سوال مطالعه مروری
خشونت خانگی (جسمانی، عاطفی، سوءاستفاده جنسی و رفتار کنترل‌گر شریک زندگی یا شریک زندگی سابق) در سراسر جهان رایج است و باعث طولانی شدن مشکلات سلامت احساسی و جسمانی می‌شود. درمان‌های روانشناختی (مشاوره توسط افراد آموزش‌دیده) ممکن است سلامت روان زنان را بهبود بخشد و آنها را قادر سازد تا بر ایجاد برنامه‌های ایمنی، دسترسی به منابعی برای خود و فرزندانشان، و در نهایت فرار از خشونت خانگی، تمرکز کنند.
ما در منابع علمی جهان تا پایان اکتبر 2019 برای یافتن کارآزمایی‌هایی جستوجو کردیم که گروهی از زنان قربانی خشونت خانگی را که تحت درمان روانشناختی قرار داده و با افرادی مقایسه کردند که این درمان را دریافت نکردند، تا بفهمیم این درمان‌ها ایمن و موثر هستند یا خیر.
ویژگی‌های کارآزمایی
زنان به‌طور تصادفی در یک گروه (مداخله) یا گروه دیگر (مقایسه) قرار گرفتند. ما 33 کارآزمایی را با مشارکت 5517 زن، با میانگین سنی 37 سال، پیدا کردیم، و دو-سوم آنها بیکار بودند. نیمی از آنها ازدواج کرده یا با یک شریک، زندگی می‌کردند و در نیمی از آنها خشونت خانگی مربوط به 12 ماه گذشته بود. درمان‌های روانشناختی بیشتر بصورت رو-در-رو انجام شدند اما با توجه به طول درمان (2 تا 50 جلسه) و افرادی که این درمان‌ها را انجام می‌دادند (مدد‌کاران اجتماعی، پرستاران، روانشناسان، کارکنان سلامت جامعه، پزشکان خانواده، پژوهشگران)، متفاوت بودند. زنان از مراکز مراقبت‌های سلامت، مراکز اجتماعی و پناهگاه‌های خشونت خانگی دعوت شدند. نوزده کارآزمایی افسردگی زنان، دو کارآزمایی خود-کارآمدی را ارزیابی کردند (وقتی زنان معتقد بودند قادر به ایجاد تغییر در زندگی خود هستند) و همه آنها، ترک گروه درمانی را در گروه‌ها ارزیابی کردند. برای اندازه‌گیری اثرات زیان‌بار، از تعداد افراد خارج شده از گروه درمانی خود استفاده کردیم. بیشتر کارآزمایی‌ها، زنان را طی شش ماه از شروع کارآزمایی پیگیری کردند.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را یافتیم که درمان‌های روانشناختی احتمالا افسردگی را کاهش داده و ممکن است منجر به کم شدن نشانه‌های اضطراب در زنانی شوند که با خشونت خانگی روبه‌رو بوده‌اند (شش تا 12 ماه پس از درمان). به نظر نمی‌رسد که درمان‌های روانشناختی باعث آسیبی شوند. با این حال، مطمئن نیستیم که درمان‌های روانشناختی باعث بهبود خود-کارآمدی، سلامت روان، کیفیت زندگی، حمایت اجتماعی، جذب مراقبت سلامت و خدمات خشونت خانگی، برنامه‌ریزی ایمنی یا کاهش اختلال استرس پس از تروما و قرار گرفتن مجدد در معرض هر نوع خشونت خانگی، می‌شوند یا خیر.
به‌طور کلی، نیاز به انجام کارآزمایی‌های بیشتر با پیامدهای پایدار در نقاط زمانی مشابه پیگیری وجود دارد، زیرا قادر به ترکیب بسیاری از پژوهش‌ها برای ارائه یک تصویر کلی نیستیم. بنابراین، در حالی که زنان دچار خشونت خانگی ممکن است از درمان‌های روانشناختی برای بهبود سلامت عاطفی خود بهره ببرند، که به نوبه خود می‌تواند به نیاز‌های مداوم آنها در زمینه ایمنی، پشتیبانی و بهبود کامل از آسیب‌های پیچیده کمک کند، مطمئن نیستیم که درمان‌های روانشناختی این جنبه‌های زندگی آنها را بهبود می‌بخشد یا خیر.
