心理疗法治疗边缘型人格障碍

背景

受到边缘型人格障碍(borderline personality disorder, BPD)困扰的人们通常无法控制冲动和情绪。他们可能会有低自我形象,经受快速的情绪变化,伤害自己以及难以建立和谐的人际关系。已经有多种不同类型的心理疗法(访谈疗法)被开发出来用以帮助BPD患者。需要检测这些疗法的效果以判定它们的疗效以及是否会对患者产生伤害。

目的

本综述总结了我们目前已知心理疗法治疗BPD患者的效果。

方法

我们比较了心理治疗与没有接受治疗、继续接受常规治疗、在等待治疗名单上或接受积极治疗的BPD患者的治疗效果。

结果

我们检索了相关研究文章,发现75项试验(4507名受试者,大多数为女性,主要年龄范围从14.8至45.7岁)。试验检验了种类广泛的心理治疗(超过16种不同类型)。它们大多在门诊进行,持续时间从1个月到36个月不等。辩证行为治疗(Dialectical behaviour Therapy,DBT)和心智化治疗(Mentalisation-Based Treatment ,MBT)是研究最多的治疗方法。

心理疗法与常规疗法对比

心理疗法减轻了BPD患者的症状严重程度和自杀倾向,并且相比常规疗法在提高心理功能的同时可能减轻了自残以及抑郁情况。相比常规疗法,辩证行为治疗在减轻BPD严重程度、自残以及提高心理功能方面或许有更好的疗效。同样的,相比常规疗法,心智化治疗在减轻自残、自杀倾向和抑郁方面表现的更加有效。然而,这些发现都是基于低质量证据,因此我们不能确定如果我们增加更多的试验这些结果是否会改变。大部分试验没有报告不良效果,而那些进行了报告的试验表示,经心理治疗后未见明显不良反应。大部分试验(75项中的64项)有来自大学、权威机构或基金会的资助。四项实验报告未受到资助。对于其余的试验(7项),没有明确报告资金来源。

心理疗法与等待治疗或无治疗

与等待治疗相比,心理疗法在改善BPD症状、社会心理功能以及抑郁方面更加有效,但是在自残以及自杀相关的结局来看没有明显差异。

结论

总体来说,相比常规疗法心理疗法在减轻BPD症状严重程度、自杀、自残结局以及抑郁方面可能更加有效,同时也能改善心理社会功能。然而,只有BPD症状严重程度的降低是处于临床上重要的水平。相比常规疗法,辩证行为治疗在减轻边缘型人格障碍严重程度、自残以及改善心理社会功能方面表现的更加有效;而心智化治疗则在减轻自残和自杀倾向方面更加有效。然而,由于这些证据的质量很低所以这些发现还不够可靠。

作者结论: 

我们的评估表明,与常规治疗相比,为BPD定制的心理疗法对所有主要结局都表现出有益的影响。然而,只有BPD严重程度的结局达到了MIREDIF定义的在临床上有意义的改善。亚组分析未发现证据表明(与常规治疗相比)不同类型的治疗在效果估计上具有不同。

对于心理治疗与等候名单或未治疗的汇总分析发现,在BPD为严重程度时,社会心理功能以及抑郁在结束治疗后有显著的改善,但是这些发现是基于极低质量证据,并且这些影响的真实规模尚不确定。对于自残和自伤相关的结局没有发现有明确差异的证据

然而,相比常规治疗,我们观察到在BPD严重程度,自残和社会心理功能方面有利于辩证行为治疗的效果;对于心智化治疗,在结束治疗后自残和自杀有所改善,但是这些都是基于极低质量证据。因此,我们不确定这些影响是否会随着更多数据的添加而改变。

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研究背景: 

在过去的几十年里,已有多种心理干预措施被开发出来用于治疗边缘型人格障碍(borderline personality disorder, BPD)。本综述是对于之前一项综述(Stoffers-Winterling 2012)的更新和替换。

研究目的: 

为了评估心理疗法对于边缘型人格障碍患者的益处和有害影响。

检索策略: 

在2019年3月,我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase(Excerpta Medical Database),及其他14个数据库和4个试验注册库。我们向在这一领域工作的研究者寻求已发表和未发表试验的补充数据,并且手动检索相关期刊。我们在检索中对于发表年限、语言以及发表类型没有限制。

纳入标准: 

随机对照临床试验将各类心理干预与处于常规治疗(包括各种类心理治疗)、等待治疗名单、未进行治疗以及积极治疗的BPD确诊患者在全年龄段、不同背景下进行了对比。主要结局包括BPD患者的症状严重程度、自残、自杀相关的结局以及心理社会功能。有11项次要结局,包括独立BPD症状、脱落和不良作用。

资料收集与分析: 

至少两名综述作者独立筛选试验,提取数据,使用Cochrane‘偏倚风险(Risk of bias)’工具对偏倚风险进行评估,并使用GRADE方法对证据的质量进行评定。我们使用Review Manager 5来进行数据分析并使用试验序贯分析(Trial Sequential Analysis,TSA)来量化数据的可信度。

主要结果: 

我们纳入了75项随机对照临床试验(4507名受试者),主要包括平均年龄14.8到45.7岁的女性。我们纳入了超过16种不同的心理疗法,主要是辩证行为治疗(dialectical behaviour therapy, DBT)和心智化治疗(mentalisation-based treatment, MBT)。比较干预包括常规疗法、等候名单以及其他积极治疗。治疗持续时间从1个月到36个月不等。

心理治疗与常规疗法

相比常规疗法,心理治疗减轻了边缘型人格障碍症状的严重程度;标准均值差(SMD)= -0.52, 95%CI[-0.70, -0.33], 22项试验,1244名受试者;中等质量证据。这些数据对应到用于边缘性人格障碍的Zanarini评定量表上(范围从0~36),平均差(mean difference, MD)为-3.6, 95%CI[-4.4, -2.08],代表了边缘型人格障碍症状严重程度在临床的相关降低(最小临床相关差异(minimal clinical relevant difference ,MIREDIF)为-3.0。

相比常规疗法,心理治疗在减轻自残方面更加有效(标准平均差SMD=-0.32,95%CI[-0.49,-0.14]; 13组试验,616位受试者;低质量证据),相应的故意自残量表(范围从0到34)MD=-0.82, 95%CI[-1.25, 0.35]。MIREDIF没有达到−1.25分。

自杀相关结果相比TAU有所改善(SMD=-0.34, 95%CI[−0.57, −0.11];13组试验,666名受试者,低质量数据),对应的自杀企图和自残行为问卷(Suicidal Attempt Self Injury Interview,SASII)的MD=-0.11,95%CI[-0.19, -0.034]。MIREDIF没有达到−0.17分。

和TAU相比,心理治疗可能会带来社会心理功能的提升(SMD=-0.49, 95%CI[-0.68, -0.22]; 22组试验,1314名受试者;低质量证据),对应到(范围从0到100)全球功能评估量表(Global Assessment of Functioning,GAF) MD=-2.8, 95%CI[-4.25, -1.38]。MIREDIF没有达到−0.4分。

我们对于所有具有显著性的原始结局进行额外的试验顺贯分析(Trial Sequential Analysis,TSA)后发现,所有情况都达到了所需的资料规模。

一个比对了不同类型心理疗法与常规疗法的亚组分析发现,没有明确证据表示二者在BPD严重程度和心理社会功能有差别。

心理治疗相比TAU有可能减轻抑郁症状但是这项证据非常不确定(SMD=-0.39,95%CI[-0.61, -0.17];22项试验,1568名受试者;极低质量证据),对应汉密尔顿抑郁量表(范围从0到50)MD=-2.45。MIREDIF没有达到−0.4分。

与TAU相比,针对BPD的心理疗法并没有减少脱落。由于数据量太少不良反应尚不明确。

心理疗法与等待治疗或无治疗

在接受心理治疗的参与者与等待名单或没有治疗的参与者中观察到(都是低质量证据):在BPD症状严重程度方面有很大的提升(SMD =-0.49, 95%CI[-0.93, -0.05];3项试验,161名受试者),社会心理功能(SMD =-0.56,95%[-1.01, -0.11];5项实验,219名受试者),以及抑郁情况(SMD=-1.28, 95%CI[-2.21, -0.34], 6项试验,239名受试者)。在自残和自杀相关的结局差异上并没有发现相关证据。

个体治疗方法

辩证行为治疗和心智化治疗拥有数量最多的原始试验,并且在所有被纳入试验中有1/3的研究中有DBT作为主题,其次的是7个MBT的随机对照临床试验。

相比常规治疗,辩证行为治疗在减轻BPD严重程度(SMD=-0.60, 95%CI[-1.05, -0.14]; 3项试验,149名受试者),自残(SMD=-0.28,95%CI[-0.48, -0.07];7项试验,376名受试者)以及提升社会心理功能(SMD=-0.36, 95%CI[-0.69, -0.03], 6项试验,225名受试者)上更加有效。相比常规治疗TAU,心智化治疗在减轻自残(RR=0.62, 95%CI[0.49, 0.80],3项试验,252名受试者),自杀倾向(RR=0.10,95%CI[0.04, 0.30],3项试验,218名受试者)以及抑郁(SMD=-0.58,95CI[-1.22, 0.05]; 4项试验,333名受试者)方面表现的更加有效。所有的发现都是基于极低质量证据。对于次要结局详见综述文本。

翻译备注: 

原译者:赵齐园(湖州师范学院);更新译者:张乐怡(北京中医药大学),审校:张晓雯(北京中医药大学循证医学中心)。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

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