نقش پروبیوتیک‌ها به عنوان یک درمان کمکی برای دیابت بارداری در جهت بهبود پیامدهای مادر و نوزاد

موضوع چیست؟

دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) عبارت است از عدم تحمل کربوهیدرات و در نتیجه افزایش سطوح گلوکز خون، که اولین بار در دوران بارداری تشخیص داده می‌شود. زنان باردار مبتلا به GDM در معرض خطر فشار خون بالا، القای زایمان، و سزارین هستند. نوزادان آنها با خطر بزرگ متولد شدن، مشکلات هنگام تولد، دیسترس تنفسی، پایین بودن قند خون هنگام تولد و زردی روبه‌رو هستند که می‌توانند باعث آسیب مغزی شوند. خطر بالای ابتلا به دیابت مزمن در مادر، و اضافه وزن کودک نیز افزایش می‌یابد. پروبیوتیک‌ها، میکرو-ارگانیسم‌هایی هستند که به‌طور طبیعی در غذا وجود دارند و در شیر تخمیر شده، ماست، یا کپسول‌ها یافت می‌شوند. پروبیوتیک‌های بسیار مختلفی وجود دارد؛ دو موردی که بیشتر از همه مورد استفاده قرار می‌گیرند، لاکتوباسیلوس (Lactobacillus) و بیفیدوباکتریوم (Bifidobacterium) هستند، و در صورت مصرف مقادیر کافی از آنها، می‌توانند برای سلامت مفید باشند.

چرا این موضوع مهم است؟

پروبیوتیک‌ها باید ایمن باشند و سطوح گلوکز خون مادران در دوران بارداری با دقت کنترل شوند.

زنان مبتلا به GDM ممکن است همراه با پایش سطوح گلوکز خون به عنوان مدیریت اولیه این وضعیت، آموزش رعایت رژیم غذایی و فعالیت بدنی را نیز دریافت کنند. هنگامی که سطوح گلوکز خون زنان مبتلا به GDM از یک آستانه مشخصی بالاتر باشد، برای آنها داروهای کاهنده سطح گلوکز از جمله متفورمین و/یا انسولین تجویز می‌شود. این مرور با هدف تعیین ایمنی و اثربخشی پروبیوتیک‌ها در درمان زنان مبتلا به GDM انجام شد.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

برای یافتن شواهد از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، به جست‌وجو پرداختیم (آخرین جست‌وجو در جولای 2019). ما نه مطالعه را با حضور 695 زن مبتلا به GDM شناسایی کردیم. همه کارآزمایی‌ها پروبیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. قطعیت شواهد در سطح پائین یا بسیار پائین قرار داشت. خطر سوگیری (bias) کلی، در سطح پائین تا نامشخص بود.

هفت کارآزمایی در ایران؛ یکی در تایلند، و دیگری در ایرلند، انجام شدند. کارآزمایی‌ها در بیمارستان‌ها و دانشگاه‌ها صورت گرفتند.

ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین پروبیوتیک و دارونما در میزان موارد زیر وجود داشته باشد: اختلالات فشار خون بالا (سه مطالعه، 256 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ زایمان سزارین (سه مطالعه، 267 زن، شواهد با قطعیت پائین و نوزادان بزرگ برای سن بارداری (دو مطالعه، 174 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که بین پروبیوتیک و دارونما تفاوتی برای القای زایمان (یک مطالعه، 127 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و سطوح پائین گلوکز خون در نوزاد (سه مطالعه، 177 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) دیده شود. همچنین مطمئن نیستیم که تفاوتی بین پروبیوتیک‌ها و دارونما از نظر خونریزی شدید بلافاصله پس از تولد، افزایش وزن در دوران بارداری یا کل افزایش وزن در بارداری وجود داشته باشد.

ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در قند خون ناشتا بین پروبیوتیک‌ها و دارونما گزارش شود (هفت مطالعه، 554 شرکت‌کننده). پروبیوتیک‌ها ممکن است با کاهش اندکی در تری‌گلیسیریدها و کلسترول تام همراه باشند (چهار مطالعه، 320 شرکت‌کننده). میزان ترشح انسولین با پروبیوتیک‌ها کاهش یافت (هفت مطالعه، 505 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی (60 شرکت‌کننده) هیچ تفاوتی را در نیاز به انسولین بین گروه‌ها نشان نداد.

بیومارکرها حاکی از کاهش مقاومت به انسولین (HOMA-IR)، (هفت مطالعه، 505 شرکت‌کننده) و مقاومت به انسولین و عملکرد سلول β؛ (HOMA-B) (دو مطالعه، 130 شرکت‌کننده) با پروبیوتیک‌ها بودند. شاخص بررسی کمّی حساسیت به انسولین (quantitative insulin sensitivity check index; QUICKI) (چهار مطالعه، 276 شرکت‌کننده) با استفاده از پروبیوتیک‌ها افزایش یافت.

