آنتی‌بیوتیک‌درمانی پروفیلاکتیک برای افراد مبتلا به بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD)

COPD چیست؟

COPD یک بیماری شایع است که عمدتا توسط سیگار کشیدن ایجاد شده و می‌تواند منجر به مشکلات تنفسی طولانی‌مدت شود. علائم شامل تنگی‌نفس، و سرفه با تولید خلط به علت آسیب‌ راه‌های هوایی و ریه است. عفونت می‌تواند باعث تحریک علائم شدید، با بدتر شدن تنفس و افزایش سرفه و خلط شود. این وضعیت که معمولا تحت عنوان تشدید یا «شعله‌ور شدن» (flare-up) شناخته می‌شود، می‌تواند باعث آسیب بیشتر به عملکرد ریه شود. تشدیدهای مکرر می‌توانند منجر به بستری شدن در بیمارستان، کاهش کیفیت زندگی، و افزایش خطر مرگ شوند.

چرا این مرور را انجام دادیم؟

ما می‌خواستیم بدانیم آیا یک آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه بهتر از دیگر آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه در کاهش تشدیدها و بهبود کیفیت زندگی برای افراد مبتلا به COPD بود.

ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟

ما دو کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی شده را، شامل 391 فرد مبتلا به COPD پیدا کردیم. متوسط سن شرکت‌کنندگان 68 سال بود. مطالعه اول شامل سه گروه از بيماران مبتلا به COPD بود که موکسی‌فلوکساسین (moxifloxacin) (روزانه به مدت 5 روز هر 4 هفته)، داکسی‌سایکلین (doxycycline) (روزانه به مدت 13 هفته) یا آزیترومایسین (azithromycin) (3 بار در هفته به مدت 13 هفته) مصرف کردند. مطالعه دوم، استفاده از داکسی‌سایکلین (روزانه) را علاوه بر روکسی‌ترومایسین (roxithromycin) (روزانه) به مدت 12 هفته در COPD مورد بررسی قرار داد. پیامدهای اصلی ما تعداد تشدیدها، کیفیت زندگی، عوارض جانبی جدی (شناخته شده به عنوان «حوادث نامطلوب») و مقاومت آنتی‌بیوتیکی بودند.

نتایج و نتیجه‌گیری‌ها

به‌طور کلی، ما قادر به تعیین هر گونه تفاوتی بین یک آنتی‌بیوتیک در مقایسه با دیگری در بهبود پیامدهای اصلی که اندازه‌گیری کردیم، نبودیم.

ما مطمئن نبودیم که آیا یک آنتی‌بیوتیک بهتر یا بدتر از دیگری، از نظر کاهش تشدیدها یا بهبود کیفیت زندگی بود. هیچ یک از مطالعات مقایسه بین آنتی‌بیوتیک‌ها را برای مقاومت دارویی گزارش نکردند.

در یک مطالعه که 13 هفته به طول انجامید، هیچ موردی از عوارض جانبی جدی با مصرف موکسی‌فلوکساسین، آزیترومایسین یا داکسی‌سایکلین، و هیچ موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد. در مطالعه دیگر، تعداد بسیار مشابهی از افراد دچار عوارض جانبی جدی در هر دو گروه آنتی‌بیوتیک‌درمانی ترکیبی و تکی پس از 12 هفته درمان و 48 هفته پیگیری شدند. با این حال، اعداد کوچک بودند، بنابراین ما مطمئن نیستیم که یک گزینه درمانی ممکن است عوارض جانبی بیشتری را نسبت به دیگری ایجاد کند یا خیر. در مطالعه مشابه، پنج نفر در گروه درمان ترکیبی، در مقایسه با سه نفر در گروه درمان تکی، درگذشتند. باز هم، این اعداد برای هر گونه نتیجه‌گیری بسیار کوچک هستند.

قطعیت شواهد

ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم، که دلیل آن، پیدا کردن فقط دو مطالعه کوچک است که به افراد مبتلا به COPD به مدت فقط 12 یا 13 هفته آنتی‌بیوتیک دادند. مطالعات فقط به چهار آنتی‌بیوتیک مختلف نگاه کردند و تمام چیزهایی را که ما علاقه‌مند بودیم، اندازه‌گیری نکردند.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

شواهد وارد شده در این مرور نشان ندادند که تفاوتی در اثربخشی یا ایمنی بین کلاس‌ها یا رژیم‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی پروفیلاکتیک، که برای 12 تا 13 هفته به افراد مبتلا به COPD داده می‌شود، وجود دارد. در حالی که هیچ موردی از مقایسه‌های سر-به-سر در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی شناسایی نشده، نگرانی‌ها در مورد این ادامه دارد. حجم نمونه در این مرور، کوچک است و هر دو مطالعه وارد شده مدت زمان کوتاهی دارند. بنابراین، عدم قطعیت قابل‌توجهی در اثرات مشاهده شده و اثرات آنتی‌بیوتیک‌های مختلف پروفیلاکتیک وجود دارند که نیاز را به تحقیقات بیشتر می‌طلبند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بیماری مزمن انسدادی ریه (COPD؛ از جمله برونشیت مزمن و آمفیزم (emphysema)) یک بیماری تنفسی مزمن است که با تنگی‌نفس، سرفه و تشدیدهای مکرر مشخص می‌شود. استفاده طولانی‌مدت از آنتی‌بیوتیک ممکن است بار باکتریایی و التهاب را در راه‌های هوایی کاهش دهد. مطالعات کاهش تشدیدها را با آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما (placebo) در افراد مبتلا به COPD نشان داده‌اند، اما نگرانی‌هایی در مورد مقاومت آنتی‌بیوتیکی و ایمنی آنها وجود دارد.

