیتی بودند که با روش‌های متعددی اندازه‌گیری شدند.
ما 18 مطالعه (2135 کودک)، را با خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا وارد کردیم.
1. آنتی‌بیوتیک سیستمیک در مقابل عدم درمان/دارونما
اصلا مشخص نیست که تفاوتی میان آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (وریدی) و دارونما در برطرف شدن ترشحات گوش بین یک و دو هفته وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 8.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.88 تا 38.21؛ 33 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه هیچ نتیجه‌ای را برای رفع ترشحات گوش پس از دو هفته گزارش نکرد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد. شواهد برای شنوایی و عوارض جدی (داخل جمجمه‌ای) بسیار نامشخص است. درد گوش و اتوتوکسیسیتی مشکوک گزارش نشدند.
2. آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در مقابل عدم درمان/دارونما (هر دو بازوی مطالعه آنتی‌بیوتیک موضعی را دریافت کردند)
شش مطالعه وارد شدند که پنج مورد از آنها داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه دادند. زمانی که قطره گوش سیپروفلوکساسین در هر دو بازوی مداخله استفاده شد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در برطرف شدن ترشحات گوش طی یک تا دو هفته برای سیپروفلوکساسین خوراکی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان وجود داشته باشد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.12؛ 390 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ نتیجه‌ای پس از دو هفته گزارش نشد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد. شواهد برای درد گوش، عوارض جدی و اتوتوکسیسیتی مشکوک بسیار نامطمئن است.
3. آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در مقابل عدم درمان/دارونما (هر دو بازوی مطالعه دیگر درمان‌های زمینه‌ای را دریافت کردند)
دو مطالعه از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌علاوه استروئیدها به عنوان درمان زمینه‌ای در هر دو بازوی درمانی استفاده کردند. اصلا مشخص نیست که تفاوتی در برطرف شدن ترشح گوش بین مترونیدازول و دارونما در چهار هفته وجود داشته باشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.65؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه هیچ یک از پیامدهای دیگر را گزارش نکرد. هم‌چنین بسیار نامشخص است که برطرف شدن ترشحات گوش در شش هفته با کو-تریموکسازول در مقایسه با دارونما بهبود یابد (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.16؛ 98 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برطرف شدن ترشحات گوش در سایر مقاطع زمانی گزارش نشد. از گزارش روایت‌گونه (narrative)، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها از نظر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شنوایی یا عوارض جدی به دست نیامد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک مطالعه (136 شرکت‌کننده) از داروهای ضد-عفونی کننده موضعی به عنوان درمان زمینه‌ای در هر دو بازو استفاده کرد و نتیجه مشابهی را برای برطرف شدن ترشح گوش بین گروه‌های آموکسی‌سیلین و عدم درمان در سه تا چهار ماه یافت (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.41؛ 136 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). گزارش روایت‌گونه هیچ شواهدی را از اختلاف در شنوایی یا اتوتوکسیسیتی مشکوک (هر دو شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان نداد. پیامدهای دیگر گزارش نشدند.
4. انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک
این خلاصه‌ای از چهار مقایسه است، جایی که آنتی‌بیوتیک‌های مختلف با یکدیگر مقایسه شدند. هشت مطالعه انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک را در برابر یکدیگر مقایسه کردند: کینولون‌ها در برابر بتا-لاکتام‌ها (چهار مطالعه)، لینکوزامیدها در برابر نیتروایمیدازول‌ها (یک مطالعه) و مقایسه انواع مختلف بتا-لاکتام‌ها (سه مطالعه). نمی‌توان نتیجه گرفت که یک کلاس یا نوعی از آنتی‌بیوتیک سیستمیک بهتر از دیگری از نظر برطرف شدن ترشحات گوش باشد. مطالعات عوارض جانبی را به خوبی گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.