مارکرهای التهابی، hs-CRP (چهار مطالعه، 248 شرکت‌کننده) و اینترلوکین 6 (دو مطالعه، 128 شرکت‌کننده) با استفاده از پروبیوتیک‌ها کاهش یافتند. آنتی‌اکسیدان گلوتاتیون توتال افزایش (دو مطالعه، 120 شرکت‌کننده) و بیومارکر اکسیداتیو استرس مالون‌دی‌آلدئید (malondialdehyde) با پروبیوتیک‌ها کاهش (سه مطالعه، 176 شرکت‌کننده) یافت. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در ظرفیت کلی آنتی‌اکسیدان وجود داشته باشد (چهار مطالعه، 266 شرکت‌کننده).

برای نوزاد تازه متولد شده، مطمئن نیستیم که تفاوتی بین گروه‌ها از نظر: وزن هنگام تولد، سن بارداری هنگام تولد، زایمان‌های زودرس، نوزادان بزرگ، اندازه دور سر و نمرات طول، یا نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، وجود داشته باشد. تعداد نوزادان با مقادیر بالای بیلی‌روبین، با استفاده از پروبیوتیک‌ها کاهش یافت.

در هیچ یک از کارآزمایی‌ها عوارض جانبی گزارش نشدند.

این به چه معنی است؟

بر اساس کارآزمایی‌های بالینی موجود، محدودیت شواهد برای حمایت از استفاده از پروبیوتیک‌ها به عنوان درمان برای زنان مبتلا به GDM در جهت بهبود پیامدهای بارداری برای مادران و نوزادان آنها، وجود دارد. برای ارزیابی اثرات پروبیوتیک‌ها بر مدیریت سطوح گلوکز، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگتر و با طراحی خوب مورد نیاز است، و در صورت وجود، می‌توان آنها را در به‌روزرسانی این مرور قرار داد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

‌شواهد با قطعیت پائین بدان معنی است که مطمئن نیستیم تفاوتی میان گروه‌های پروبیوتیک و دارونما از نظر اختلالات ناشی از فشار خون بالا در مادر، سزارین؛ و نوزادان بزرگ برای سن بارداری وجود داشته باشد.

عوارض جانبی، توسط هیچ یک از کارآزمایی‌ها گزارش نشدند.

با توجه به تنوع پروبیوتیک‌های استفاده شده و حجم نمونه‌های کوچک کارآزمایی‌ها، شواهد حاصل از این مرور توانایی محدودی برای کمک به تصمیم‌گیری بالینی در این زمینه دارد. برای شناسایی اینکه پروبیوتیک‌ها می‌توانند سطوح گلوکز خون مادر و/یا نوزاد/کودک/بزرگسال را بهبود ببخشند یا خیر؛ و اینکه می‌توان از آنها برای درمان GDM استفاده کرد یا خیر، انجام کارآزمایی‌های با طراحی خوب و قدرت کافی مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) عبارت است از عدم تحمل کربوهیدرات، که اولین بار در دوران بارداری تشخیص داده شده و با عوارضی برای مادر و نوزاد همراه است. پروبیوتیک‌ها میکرو-ارگانیسم‌های هستند که به‌طور طبیعی وجود دارند، و زمانی که به میزان کافی مصرف شوند، ممکن است مزایایی برای سلامت داشته باشند. شواهد پیرامون نقش پروبیوتیک‌ها در درمان GDM محدود است.

اهداف: 

تعیین ایمنی و اثربخشی پروبیوتیک‌ها در درمان زنان مبتلا به GDM بر پیامدهای مادر و نوزاد.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (24 جولای 2019)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌ شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه استفاده از پروبیوتیک‌ها در مقابل دارونما (placebo)/مراقبت استاندارد برای درمان GDM پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به بررسی واجد شرایط بودن مطالعه، استخراج داده‌ها، بررسی دقت داده‌ها، و ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده پرداختند. قطعیت شواهد برای پیامدهای انتخاب شده مادر و نوزاد/کودک با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

نه RCT (695 زن باردار مبتلا به GDM) شناسایی شدند که به مقایسه پروبیوتیک‌ها با دارونما پرداختند. خطر کلی سوگیری (bias) در نه RCT در سطح پائین و نامشخص قرار داشته و به دلیل تعداد اندک زنان شرکت‌کننده در کارآزمایی‌ها و عدم دقت ناشی از آن، سطح قطعیت شواهد پائین آمد. این کارآزمایی‌ها در بیمارستان‌ها و دانشگاه‌های ایران (هفت کارآزمایی)، تایلند (یک کارآزمایی) و ایرلند (یک کارآزمایی) انجام شدند. همه کارآزمایی‌ها پروبیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) مقایسه کردند.

