Pregunta de la revisión
La violencia doméstica (abuso físico, emocional, sexual y comportamiento controlador de la pareja o expareja) es común en todo el mundo y causa problemas de salud emocional y física de larga duración. Las terapias psicológicas (asesoramiento por parte de personas capacitadas) pueden mejorar la salud mental de las mujeres y permitirles que se centren en la elaboración de planes de seguridad, el acceso a recursos para ellas y sus hijos y, en última instancia, para escapar de la violencia doméstica.
Se realizaron búsquedas en la literatura científica de todo el mundo hasta finales de octubre de 2019 para encontrar ensayos que compararan un grupo de mujeres supervivientes de violencia doméstica que recibieron terapia psicológica con las que no la recibieron, a fin de comprender si esas terapias son seguras y efectivas.
Características de los ensayos
Las mujeres habían sido asignadas al azar a un grupo (intervención) o al otro (comparación). Se encontraron 33 ensayos con 5517 mujeres, con una edad media de 37 años, y dos tercios de ellas no tenían empleo. La mitad de ellas estaba casada o vivía con una pareja, la mitad de las cuales experimentó violencia doméstica en los últimos 12 meses. Las terapias psicológicas se realizaban principalmente en persona, pero variaban según la duración de la terapia (de dos a 50 sesiones) y el personal que las realizaba (trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos, trabajadores sanitarios de la comunidad, médicos de familia, investigadores). Se invitó a mujeres de ámbitos de asistencia sanitaria, centros comunitarios y refugios y albergues para víctimas de violencia doméstica. Diecinueve ensayos midieron la depresión de las mujeres, dos evaluaron la autoeficacia (si las mujeres creían que eran capaces de hacer cambios en sus vidas) y todos midieron el abandono de los grupos. Se utilizó el número de abandonos para medir los efectos perjudiciales. La mayoría de los ensayos hicieron un seguimiento de las mujeres en los seis meses siguientes al inicio del ensayo.
Resultados clave
Se encontró evidencia de que las terapias psicológicas probablemente reducen la depresión y pueden reducir los síntomas de ansiedad en las mujeres que han sufrido violencia doméstica (de seis a doce meses después de la terapia). Las terapias psicológicas no parecen causar ningún efecto perjudicial. Sin embargo, no se sabe con certeza si las terapias psicológicas mejoran la autoeficacia, la salud mental, la calidad de vida, el apoyo social, la utilización de los servicios de atención sanitaria y para la violencia doméstica, la planificación de la seguridad o reducen el trastorno de estrés postraumático y la reexposición a cualquier forma de violencia doméstica.
En general, se necesitan más ensayos con resultados consistentes en puntos temporales de seguimiento similares, ya que no se pudo combinar gran parte de la investigación para obtener un cuadro general. Así pues, si bien las mujeres que sufren violencia doméstica pueden recibir ayuda de terapias psicológicas para mejorar su salud emocional, lo que a su vez puede contribuir a sus necesidades continuas de seguridad, apoyo y curación holística de traumas complejos, no se sabe con seguridad si las terapias psicológicas mejoran estos aspectos de sus vidas.
Hay evidencia de que para las mujeres que experimentan VdP, las terapias psicológicas probablemente reducen la depresión y pueden reducir la ansiedad. Sin embargo, no se sabe con certeza si las terapias psicológicas mejoran otros resultados (autoeficacia, trastorno de estrés postraumático, reexposición a la VdP, planificación de la seguridad) y hay datos limitados sobre los efectos perjudiciales. Por lo tanto, si bien las terapias psicológicas probablemente mejoran la salud emocional, no está claro si este enfoque aborda las necesidades continuas de las mujeres en materia de seguridad, apoyo y curación holística de los traumas complejos. Se necesitan más intervenciones centradas en enfoques de trauma y ensayos más rigurosos (con resultados consistentes en puntos temporales de seguimiento similares), ya que no se pudo sintetizar gran parte de la investigación.
La violencia de pareja (VdP) contra las mujeres es frecuente y está fuertemente asociada a problemas de salud mental. Las mujeres que sufren VdP acuden a los servicios sanitarios con frecuencia por problemas de salud mental. La Organización Mundial de la Salud recomienda que las mujeres que han experimentado VdP y tienen un diagnóstico de salud mental deben recibir tratamientos de salud mental basados en la evidencia. Sin embargo, no se sabe si las terapias psicológicas funcionan para las mujeres en el contexto de la VdP y si causan efectos perjudiciales.
Evaluar la efectividad de las terapias psicológicas para las mujeres que sufren VdP en los resultados primarios de depresión, autoeficacia y un indicador de efecto perjudicial (abandonos) en el seguimiento de seis a 12 meses, y en los resultados secundarios de otros síntomas de salud mental, ansiedad, calidad de vida, reexposición a VdP, planificación de la seguridad y comportamientos, el uso de la atención sanitaria y de los servicios de VdP, y el apoyo social.
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes (Cochrane Common Mental Disorders Controlled Trials Register (CCMDCTR)), CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO y en otras tres bases de datos, hasta finales de octubre de 2019. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos internacionales para identificar ensayos no publicados o en curso, y se realizaron búsquedas manuales en revistas seleccionadas, en las listas de referencias de los ensayos incluidos y en la literatura gris.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA), cuasialeatorizados, ECA grupales y ensayos cruzados (cross-over) de terapias psicológicas con mujeres de 16 años o más que informaron por sí mismas sobre su experiencia reciente o durante la vida de VdP. Se incluyeron ensayos si las mujeres también experimentaban diagnósticos de salud mental coexistentes o problemas de abuso de sustancias, o ambos. Las terapias psicológicas incluían una amplia gama de intervenciones dirigidas a la cognición, la motivación y el comportamiento, en comparación con la atención habitual, ningún tratamiento, o intervenciones aplazadas o mínimas. Se clasificaron las terapias psicológicas de acuerdo con la lista de terapias psicológicas del Grupo Cochrane de Trastornos Mentales Comunes.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos y realizaron la evaluación del riesgo de sesgo. Se compararon los efectos del tratamiento entre las intervenciones experimentales y las de comparación a corto plazo (hasta seis meses después de la valoración inicial), a medio plazo (entre seis y menos de 12 meses, punto temporal del resultado primario) y el seguimiento a largo plazo (12 meses y más). Se utilizó la diferencia de medias estandarizada (DME) para los resultados continuos y el odds ratio (OR) para los resultados dicotómicos, y se utilizó el metanálisis de efectos aleatorios, debido a la alta heterogeneidad entre los ensayos.
Se incluyeron 33 ensayos psicológicos en los que participaron 5517 mujeres asignadas al azar a intervenciones experimentales (2798 mujeres, 51%) y de comparación (2719 mujeres, 49%). Las terapias psicológicas incluían 11 terapias integradoras, nueve terapias humanísticas, seis terapias cognitivo-conductuales, cuatro terapias cognitivo-conductuales de tercera ola y otras tres intervenciones de orientación psicológica. No hubo ensayos clasificados como terapias psicodinámicas. La mayoría de los ensayos se realizaron en países de altos ingresos (19 en los Estados Unidos, tres en Irán, dos en Australia y dos en Grecia, y un ensayo en China, España, India, Kenya, Nigeria, Pakistán y el Reino Unido), con mujeres reclutadas en centros de atención sanitaria, comunitarios, en contextos de acogida o de refugio, o una combinación de cualquiera de ellos. Las terapias psicológicas se realizaron en su mayor parte cara a cara (28 ensayos), pero variaron en cuanto a la duración del tratamiento (de dos a 50 sesiones) y al personal que las administraba (trabajadores sociales, enfermeras, psicólogos, trabajadores sanitarios de la comunidad, médicos de familia, investigadores). El tamaño medio de la muestra fue de 82 mujeres (14 a 479), con una edad media de 37 años, y el 66% estaba sin empleo. La mitad de las mujeres estaba casada o vivía con una pareja y poco más de la mitad de las participantes había experimentado VdP en los últimos 12 meses (17 ensayos), el 6% en los últimos dos años (dos ensayos) y el 42% durante su vida (14 ensayos).
Mientras que 20 ensayos (61%) describieron estrategias fiables de muestreo aleatorio de bajo riesgo, sólo 12 ensayos (36%) describieron procedimientos fiables para ocultar la asignación del estado de la participante.
Mientras que 19 ensayos midieron la depresión de las mujeres, sólo cuatro ensayos midieron la depresión como un resultado continuo en el seguimiento a medio plazo. Estos mostraron un probable efecto beneficioso de las terapias psicológicas en la reducción de la depresión (DME -0,24; IC del 95%: -0,47 a -0,01; cuatro ensayos, 600 mujeres; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, para la autoeficacia, puede no haber evidencia de una diferencia entre los grupos (DME -0,12; IC del 95%: -0,33 a 0,09; un ensayo con datos de seguimiento a medio plazo, 346 mujeres; evidencia de baja certeza). Además, es posible que no haya diferencias entre el número de mujeres que abandonaron los grupos de intervención experimental o de comparación, un indicador de ausencia de efectos perjudiciales (OR 1,04, IC del 95%: 0,75 a 1,44; cinco ensayos con datos de seguimiento a medio plazo, 840 mujeres; evidencia de certeza baja). Aunque ningún ensayo informó sobre los eventos adversos de las terapias psicológicas o la participación en el ensayo, sólo un ensayo midió los resultados de los efectos perjudiciales utilizando una escala validada.
En cuanto a los resultados secundarios, los ensayos midieron la ansiedad sólo en el seguimiento a corto plazo, lo que demuestra que las terapias psicológicas pueden reducir los síntomas de la ansiedad (DME -0,96; IC del 95%: -1,29 a -0,63; cuatro ensayos, 158 mujeres; evidencia de certeza baja). Sin embargo, dentro del seguimiento a medio plazo, la evidencia de certeza baja reveló que puede no haber evidencia entre los grupos para los resultados de planificación de la seguridad (DME 0,04; IC del 95%: -0,18 a 0,25; un ensayo, 337 mujeres), el trastorno de estrés postraumático (DME -0,24; IC del 95%: -0,54 a 0,06; cuatro ensayos, 484 mujeres) o la reexposición a cualquier forma de VdP (DME 0,03; IC del 95%: -0,14 a 0,2; dos ensayos, 547 mujeres).
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