نقش روش‌های درمانی روان‌شناختی در افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی

پیشینه

افراد مبتلا به اختلال شخصیت مرزی (borderline personality disorder; BPD) اغلب در کنترل تکانه‌ها (impulses) و هیجانات (emotions) خود مشکل دارند. آنها ممکن است از خود‌انگاره (self-image) ضعیفی برخوردار باشند، دچار تغییرات سریع در خلق‌و‌خو شوند، به خود آسیب برسانند و مشارکت را در روابط هماهنگ بین فردی دشوار بدانند. انواع مختلفی از درمان‌های روان‌شناختی (psychological treatments) («درمان‌های‌ گفتگویی» (talking treatments)) برای کمک به افراد مبتلا به BPD ایجاد شده است. تأثیر این روش‌های درمانی باید مورد بررسی قرار گیرند تا تصمیم گرفته شود که این درمان‌ها چقدر خوب کار می‌کنند و آیا می‌توانند ضرر داشته باشند یا خیر.

هدف

این مرور به خلاصه کردن آنچه در حال حاضر در مورد تأثیر روان‌درمانی در افراد مبتلا به BPD می‌دانیم، می‌پردازد.

روش‌ها

ما اثرات درمان‌های روان‌شناختی را در افراد مبتلا به BPD که درمانی را دریافت نکردند یا درمان معمول خود را ادامه دادند، در لیست انتظار قرار داشتند یا تحت درمان فعال قرار گرفتند، مقایسه کردیم.

یافته‌ها

ما به جست‌و‌جوی مقالات پژوهشی مرتبط پرداختیم، و 75 کارآزمایی (4507 شرکت‌کننده، عمدتا زن، با میانگین سنی 14.8 تا 45.7 سال) را یافتیم. این کارآزمایی‌ها طیف گسترده‌ای را از درمان‌های روان‌شناختی (بیش از 16 نوع مختلف) مورد بررسی قرار دادند. آنها عمدتا در محیط سرپایی انجام شده، و بین یک تا 36 ماه به طول انجامیدند. رفتار درمانی دیالکتیکی (dialectical behaviour Therap; DBT) و درمان مبتنی بر ذهن (mentalisation-Based treatment; MBT) درمان‌هایی بودند که بیشتر بررسی شدند.

روان‌درمانی در مقایسه با درمان معمول

روان‌درمانی شدت نشانه‌های BPD و خودکشی را کم کرده و ممکن است باعث کاهش خود‌آزاری و افسردگی، در عین حال منجر به بهبود عملکرد روانشناختی در مقایسه با درمان معمول، شود. DBT می‌تواند در کاهش شدت BPD، خود‌آزاری و بهبود عملکرد روانی‌اجتماعی بهتر از درمان معمول عمل کند. به همین ترتیب، به‌نظر می‌رسد MBT در کاهش خود‌آزاری، خودکشی و افسردگی مؤثرتر از درمان معمول است. با این حال، این یافته‌ها مبتنی بر شواهدی با کیفیت پائین هستند و بنابراین ما مطمئن نیستیم که با اضافه شدن کارآزمایی‌های بیشتر، این نتایج تغییر خواهند کرد یا خیر. بیشتر کارآزمایی‌ها عوارض جانبی را گزارش نکردند، و مواردی که در این رابطه گزارشی ارائه دادند، هیچ واکنش ناخواسته‌ واضحی را به‌دنبال درمان روان‌شناختی پیدا نکردند. بیشتر کارآزمایی‌ها (64 مورد از 75 مطالعه) توسط کمک‌های مالی دانشگاه‌ها، اولیاء امور یا بنیاد‌های تحقیقاتی تأمین مالی شدند. چهار کارآزمایی گزارش کردند که هیچ بودجه‌ای را دریافت نکرده‌اند. برای کارآزمایی‌های باقی‌مانده (7)، محل تامین بودجه مشخص نشد.

روان‌درمانی در مقابل لیست انتظار یا عدم درمان

روان‌درمانی در بهبود علائم BPD، عملکرد روانشناختی و افسردگی موثرتر از لیست انتظار بود، اما تفاوت واضحی بین روان‌درمانی و لیست انتظار برای پیامد‌های خود‌آزاری و پیامدهای مرتبط با خودکشی وجود نداشت.

نتیجه‌گیری‌‌ها

به‌طور کلی، روان‌درمانی ممکن است در کاهش شدت علائم BPD، خود‌آزاری، پیامدهای ناشی از خودکشی و افسردگی، موثرتر از درمان معمول باشد، در‌عین‌حال باعث بهبود عملکرد روانشناختی نیز می‌شود. با‌ این حال، فقط کاهش در شدت نشانه‌های BPD در سطحی که از نظر بالینی اهمیت داشته باشد، یافت شد. به نظر می‌رسد DBT در کاهش شدت BPD، خود‌آزاری و بهبود عملکرد روانی‌اجتماعی در مقایسه با درمان معمول بهتر باشد و ظاهرا MBT در کاهش خود‌آزاری و خودکشی موثرتر از درمان معمول است. با این حال، ما هنوز در مورد این یافته‌ها مطمئن نیستیم زیرا کیفیت شواهد پائین است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ارزیابی ما، اثرات مفیدی را در کلیه پیامدهای اولیه به نفع روان‌درمانی متناسب با BPD در مقایسه با TAU نشان داد. با این حال، فقط پیامد شدت BPD به نقطه برش (cut-off) تعریف شده در MIREDIF رسید که بهبودی قابل توجهی را از نظر بالینی نشان داد. تجزیه‌و‌تحلیل‌های زیر‌گروه، شواهدی را از تفاوت در تخمین‌های اثرگذاری بین انواع مختلف درمان (در مقایسه با TAU) پیدا نکردند.