پیامدهای مادر

ما مطمئن نیستیم که پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما تاثیری بر اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.64 تا 3.53؛ شرکت‌کنندگان = 256؛ مطالعات = 3؛ شواهد با قطعیت پائین) و روش زایمان به صورت سزارین (میانگین RR؛ 0.64؛ 95% CI؛ 0.30 تا 1.35؛ شرکت‌کنندگان = 267؛ مطالعات = 3؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد، زیرا قطعیت شواهد پائین و 95% CI شامل منفعت و آسیب احتمالی است.

هیچ کارآزمایی‌ای پیامدهای اولیه زیر را گزارش نکرد: روش زایمان به صورت واژینال/کمک شده و پیشرفت بعدی آن به سمت دیابت نوع 2.

ما مطمئن نیستیم که پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما تاثیری بر القای زایمان داشته باشند (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.37؛ شرکت‌کنندگان = 127؛ مطالعات = 1؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).

برای سایر پیامدهای ثانویه مادر، مطمئن نیستیم که بین پروبیوتیک‌ها و دارونما در موارد زیر اختلافی وجود داشته باشد: خونریزی پس از زایمان؛ افزایش وزن در طول بارداری و کل افزایش وزن در طول بارداری؛ سطح گلوکز ناشتای پلاسما و نیاز به دارودرمانی اضافی (انسولین). پروبیوتیک‌ها ممکن است با کاهش اندکی در تری‌گلیسیریدها و کلسترول تام همراه باشند.

در گروه پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما، شواهدی از کاهش مارکرهای مقاومت به انسولین (HOMA-IR) و HOMA-B؛ و ترشح انسولین، دیده شد. همچنین افزایش در شاخص بررسی کمّی حساسیت به انسولین (quantitative insulin sensitivity check index; QUICKI) مشاهده شد.

پروبیوتیک‌ها با منفعت اندک در بیومارکرهای مرتبط، با شواهدی از کاهش در مارکرهای التهابی پروتئین واکنشی-C با حساسیت بالا (high-sensitivity C-reactive protein; hs-CRP)، اینترلوکین 6 (IL-6) و مارکر اکسیداتیو استرس مالون‌دی‌آلدئید (malondialdehyde)؛ و افزایش در آنتی‌اکسیدان گلوتاتیون توتال، همراه بودند، اما مطمئن نیستیم تفاوتی در ظرفیت کل آنتی‌اکسیدان وجود داشته باشد.

هیچ کارآزمایی‌ای پیامدهای ثانویه زیر را گزارش نکرد: ترومای پرینه، احتباس وزن پس از زایمان یا بازگشت به وزن پیش از بارداری و افسردگی پس از زایمان.

پیامدهای نوزاد/کودک/بزرگسال

ما مطمئن نیستیم که پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما تاثیری بر خطر نوزادان بزرگ برای سن بارداری (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.52؛ شرکت‌کنندگان = 174؛ مطالعات = 2؛ شواهد با قطعیت پائین) یا هیپوگلیسمی نوزاد (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.84؛ شرکت‌کنندگان = 177؛ مطالعات = 3؛ شواهد با قطعیت پائین) داشته باشد، زیرا قطعیت شواهد پائین و 95% CI شامل منفعت و آسیب احتمالی است.

هیچ کارآزمایی‌ای پیامدهای اولیه زیر را گزارش نکرد: مورتالیتی پری‌ناتال (جنین/نوزاد)؛ یا ناتوانی حسی‌عصبی.

برای دیگر پیامدهای ثانویه، مطمئن نیستیم که بین پروبیوتیک‌ها و دارونما تفاوتی از نظر سن بارداری هنگام زایمان، زایمان زودرس، ماکروزومی، وزن هنگام تولد، اندازه دور سر، طول قد، هیپوگلیسمی نوزاد، و پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU) وجود داشته باشد.

شواهدی از کاهش هیپربیلی‎‌روبینمی نوزاد با پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما وجود داشت.

هیچ کارآزمایی‌ای پیامدهای ثانویه زیر را گزارش نکرد: چاقی نوزاد، و چاقی پس از آن در دوران کودکی.

عوارض جانبی، توسط هیچ یک از مطالعات گزارش نشدند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری