سوال مطالعه مروری
آیا پایش معمول حجم باقیمانده معده در نوزادان پره‌ترم از انتروکولیت نکروزان پیشگیری می‌کند؟
پیشینه
پایش حجم باقیمانده معده برای تشخیص عدم تحمل غذایی و انتروکولیت نکروزان، رویکردی معمول در نوزادان پره‌ترم است که با لوله تغذیه می‌کنند. هیچ شواهد مناسب و کافی از پایش معمول حجم باقیمانده معده به عنوان راهنما برای آغاز و افزایش تغذیه در نوزادان پره‌ترم سالم از جهات دیگر پشتیبانی نمی‌کند. ممکن است خودداری از پایش حجم باقیمانده معده، نشانگر اولیه را از بین ببرد و در نتیجه می‌تواند خطر انتروکولیت نکروزان را افزایش دهد. با این حال، امکان دارد پایش معمول حجم باقیمانده معده به عنوان راهنما در غیاب استانداردهای واحد، منجر به تاخیر غیرضروری در شروع و پیشرفت تغذیه و تاخیر در رسیدن به تغذیه کامل شود. این امر به‌نوبه خود می‌تواند مدت تغذیه وریدی و استفاده از راه مرکزی را افزایش دهد، بنابراین عوارض آن‌ها را بیش‌تر می‌کند. تاخیر در دستیابی به تغذیه کامل، خطر محدودیت رشد و اختلال تکامل عصبی را بالا می‌برد. ما به دنبال شواهدی از کارآزمایی‌های بالینی بودیم که مفید یا مضر بودن پایش معمول آسپیراسیون معده را در نوزادان پره‌ترم ارزیابی کرده باشند.
ویژگی‌های مطالعه
جست‌وجو‌های منابع تا 19 فوریه 2018 به‌روز هستند. دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده کوچک را با مجموع 141 نوزاد پره‌ترم شرکت‌کننده یافتیم که پایش معمول را در مقابل عدم پایش حجم باقیمانده معده در نوزادان پره‌ترم مقایسه کردند. یک کارآزمایی مربوط به مقایسه بهره‌گیری از دو معیار مختلف آسپیراسیون را برای قطع تغذیه در زمان پایش حجم باقیمانده معده در نوزادان پره‌ترم پیدا کردیم.
نتایج اصلی
به علت دقیق نبودن نتایج کارآزمایی، عدم قطعیت درباره این موضوع وجود دارد که پایش معمول حجم باقیمانده معده، انتروکولیت نکروزان را کاهش می‌دهد یا خیر. ممکن است نوزادان پره‌ترم که تحت پایش معمول حجم باقیمانده معده قرار می‌گیرند، دیرتر به تغذیه کامل دست می‌یابند، دیرتر به وزن تولد می‌رسند، نیازمند مدت طولانی‌تر تغذیه وریدی می‌شوند و در معرض افزایش خطر دوره‌های قطع تغذیه قرار می‌گیرند.
مشخص نیست استفاده از دو معیار متفاوت از حجم باقیمانده معده برای قطع تغذیه، تاثیری بر پیامد‌های مهم در نوزادان پره‌ترم دارد یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
مشخص نیست پایش معمول حجم باقیمانده معده هیچ مزیتی داشته باشد. ممکن است پایش معمول، تعداد دوره‌های قطع تغذیه و زمان سپری شده را تا رسیدن به تغذیه کامل افزایش دهد.
نویسندگان مرور به دلیل دقیق نبودن نتایج کارآزمایی، شواهد کافی را برای یافتن این موضوع که پایش معمول حجم باقیمانده معده، بروز انتروکولیت نکروزان را کاهش می‌دهد یا خیر، نیافتند. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که پایش معمول حجم باقیمانده معده، خطر دوره‌های قطع تغذیه را افزایش داده، زمان سپری‌شده را تا دستیابی به تغذیه روده‌ای کامل و بازیابی وزن هنگام تولد افزایش داده و تعداد روزهای تغذیه وریدی کامل ( total parenteral nutrition; TPN) را بالا می‌برد.
داده‌های موجود برای نظردهی در مورد دیگر پیامد‌های عمده مثل بروز عفونت تهاجمی، بیماری کبدی مرتبط با تغذیه وریدی، مرگ‌و‌میر قبل از ترخیص، محدودیت رشد خارج‌رحمی در زمان ترخیص، تعداد روزهای نیاز به CVL و مدت زمان بستری در بیمارستان ناکافی هستند. نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری برای ارائه برآورد‌های دقیق‌تر از اثرات پایش معمول حجم باقیمانده معده بر پیامد‌های مهم به‌ویژه انتروکولیت نکروزان در نوزادان پره‌ترم وجود دارد.
