مزایا و خطرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی یا تزریقی در درمان اوتیت میانی چرکی مزمن (عفونت مداوم یا عود کننده گوش همراه با ترشح)

چرا این سوال مهم است؟

اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، که تحت عنوان اوتیت میانی مزمن (chronic otitis media; COM) نیز شناخته می‌شود، عبارت است از التهاب و عفونت گوش میانی که به مدت دو هفته یا بیشتر ادامه پیدا می‌کند. افراد مبتلا به CSOM معمولا دچار ترشحات عود کننده یا مداوم گوش - مایعی که از سوراخ یا پارگی پرده گوش خارج می‌شود - و کاهش شنوایی می‌شوند.

CSOM را می‌توان با آنتی‌بیوتیک‌های (داروهایی که با عفونت‌های باکتریایی مقابله می‌کنند) خوراکی یا تزریقی (یعنی درمان سیستمیک که کل بدن در آن درمان می‌شود) درمان کرد. از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک می‌توان به صورت زیر استفاده کرد:

- به‌تنهایی؛
- در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌ها به شکل قطره، اسپری، پماد یا کرم (موضعی، یعنی درمان موضعی سطحی)؛ یا
- در ترکیب با سایر درمان‌ها مانند استروئیدها (داروهای ضد-التهاب) یا ضد-عفونی‌کننده‌ها (موادی که رشد میکروارگانیسم‌ها را متوقف یا کند می‌کنند).

برای آنکه بدانیم آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک تا چه اندازه در درمان CSOM موثر هستند، و اینکه تاثیرات ناخواسته‌ای دارند یا خیر، شواهد حاصل از مطالعات پژوهشی را مرور کردیم.

ما شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟

ابتدا، در منابع علمی به دنبال مطالعاتی بودیم که افراد مبتلا به CSOM را حداقل به مدت یک هفته پیگیری و موارد زیر را مقایسه کردند:

- یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک به‌تنهایی در برابر درمان دارونما (placebo) (ساختگی)، عدم درمان یا یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک دیگر؛
- یک آنتی‌بیوتیک سیستمیک همراه با درمان دیگر، در برابر آن درمان به‌تنهایی.

سپس نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، اطمینان خودمان را به شواهد موجود، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعات، و ثبات یافته‌ها در طول مطالعات، رتبه‌بندی کردیم.

ما چه چیزی را یافتیم؟

ما 18 مطالعه را با مجموع 2135 فرد مبتلا به CSOM پیدا کردیم. افراد بین پنج روز تا 12 هفته تحت درمان قرار گرفته، و تا یک سال تحت پیگیری قرار گرفتند. چهار مطالعه اطلاعاتی را راجع به نحوه تأمین بودجه خود یا افرادی که داروها را برای آنها تأمین کردند، ارائه دادند: دو مورد از طریق بودجه عمومی تأمین شدند، و در دو مطالعه دیگر داروها توسط شرکت‌های دارویی تهیه شدند.

مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند:

- آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در برابر عدم درمان (یک مطالعه)؛
- آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به علاوه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در برابر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی (شش مطالعه)؛
- آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به علاوه سایر درمان‌ها (به غیر از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی)، در برابر همین درمان‌ها بدون آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (چهار مطالعه)؛
- آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک مختلف در مقابل یکدیگر (هشت مطالعه).

آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی در برابر عدم درمان

از تنها مطالعه‌ای که یافتیم، نمی‌توانیم دریابیم که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی، بهتر از عدم درمان هستند یا بدتر. این امر عمدتا به این دلیل است که مطالعه:

- کوچک بود؛
- به روش‌هایی انجام شد که می‌توانند خطایی را در نتایج ایجاد کنند؛ و
- اطلاعات محدودی را گزارش کردند.

آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌علاوه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در برابر آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی

آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌علاوه آنتی‌بیوتیک‌های موضعی در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی (پنج مطالعه)، ممکن است تأثیری اندک یا عدم تاثیر بر توقف ترشحات پس از یک تا دو هفته داشته باشند. ما نمی‌دانیم که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک اضافه شده به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی، اثرات مثبت یا منفی دیگری دارند یا خیر، زیرا:

- فقط دو مطالعه وجود دارد؛
- مطالعات موجود کوچک بوده و ممكن است با روش‌هایی انجام شده باشند که منجر به بروز خطا در نتایج‌شان شوند.

آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به علاوه سایر درمان‌ها (به غیر از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی)، در برابر همین درمان‌ها بدون آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک

از بین شواهد موجود نمی‌توانیم تعیین کنیم که افزودن آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به درمان‌های دیگر به غیر از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌تنهایی، منجر به اثربخشی بیشتر می‌شوند یا بروز عوارض جانبی بیشتر. این عمدتا به این دلیل است که مطالعات اندک موجود، اطلاعات محدودی را گزارش کردند.

مقایسه بین آنتی‌بیوتیک‌های مختلف سیستمیک

ما نمی‌دانیم که برخی از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک از دیگران بهتر هستند یا خیر. این بیشتر به این دلیل است که روش انجام مطالعات احتمالا باعث ایجاد خطا در نتایج آنها می‌شود.

این به چه معنی است؟

شواهد کافی و قوی برای تعیین اینکه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک درمان‌های موثری برای CSOM هستند یا خیر، و آیا منجر به عوارض جانبی می‌شوند یا خیر، وجود ندارد. شواهد در مورد عوارض جانبی به ویژه محدود است. هنگامی که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به آنتی‌بیوتیک‌های موضعی افزوده می‌شوند، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در برطرف شدن ترشحات پس از یک تا دو هفته ایجاد کنند. ما نمی‌دانیم که برخی از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک از بقیه بهتر هستند یا خیر.

این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد در این مرور کاکرین تا مارچ 2020 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مقدار محدودی از شواهد برای بررسی این موضع در دسترس هستند که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در دستیابی به رفع ترشحات گوش برای افراد مبتلا به CSOM موثر هستند یا خیر. هنگامی که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک به‌تنهایی استفاده شوند (با یا بدون تمیز کردن کانال گوش)، ما بسیار نامطمئن هستیم که آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک موثرتر از دارونما یا عدم درمان باشند. هنگامی که این روش درمانی به مداخله‌ موثری مانند آنتی‌بیوتیک‌های موضعی اضافه می‌شوند، به نظر می‌رسد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در برطرف شدن ترشحات گوش دیده شود (شواهد با قطعیت پائین). داده‌ها فقط برای گروه‌های خاصی از آنتی‌بیوتیک‌ها در دسترس بودند و بسیار نامشخص است که یک گروه از آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک ممکن است موثرتر از دسته دیگر باشند. عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در مطالعات وارد شده به‌طور ضعیفی گزارش شدند. از آنجا که شواهد بسیار اندکی را در مورد اثربخشی آنها پیدا کردیم، احتمال وقوع عوارض جانبی ممکن است میزان استفاده از آنها را برای مدیریت CSOM کاهش دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اوتیت میانی چرکی مزمن (chronic suppurative otitis media; CSOM)، عبارت است از التهاب و عفونت مزمن گوش میانی و حفره ماستوئید، که با ترشحات گوش (اتوره (otorrhoea)) از میان غشای سوراخ‌ شده تیمپان شناخته می‌شود. نشانه‌های اصلی CSOM، ترشحات گوش و از دست ‌دادن شنوایی هستند.

آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک، رایج‌ترین گزینه درمانی برای CSOM هستند، که میکروارگانیسم‌هایی را که ممکن است مسوول عفونت باشند، از بین برده یا رشد آن‌ها را متوقف می‌کنند. آنتی‌بیوتیک‌ها را می‌توان به‌تنهایی یا در کنار سایر روش‌های درمانی CSOM تجویز کرد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک برای افراد مبتلا به CSOM.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL از طریق پایگاه ثبت مطالعات کاکرین)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع دیگر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو، 16 مارچ 2020 بود.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (خوراکی، تزریقی) در برابر دارونما (placebo)/عدم درمان یا سایر آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک با حداقل یک هفته پیگیری پرداخته، و شامل بیماران مبتلا به ترشح مزمن (حداقل دو هفته) گوش با علت نامشخص یا به دلیل CSOM بودند. در صورتی كه بازوهای درمانی و کنترل نيز آن درمان را دريافت كردند، ورود سایر روش‌های درمان مجاز بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم. از GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد هر پیامد استفاده کردیم.

پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از: برطرف شدن ترشحات گوش یا «گوش خشک» (چه با اتوسکوپی تایید شده باشد چه نشده باشد، بین یک هفته و تا دو هفته، دو هفته تا چهار هفته، و پس از چهار هفته اندازه‌گیری شدند)؛ کیفیت زندگی مرتبط با سلامت با استفاده از یک ابزار معتبر؛ درد گوش (اوتالژی (otalgia)) یا ناراحتی یا التهاب موضعی گوش. پیامدهای ثانویه شامل شنوایی، عوارض جدی و اتوتوکسیسیتی بودند که با روش‌های متعددی اندازه‌گیری شدند.

نتایج اصلی: 

ما 18 مطالعه (2135 کودک)، را با خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا وارد کردیم.

1. آنتی‌بیوتیک سیستمیک در مقابل عدم درمان/دارونما

بسیار نامشخص است که تفاوتی میان آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک (وریدی) و دارونما در برطرف شدن ترشحات گوش بین یک و دو هفته وجود داشته باشد (خطر نسبی (RR): 8.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.88 تا 38.21؛ 33 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه هیچ نتیجه‌ای را برای رفع ترشحات گوش پس از دو هفته گزارش نکرد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد. شواهد برای شنوایی و عوارض جدی (داخل جمجمه‌ای) بسیار نامشخص است. درد گوش و اتوتوکسیسیتی مشکوک گزارش نشد.

2. آنتی‌بیوتیک سیستمیک در مقابل عدم درمان/دارونما (هر دو بازوی مطالعه آنتی‌بیوتیک موضعی را دریافت کردند)

شش مطالعه وارد شدند که پنج مورد از آنها داده‌های قابل استفاده‌ای را ارائه دادند. زمانی که قطره گوش سیپروفلوکساسین در هر دو بازوی مداخله استفاده شد، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در برطرف شدن ترشحات گوش طی یک تا دو هفته برای سیپروفلوکساسین خوراکی در مقایسه با دارونما یا عدم درمان وجود داشته باشد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.12؛ 390 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). هیچ نتیجه‌ای پس از دو هفته گزارش نشد. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نشد. شواهد برای درد گوش، عوارض جدی و اتوتوکسیسیتی مشکوک بسیار نامشخص است.

3. آنتی‌بیوتیک سیستمیک در مقابل عدم درمان/دارونما (هر دو بازوی مطالعه دیگر درمان‌های زمینه‌ای را دریافت کردند)

دو مطالعه از آنتی‌بیوتیک‌های موضعی به‌علاوه استروئیدها به عنوان درمان زمینه‌ای در هر دو بازو استفاده کردند. بسیار نامشخص است که تفاوتی در برطرف شدن ترشح گوش بین مترونیدازول و دارونما در چهار هفته وجود داشته باشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.65؛ 40 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مطالعه هیچ یک از پیامدهای دیگر را گزارش نکرد. همچنین بسیار نامشخص است که برطرف شدن ترشحات گوش در شش هفته با کو-تریموکسازول در مقایسه با دارونما بهبود یابد (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.16؛ 98 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برطرف شدن ترشح گوش در سایر مقاطع زمانی گزارش نشد. از گزارش روایت‌گونه (narrative)، هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شنوایی یا عوارض جدی به دست نیامد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).

یک مطالعه (136 شرکت‌کننده) از داروهای ضد-عفونی کننده موضعی به عنوان درمان زمینه‌ای در هر دو بازو استفاده کرد و نتیجه مشابهی را برای برطرف شدن ترشح گوش بین گروه‌های آموکسی‌سیلین و عدم درمان در سه تا چهار ماه یافت (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.41؛ 136 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). گزارش روایت‌گونه (narrative) هیچ شواهدی را از اختلاف در شنوایی یا اتوتوکسیسیتی مشکوک (هر دو شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان نداد. پیامدهای دیگر گزارش نشدند.

4. انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک

این خلاصه‌ای از چهار مقایسه است، جایی که آنتی‌بیوتیک‌های مختلف با یکدیگر مقایسه شدند. هشت مطالعه انواع مختلف آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک را در برابر یکدیگر مقایسه کردند: کینولون‌ها در برابر بتا-لاکتام‌ها (چهار مطالعه)، لینکوزامیدها در برابر نیتروایمیدازول‌ها (یک مطالعه) و مقایسه انواع مختلف بتا-لاکتام‌ها (سه مطالعه). نمی‌توان نتیجه گرفت که یک کلاس یا نوعی از آنتی‌بیوتیک سیستمیک بهتر از دیگری از نظر برطرف شدن ترشحات گوش باشد. مطالعات عوارض جانبی را به خوبی گزارش نکردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save