سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر بازسازی Roux-en-Y را در مقایسه با بازسازی Billroth-I پس از جراحی برای سرطان معده مرور کرده، و هشت مطالعه را پیدا کردیم.
پیشینه
سرطان معده یکی از سرطان‌های شایع در سراسر جهان است. اخیرا، نرخ تشخیص زودهنگام سرطان معده و فناوری درمان بهبود یافته است. در نتیجه، افراد می‌توانند پس از جراحی بیشتر زنده بمانند و اهمیت کیفیت زندگی پس از جراحی مورد بحث قرار گرفته است. روش‌های Billroth-I و Roux-en-Y هر دو گزینه‌هایی برای بازسازی یکپارچگی دستگاه گوارش پس از انجام گاسترکتومی دیستال (distal gastrectomy) (برداشتن قسمت تحتانی معده) هستند.
با این حال، هیچ استانداردی برای انتخاب پروسیجر بازسازی وجود ندارد؛ دستورالعمل‌ها توضیح نمی‌دهند که کدام پروسیجر باید در اولویت باشد. بنابراین انجام یک مرور از شواهد موجود برای کمک به تصمیم‌گیری برای افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند، جراحان، پزشکان، کادر پزشکی و سیاست‌گذاران بسیار مهم بود.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 4 می 2021 به‌روز است.
هشت کارآزمایی را شامل 942 شرکت‌کننده مبتلا به سرطان معده شناسایی کردیم که تحت گاسترکتومی دیستال قرار گرفتند. این مطالعات در چهار کشور انجام شدند. یک مطالعه هم بیماران سرطانی و هم افراد مبتلا به بیماری‌های دیگر (مانند زخم معده) را وارد کرد. دو مطالعه بازسازی به روش Roux-en-Y؛ Billroth-I و Billroth-II را مقایسه کردند، در حالی که مطالعات دیگر به مقایسه روش‌های Roux-en-Y و Billroth-I به صورت مستقیم پرداختند. در مورد روش‌های جراحی، از جراحی باز یا لاپاروسکوپی (سوراخ کلید (key-hole))، یا هر دو، در همه مطالعات استفاده شد؛ جراحی روباتیک استفاده نشد. برای اندازه‌گیری کیفیت زندگی از شش مقیاس مختلف استفاده شد.
نتایج کلیدی
شواهد نشان می‌دهد که بازسازی Roux-en-Y ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی در مدت 12 ماه پس از انجام جراحی شود. با این حال، این یافته‌ها باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا محققان مطالعه کیفیت زندگی را به روش‌های مختلفی اندازه‌گیری کردند. شواهد مربوط به تاثیر مداخلات بر نشت از نقطه اتصال بازسازی شده (نشت آناستوموتیکی (anastomotic leakage)) بسیار نامطمئن است.
بازسازی Billroth-I ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کاهش وزن بدن ایجاد کند؛ احتمالا رفلاکس صفرا را به قسمت باقیمانده معده افزایش می‌دهد؛ و ممکن است عوارض کلی پس از جراحی را در مقایسه با بازسازی Roux-en-Y کاهش دهد. شواهد مربوط به تاثیر پروسیجرها بر طول مدت بستری در بیمارستان بسیار نامطمئن است.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد مربوط به کیفیت زندگی، به دلیل محدودیت در نحوه طراحی و انجام مطالعات پائین بود، چرا که مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج این پیامد وجود ندارد. سطح قطعیت شواهد برای دیگر پیامدها از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. برای بررسی تاثیرات روش‌های بازسازی در مدت زمان طولانی‌تر، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.
شواهد نشان می‌دهد که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت بین بازسازی Roux-en-Y و Billroth-I از نظر پیامد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود دارد. شواهد مربوط به تاثیر بازسازی Roux-en-Y در برابر Billroth-I بر بروز نشت آناستوموتیکی بسیار نامطمئن است زیرا میزان بروز این پیامد کم بود. با اینکه قطعیت شواهد پائین بود، از نظر بالینی تفاوت‌های بالقوه معنی‌داری را بین بازسازی Roux-en-Y و Billroth-I برای پیامدهای کوتاه-مدت پیدا کردیم. بازسازی Roux-en-Y در مقایسه با بازسازی Billroth-I احتمالا میزان بروز رفلاکس صفرا را به باقیمانده معده کاهش می‌دهد. بازسازی Billroth-I در مقایسه با بازسازی Roux-en-Y ممکن است طول مدت بستری بیمار را در بیمارستان پس از جراحی کوتاه‌تر کند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. بازسازی Billroth-I در مقایسه با بازسازی Roux-en-Y احتمالا بروز موربیدیتی کلی پس از جراحی را کاهش می‌دهد. کارآزمایی‌های آینده باید شامل پیگیری طولانی-مدت کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و کاهش وزن بدن بیمار باشند.