شواهدی موجود است که درمان‌های روانشناختی برای زنانی که در معرض IPV قرار می‌گیرند، احتمالا افسردگی و اضطراب را کاهش می‌دهند. با این حال، مطمئن نیستیم که درمان‌های روانشناختی باعث بهبود پیامدهای دیگر (خود-کارآمدی، اختلال استرس پس از تروما، قرار گرفتن مجدد در معرض IPV، برنامه‌ریزی ایمنی) می‌شوند یا خیر و اطلاعات محدودی در مورد آسیب ناشی از این مداخلات وجود دارد. بنابراین، در حالی که درمان‌های روانشناختی احتمالا سلامت عاطفی را بهبود می‌بخشند، مشخص نیست که نیاز‌های مداوم زنان برای ایمنی، حمایت و بهبود کامل از ترومای پیچیده با این روش برآورده می‌شوند یا خیر. نیاز به انجام مداخلات بیشتری با تمرکز بر رویکردهای تروما و کارآزمایی‌های قوی‌تر (با پیامدهای پایدار در زمان‌های پیگیری مشابه) وجود دارد، زیرا قادر به سنتز بسیاری از پژوهش‌ها نبودیم.
خشونت شریک زندگی صمیمی (intimate partner violence; IPV) علیه زنان شایع بوده و به شدت با مشکلات سلامت روان مرتبط است. زنانی که دچار IPV هستند، به دلیل مشکلات سلامت روان، مکررا به مراکز خدمات سلامت روان مراجعه می‌کنند. سازمان جهانی بهداشت توصیه می‌کند زنانی که دچار IPV بوده و دارای تشخیص مشکلات روان هستند، باید درمان‌های روانشناختی مبتنی بر شواهد را دریافت کنند. با این حال، مشخص نیست که این درمان‌ها برای زنان در زمینه IPV موثر هستند یا خیر و به آنها آسیبی می‌رسانند یا خیر.
ارزیابی اثر‌بخشی درمان‌های روانشناختی برای زنان دچار IPV روی پیامدهای اولیه افسردگی، خود-کارآمدی و شاخص آسیب (خروج از مطالعه) در پیگیری شش تا 12 ماه، و پیامدهای ثانویه سایر نشانه‌های سلامت روان، اضطراب، کیفیت زندگی، قرار گرفتن مجدد در معرض IPV، برنامه‌ریزی و رفتار‌های ایمنی، استفاده از مراقبت سلامت و IPV، و حمایت اجتماعی.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده اختلالات شایع روانی کاکرین (CCMDCTR)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO، و سه بانک اطلاعاتی دیگر، تا پایان اکتبر 2019 جستوجو کردیم. همچنین پایگاه‌های ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌ها را جستوجو کردیم تا کارآزمایی‌های منتشر نشده یا در حال انجام شناسایی شوند و مجلات منتخب، فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و منابع علمی خاکستری را به صورت دستی جستوجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCT؛ RCTهای خوشه‌ای و کارآزمایی‌های متقاطع را درباره درمان‌های روانشناختی در زنان 16 ساله و بالاتر وارد کردیم که خودشان تجربه اخیر یا مادام‌العمر IPV را گزارش کردند. مطالعات را در صورتی وارد کردیم که زنان به‌طور همزمان تشخیصی را در زمینه سلامت روان یا مشکلات سوء مصرف مواد، یا هر دو مورد، داشتند. درمان‌های روانشناختی شامل طیف وسیعی از مداخلات بودند که شناخت، انگیزه و رفتار را با مراقبت معمول، عدم درمان، مداخلات تأخیری یا حداقلی، هدف قرار دادند. ما روش‌های درمانی روانشناختی را بر اساس فهرست درمان‌های روانشناختی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین طبقه‌بندی کردیم.
دو نویسنده مرور، داده‌ها را استخراج کرده و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» را انجام دادند. اثرات درمانی بین مداخلات آزمایشی و مقایسه‌ای در کوتاه‌مدت (تا شش ماه پس از شروع مطالعه)، میان‌مدت (شش ماه تا کمتر از 12 ماه، نقطه زمانی پیامد اولیه)، و پیگیری طولانی‌مدت (12 ماه و بالاتر) مقایسه شدند. از تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD) برای داده‌های پیوسته و نسبت شانس (OR) برای پیامدهای دو حالتی استفاده کرده، و از متا‌آنالیز اثرات تصادفی، به دلیل ناهمگونی زیاد در کارآزمایی‌ها، بهره بردیم.