تجزیه‌و‌تحلیل تجمعی از روان‌درمانی در برابر لیست انتظار یا عدم درمان، بهبود قابل‌توجهی را در شدت BPD، عملکرد روانی‌اجتماعی و افسردگی در پایان دوره درمان نشان داد، اما این یافته‌ها بر اساس شواهدی با کیفیت پائین بوده و میزان واقعی این تاثیرات نامشخص است. هیچ شواهدی از تفاوت در پیامد‌های مرتبط با خود‌آزاری و خودکشی یافت نشد.

با این حال، در مقایسه با TAU، اثراتی را به نفع DBT برای شدت BPD، خودآزاری و عملکرد روانی‌اجتماعی و، در مورد MBT، برای خود‌آزاری و خودکشی، در پایان دوره درمان مشاهده کردیم، اما اینها همگی بر اساس شواهدی با کیفیت پائین بودند. بنابراین، ما مطمئن نیستیم که با افزودن اطلاعات بیشتر، این اثرات تغییر می‌کنند یا خیر.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

در طول دهه‌ها، انواع مداخلات روانشناختی (psychological interventions) در مدیریت اختلال شخصیت مرزی (borderline personality disorder; BPD) توسعه یافته‌اند. این مرور، به‌روزرسانی شده و جایگزینی برای مرور قبلی (Stoffers-Winterling 2012) است.

اهداف: 

ارزیابی اثرات مفید و مضر روش‌های درمانی روانشناختی برای مبتلایان به BPD.

روش‌های جست‌وجو: 

در مارچ 2019، در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و 14 بانک اطلاعاتی دیگر و چهار پایگاه ثبت کارآزمایی‌ جست‌و‌جو کردیم. ما با محققینی که در این زمینه کار می‌کردند تماس گرفتیم تا داده‌های بیشتری را از کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به دست آوریم و مجلات مرتبط را نیز به صورت دستی جست‌و‌جو کردیم. ما جست‌و‌جو را بر اساس سال انتشار، زبان یا نوع انتشار محدود نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای وارد شدند که به مقایسه مداخلات مختلف روان‌درمانی با درمان معمول (treatment-as-usual; TAU؛ شامل انواع مختلف روان‌درمانی)، لیست انتظار، عدم درمان یا درمان‌های فعال در نمونه‌هایی از همه سنین، در هر شرایطی، با تشخیص رسمی BPD پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از شدت نشانه‌های BPD، خود‌آزاری، پیامدهای مربوط به خودکشی، و عملکرد روانی‌اجتماعی. 11 پیامد ثانویه، از جمله نشانه‌های فردی BPD، همچنین ریزش نمونه (attrition) و عوارض جانبی وجود داشتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را انتخاب، داده‌ها را استخراج، خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کرده و با استفاده از روش GRADE قطعیت شواهد را بررسی کردند. ما تجزیه‌و‌تحلیل داده‌ها را با استفاده از Review Manager 5 انجام داده و قابلیت اطمینان آماری داده‌ها را با استفاده از تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (Trial Sequential Analysis) اندازه‌گیری کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 75 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (4507 شرکت‌کننده) را وارد کردیم، که عمدتا شامل زنانی با میانگین سنی 14.8 تا 45.7 سال بودند. بیش از 16 نوع مختلف روان‌درمانی، عمدتا رفتار درمانی دیالکتیکی (dialectical behaviour therapy; DBT) و درمان مبتنی بر ذهنیت (mentalisation-based treatment; MBT)، وارد شدند. مداخلات مقایسه کننده شامل درمان به صورت معمول (treatment-as-usual; TAU)، لیست انتظار و سایر درمان‌های فعال بودند. طول مدت درمان از یک تا 36 ماه متغیر بود.

روان‌درمانی در برابر TAU

روان‌درمانی در مقایسه با TAU شدت نشانه‌های BPD را کاهش داد؛ تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.52-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.70- تا 0.33-؛ 22 کارآزمایی، 1244 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط. این مربوط است به تفاوت میانگین (MD) معادل 3.6- (95% CI؛ 4.4- تا 2.08-) براساس مقیاس رتبه‌بندی Zanarini برای BPD (دامنه 0 تا 36)، کاهش شدت نشانه‌های مرتبط با BPD که از نظر بالینی مرتبط بود (حداقل اختلاف بالینی مرتبط (minimal clinical relevant difference; MIREDIF) در این مقیاس، معادل 3.0- امتیاز است).