سرطان معده پنجمین سرطان شایع در جهان است که تشخیص داده می‌شود. با توجه به بهبود نرخ تشخیص زودهنگام سرطان معده و پیشرفت‌های تکنولوژیکی در درمان، بهبود قابل‌ملاحظه‌ای در نرخ بقا در افرادی که به دلیل ابتلا به سرطان تحت گاسترکتومی (gastrectomy) قرار دارند، به دست آمده است. در گام بعدی، بر سندرم پس از گاسترکتومی (postgastrectomy syndrome) (به عنوان مثال احساس پر بودن معده، تخلیه دیرهنگام و عرق سرد، میان دیگر نشانه‌ها) و کیفیت زندگی پس از جراحی تاکید بیشتری شده است. با این حال، مشخص نیست کدام نوع از روش بازسازی منجر به بروز پیامدهای پس از جراحی بهتری می‌شود.
ارزیابی شواهد مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و پیامدهای ایمنی مرتبط با بازسازی Roux-en-Y و Billroth-I پس از گاسترکتومی دیستال برای افراد مبتلا به سرطان معده.
در این مرور، کتابخانه کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE و Embase را در 4 می 2021 مورد جست‌وجو قرار دادیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده را بررسی کرده و با تولیدکنندگان و متخصصان این حوزه تماس گرفتیم. هیچ محدودیت زبانی اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که شرکت‌کنندگان را به درمان با روش بازسازی Roux-en-Y یا Billroth-I پس از انجام گاسترکتومی دیستال برای سرطان معده اختصاص دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه شامل کیفیت زندگی مرتبط با سلامت پس از جراحی و بروز نشت آناستوموتیکی (anastomotic leakage) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کاهش وزن بدن، بروز رفلاکس صفراوی، طول مدت بستری در بیمارستان، و موربیدیتی کلی. از مدل اثرات-تصادفی برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را مطابق با کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات و قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
هشت RCT (942 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. یک مطالعه هم بیماران سرطانی و هم افراد مبتلا به بیماری‌های خوش‌خیم را مانند زخم معده وارد کرد. دو مطالعه بازسازی به روش Roux-en-Y؛ Billroth-I و Billroth-II را مقایسه کردند، در حالی که مطالعات دیگر به مقایسه روش‌های Roux-en-Y و Billroth-I به صورت مستقیم پرداختند.
برای پیامدهای اولیه، شواهد نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بین بازسازی به روش Roux-en-Y و روش Billroth-I وجود داشته باشد (تفاوت میانگین استاندارد شده: 0.04؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11- تا 0.18؛ I² = 0%؛ 6 مطالعه؛ 695 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین به دلیل محدودیت‌ها و عدم-دقت در مطالعه). شواهد مربوط به تاثیر بازسازی Roux-en-Y در برابر Billroth-I بر بروز نشت آناستوموتیکی بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.63؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.53؛ I² = 0%؛ 5 مطالعه؛ 711 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). میزان بروز نشت آناستوموتیکی در گروه‌های Roux-en-Y و Billroth-I به ترتیب، 0.6% و 1.4% بود.
برای پیامدهای ثانویه، شواهد نشان می‌دهد که بازسازی Billroth-I ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در کاهش وزن بدن نسبت به بازسازی Roux-en-Y ایجاد کند (تفاوت میانگین (MD): 0.41؛ 95% CI؛ 0.77- تا 1.59؛ I² = 0%؛ 4 مطالعه؛ 541 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). بازسازی Roux-en-Y احتمال بروز رفلاکس صفراوی را در مقایسه با بازسازی Billroth-I کاهش می‌دهد (RR: 0.40؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.63؛ I² = 22%؛ 4 مطالعه؛ 399 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). بازسازی Billroth-I ممکن است طول مدت بستری را پس از جراحی کوتاه کند، اما شواهد برای این پیامد بسیار نامطمئن است (MD: 0.96؛ 95% CI؛ 0.16 تا 1.76؛ I² = 56%؛ 7 مطالعه؛ 894 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). بازسازی Billroth-I احتمالا بروز موربیدیتی کلی پس از جراحی را در مقایسه با بازسازی Roux-en-Y کاهش می‌دهد (RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.11؛ I² = 0%؛ 7 مطالعه؛ 891 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.