ما 33 کارآزمایی روانشناختی را، شامل 5517 زن، به‌طور تصادفی در گروه مداخلات آزمایشی (2798 زن، 51%) و مقایسه‌ای (2719 زن، 49%) قرار دادیم. درمان‌های روانشناختی شامل 11 روش درمانی ترکیبی، نه روش درمانی انسان‌گرایانه، شش درمان شناختی رفتاری، چهار روش درمان شناختی رفتاری موج-سوم و سه مداخله روانشناختی دیگر بودند. در هیچ کارآزمایی‌‌ای روش درمانی سایکودینامیک وجود نداشت. بیشتر کارآزمایی‌ها مربوط به کشورهای با درآمد بالا (19 مورد در ایالات متحده آمریکا، سه مورد در ایران، دو مطالعه در استرالیا و یونان و یک مورد در هر یک از کشورهای چین، هند، کنیا، نیجریه، پاکستان، اسپانیا و انگلستان)، و میان زنان معرفی شده توسط مراکز مراقبت‌های سلامت، جامعه، پناهگاه یا ترکیبی از اینها انجام شدند. درمان‌های روانشناختی عمدتا بصورت رو-در-رو انجام شدند (28 کارآزمایی)، اما از نظر طول درمان (دو تا 50 جلسه) و افرادی که این درمان‌ها را ارایه کردند (مدد‌کاران اجتماعی، پرستاران، روانشناسان، کارکنان سلامت جامعه، پزشکان خانواده، پژوهشگران)، متفاوت بودند. میانگین حجم نمونه 82 زن (14 تا 479) بود که به‌طور متوسط 37 سال سن داشتند، و 66% آنها بیکار بودند. نیمی از زنان متاهل بودند یا با یک شریک، زندگی می‌کردند و فقط کمی بیش از نیمی از شرکت‌کنندگان در 12 ماه گذشته با IPV مواجه داشته بودند (17 کارآزمایی)، 6% در دو سال گذشته (دو کارآزمایی) و 42% در طول زندگی خود IPV (14 کارآزمایی) را تجربه کردند.
در حالی که 20 کارآزمایی (61%) استراتژی‌های نمونه‌گیری تصادفی کم‌خطر قابل اعتمادی را توصیف کرده‌اند، فقط 12 کارآزمایی (36%) پروسیجر‌های قابل اعتماد را برای پنهان کردن تخصیص وضعیت شرکت‌کننده توصیف کردند.
در حالی که 19 کارآزمایی افسردگی زنان را اندازه‌گیری کردند، فقط چهار کارآزمایی، افسردگی را به عنوان پیامدی مداوم در پیگیری میان‌مدت، ارزیابی کردند. این مطالعات تأثیر احتمالی سودمندی روش‌های درمانی روانشناختی را در کاهش افسردگی نشان دادند (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.47- تا 0.01-؛ چهار کارآزمایی، 600 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، در مورد خود-کارآمدی، ممکن است شواهدی از تفاوت بین گروه‌ها وجود نداشته باشد (SMD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.09؛ یک کارآزمایی با داده‌های پیگیری میان‌مدت، 346 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). علاوه بر این، ممکن است هیچ تفاوتی بین تعداد زنانی که گروه مداخله آزمایشی یا مقایسه‌ای را ترک کردند، وجود نداشته باشد، که این موضوع، به عنوان شاخص عدم آسیب مداخله در نظر گرفته می‌شود (OR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.44؛ پنج کارآزمایی با داده‌های پیگیری میان‌مدت، 840 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). اگرچه هیچ یک از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی ناشی از درمان‌های روانشناختی یا شرکت در کارآزمایی را گزارش نکردند، فقط یک کارآزمایی، پیامدهای آسیب را با استفاده از مقیاس معتبر، اندازه‌گیری کرد.
برای پیامدهای ثانویه، کارآزمایی‌ها اضطراب را فقط در پیگیری کوتاه‌مدت اندازه‌گیری کرده، و نشان دادند که درمان‌های روانشناختی ممکن است نشانه‌های اضطراب را کاهش دهند (SMD: -0.96؛ 95% CI؛ 1.29- تا 0.63-؛ چهار کارآزمایی، 158 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). با این حال، در پیگیری میان‌مدت، شواهدی با قطعیت پائین نشان داد که احتمالا هیچ شواهدی بین گروه‌ها در مورد پیامدهای برنامه‌ریزی ایمنی (SMD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.25؛ یک کارآزمایی، 337 زن)، اختلال استرس پس از تروما (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.54- تا 0.06؛ چهار کارآزمایی، 484 زن) یا قرار گرفتن مجدد در معرض هر نوع IPV (SMD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.2؛ دو کارآزمایی، 547 زن) وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.