روان‌درمانی ممکن است در کاهش خود‌آزاری در مقایسه با TAU مؤثرتر باشد (SMD؛ 0.32-؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.14-؛ 13 کارآزمایی، 616 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، که با MD معادل 0.82- (95% CI؛ 1.25- تا 0.35) براساس Deliberate Self-Harm Inventory Scale (دامنه 0 تا 34) متناظر بود. کسب 1.25- امتیاز از MIREDIF قابل دستیابی نبود.

پیامدهای مرتبط با خودکشی در مقایسه با TAU بهبود یافت (SMD؛ 0.34-؛ 95% CI؛ 0.57- تا 0.11-؛ 13 کارآزمایی، 666 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین)، که متناظر با MD معادل 0.11- (95%CI -0.19 تا 0.034-) براساس Suicidal Attempt Self Injury Interview بود. کسب 0.17- امتیاز از MIREDIF قابل دستیابی نبود.

در مقایسه با TAU، روان‌درمانی ممکن است منجر به بهبود در عملکرد روان‌شناختی شود (SMD؛ 0.45-؛ 95% CI؛ 0.68- تا 0.22-؛ 22 کارآزمایی؛ 22 کارآزمایی، 1314 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پایین) که متناظر است با MD معادل 2.8- (95% CI؛ 4.25- تا 1.38-)، براساس Global Assessment of Functioning Scale (از 0 تا 100). کسب 4.0- امتیاز از MIREDIF قابل دستیابی نبود.

تجزیه‌وتحلیل مرحله‌‏ای کارآزمایی (Trial Sequential Analysis) اضافی ما روی همه پیامدهای اولیه که به سطح معنی‌داری رسیدند، نشان داد که اندازه اطلاعات مورد ‌نیاز در همه موارد قابل دستیابی بودند.

تجزیه‌وتحلیل زیرگروه، که انواع مختلف روان‌درمانی را با TAU مقایسه کردند، هیچ شواهد روشنی را از تفاوت در شدت BPD و عملکرد روانی‌اجتماعی نشان نداد.

روان‌درمانی ممکن است علائم افسردگی را در مقایسه با TAU کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (SMD؛ 0.39-؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.17-؛ 22 کارآزمایی، 1568 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین)، که MD معادل آن برابر بود با 2.45- نقطه بر اساس Hamilton Depression Scale (دامنه 0 تا 50). کسب 3.0- امتیاز از MIREDIF قابل دستیابی نبود.

روان‌درمانی ویژه BPD باعث کاهش ریزش نمونه در مقایسه با TAU نشد. با توجه به تعداد کم داده‌ها، عوارض جانبی نامشخص بود.

روان‌درمانی در مقابل لیست انتظار یا عدم درمان

بهبودهای بیشتری در شدت نشانه‌های BPD (SMD؛ 0.49-؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.05-، 3 کارآزمایی، 161 شرکت‌کننده)، عملکرد روانشناختی (SMD؛ 0.56-؛ 95% CI؛ 1.01- تا 0.11-؛ 5 کارآزمایی، 219 شرکت‌کننده)، و افسردگی (SMD؛ 1.28-؛ 95% CI؛ 2.21- تا 0.34-؛ 6 کارآزمایی، 239 شرکت‌کننده) در شرکت‌کنندگان دریافت کننده روان‌درمانی در مقایسه با لیست انتظار یا عدم درمان (همه شواهد با کیفیت پایین) مشاهده شد. هیچ شواهدی از تفاوت در پیامدهای مرتبط با خود‌آزاری و خودکشی یافت نشد.

رویکردهای درمانی فردی

DBT و MBT بیشترین تعداد کارآزمایی‌های اولیه را دارند، که DBT موضوع یک سوم از کارآزمایی‌های وارد شده است، و پس از آن MBT با هفت RCT وارد شد.

DBT در مقایسه با TAU در کاهش شدت BPD (SMD؛ 0.60-؛ 95% CI؛ 1.05- تا 0.14-؛ 3 کارآزمایی، 149 شرکت‌کننده)، خودآزاری (SMD؛ 0.28-؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.07-؛ 7 کارآزمایی، 376 شرکت‌کننده) و بهبود عملکرد روانشناختی (SMD؛ 0.36-؛ 95% CI؛ 0.69- تا 0.03-؛ 6 کارآزمایی، 225 شرکت‌کننده) موثرتر بود. به نظر می‌رسد MBT نسبت به TAU در کاهش خودآزاری (RR؛ 0.62؛ 95% CI؛ 0.49 تا 0.80؛ 3 کارآزمایی، 252 شرکت‌کننده)، خودکشی (RR؛ 0.10؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.30؛ 3 کارآزمایی؛ 218 شرکت‌کننده) و افسردگی (SMD؛ 0.58-؛ 95% CI؛ 1.22- تا 0.05؛ 4 کارآزمایی؛ -0.58، 333 شرکت‌کننده) تاثیرگذارتر باشد. همه یافته‌ها بر اساس شواهدی با کیفیت پائین هستند. برای پیامدهای ثانویه به متن مطالعه مروری مراجعه کنید.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save