اهداف: 

مقایسه ایمنی و اثربخشی کلاس‌های مختلف آنتی‌بیوتیکی (پیوسته، متناوب یا پالسی) برای پیشگیری از تشدیدها در بیماران مبتلا به COPD.

راهبرد جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین و کتابشناختی‌های مطالعات مرتبط را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در منابع علمی در تاریخ 6 فوریه 2019 انجام شد.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) انتخاب شدند که به مقایسه یک آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک با دیگری در بیماران مبتلا به COPD پرداخته بودند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

ما از روش‌‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود انتخاب کردند، داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها با حضور نویسنده سوم مرور حل‌وفصل شد.

نتایج اصلی: 

ما دو RCT را وارد کردیم که هر دو در سال 2015 منتشر شده و شامل در مجموع 391 شرکت‌کننده با طول دوره درمان 12 تا 13 هفته بودند. یک RCT به مقایسه یک کینولون (موکسی‌فلوکساسین پالسی، به مدت 5 روز هر 4 هفته)، با یک تتراسایکلین (داکسی‌سایکلین پیوسته) یا یک ماکرولید (آزیترومایسین متناوب) پرداخته بود.

RCT دوم به مقایسه یک تتراسیکلین (داکسی‌سایکلین پیوسته) به علاوه یک ماکرولید (روکسی‌ترومایسین پیوسته)، با روکسی‌ترومایسین(مداوم) به‌تنهایی پرداخته بود.

کارآزمایی‌ها شرکت‏‌کنندگانی را با ميانگين سني 68 سال و مبتلا به COPD با شدت متوسط مورد مطالعه قرار دادند. هر دو کارآزمایی شرکت‌کنندگانی را وارد کردند که بین دو و پنج تشدید در یک تا دو سال گذشته داشته بودند. در یک کارآزمایی، 17% از بیماران قبلا از کورتیکواستروئیدهای استنشاقی استفاده کرده بودند. در مطالعه ديگر، تمامي بيماران برای کلامیدوفیلا (Chlamydophila) پنومونیه (C پنومونیه) مثبت بودند.

به طور کلی، ما شواهد ارائه شده را با قطعیت بسیار پائین قضاوت کردیم، عمدتا به دلیل عدم دقت، اما ما نگرانی‌هایی نیز در مورد غیرمستقیم بودن و کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده داشتیم. معیارهای پیامد اولیه برای این مرور شامل تشدیدهای بیماری، کیفیت زندگی، مقاومت دارویی و عوارض جانبی جدی بودند.

ماکرولید + تتراسایکلین در مقابل ماکرولید

تفاوت روشنی بین درمان‌ها در بهبود کیفیت زندگی که با پرسشنامه تنفسی مزمن (Chronic Respiratory Questionnaire; CRQ) ارزیابی شد، وجود نداشت. مقیاس CRQ در محدوده 0 تا 10 و نمرات بالاتر مقیاس نشان دهنده کیفیت بهتر زندگی است. زیر-مقیاس‌های CRQ برای تنگی نفس (تفاوت میانگین (MD): 0.58؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.84- تا 2.00؛ 187 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، خستگی (MD: 0.02؛ 95% CI؛ 1.08- تا 1.12؛ 187 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، عملکرد روحی و روانی (MD: -0.37؛ 95% CI؛ 1.74- تا 1.00؛ 187 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا توانایی (MD: -0.79؛ 95% CI؛ 1.86- تا 0.28، 187 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در 12 هفته. از نظر عوارض جانبی جدی، تفاوت بین ترکیب روکسی‌ترومایسین و داکسی‌سایکلین در مقابل روکسی‌ترومایسین به‌تنهایی در 48 هفته پیگیری پس از درمان فعال 12 هفته‌ای (نسبت شانس (OR): 1.00؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.93؛ 198 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مشخص نبود. پنج مورد مرگ‌ومیر در بازوی درمان ترکیبی، در مقابل سه مورد در بازوی درمان تنها (OR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.38 تا 7.02؛ 198 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در 48 هفته پیگیری پس از درمان فعال 12 هفته‌ای گزارش شد.

کینولون در مقابل تتراسایکلین

هیچ تفاوت روشنی بین موکسی‌فلوکساسین و داکسی‌سایکلین از نظر تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به یک یا چند تشدید (OR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.38؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در 13 هفته وجود نداشت. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی یا مرگ‌ومیر در هر دو گروه درمانی گزارش نشد. ما هیچ شواهدی را برای پیامدهای اولیه دیگرمان شناسایی نکردیم.

کینولون در مقابل ماکرولید

هیچ تفاوت روشنی بین موکسی‌فلوکساسین و آزیترومایسین از نظر تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به یک یا چند تشدید (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.32 تا 3.10؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در 13 هفته وجود نداشت. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی یا مرگ‌ومیر در هر دو گروه درمانی گزارش نشد. ما هیچ شواهدی را برای پیامدهای اولیه دیگرمان شناسایی نکردیم.

ماکرولید در مقابل تتراسایکلین

هیچ تفاوت روشنی بین آزیترومایسین و داکسی‌سایکلین از نظر تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به یک یا چند تشدید (OR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.38؛ 50 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) در 13 هفته وجود نداشت. هیچ موردی از عوارض جانبی جدی یا مرگ‌ومیر در هر دو گروه درمانی گزارش نشد. ما هیچ شواهدی را برای پیامدهای اولیه دیگرمان شناسایی نکردیم.

ما شواهد سر-به-سر را برای تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر مقاومت دارویی پیدا نکردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save