پایش معمول حجم باقیمانده معده در نوزادان پره‌ترم که تحت تغذیه با گاواژ (gavage) قرار دارند، رویکرد رایجی است که برای راهنمایی آغاز و پیشرفت تغذیه استفاده می‌شود. برخی منابع نشان می‌دهند که ممکن است افزایش در حجم باقیمانده معده یا تغییر آن، پیشگویی‌کننده انتروکولیت نکروزان باشد. خودداری از پایش حجم باقیمانده معده می‌تواند نشانگر اولیه را از بین ببرد و بنابراین ممکن است خطر انتروکولیت نکروزان را افزایش دهد. با این حال پایش معمول حجم باقیمانده معده به عنوان راهنما در غیاب استانداردهای یکسان، ممکن است منجر به تاخیر غیرضروری در شروع و پیشرفت تغذیه و تاخیر در دستیابی به تغذیه روده‌ای کامل شود. این موضوع به‌نوبه‌خود می‌تواند مدت تغذیه وریدی و استفاده از راه وریدی مرکزی (central venous line) را افزایش دهد که عوارض آن‌ها را بالا می‌برد. تاخیر در رسیدن به تغذیه روده‌ای کامل، خطر محدودیت رشد خارج‌رحمی (extrauterine growth restriction) و اختلال تکامل عصبی را افزایش می‌دهد.
● ارزیابی اثربخشی و ایمنی پایش معمول حجم باقیمانده معده در مقابل عدم پایش حجم باقیمانده معده در نوزادان پره‌ترم
● ارزیابی اثربخشی و ایمنی پایش معمول حجم باقیمانده معده بر مبنای دو معیار متفاوت برای قطع تغذیه یا کاهش حجم غذا در نوزادان پره‌ترم
ما برای انجام تجزیه‌وتحلیل زیرگروه بر اساس سن بارداری (≤ 27 هفته، 28 هفته تا 31 هفته، ≥ 32 هفته)، وزن هنگام تولد (< 1000 گرم، 1000 گرم تا 1499 گرم، ≥ 1500 گرم)، کوچک برای سن بارداری در برابر مناسب برای سن بارداری (با استفاده از وزن تولد مرتبط با جمعیت مرجع طبقه‌بندی شد)، نوع تغذیه دریافتی نوزاد (شیر انسان یا شیر خشک) و فراوانی پایش حجم باقیمانده معده (قبل از هر غذا، قبل از هر ثلث غذا و غیره) («تحلیل زیرگروه و بررسی ناهمگونی» را ببینید).
ما از استراتژی جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL، شماره 1، 2018)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 19 فوریه 2018)؛ Embase (1980 تا 19 فوریه 2018) و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ 1982 تا 19 فوریه 2018) استفاده کردیم. ما هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی‌شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده جست‌وجو کردیم
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده را مربوط به مقایسه پایش معمول حجم باقیمانده معده در مقابل عدم پایش یا دو معیار متفاوت از حجم باقیمانده معده برای قطع تغذیه در نوزادان پره‌ترم انتخاب کردیم.
دو نویسنده مروری واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و به‌طور مستقل داده‌ها را استخراج کردند. اثرات درمان را در کارآزمایی‌های جداگانه تحلیل کرده و خطر نسبی و تفاوت خطر را برای داده‌های دو حالتی و تفاوت میانگین را برای داده‌های پیوسته با 95% فاصله‌های اطمینان گزارش کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد بهره بردیم.
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با مجموع 141 نوزاد پره‌ترم واجد شرایط ورود به مرور برای مقایسه پایش معمول در مقابل عدم پایش حجم باقیمانده معده در نوزادان پره‌ترم بودند. هر دو کارآزمایی در نوزادان با وزن تولد < 1500 گرم انجام گرفتند.
پایش روزمره حجم باقیمانده معده، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر بروز انتروکولیت نکروزان داشته باشد (خطر نسبی (RR): 3.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.50 تا 18.77؛ شرکت‌کنندگان = 141؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت پائین). پایش معمول می‌تواند خطر دوره‌های قطع تغذیه را افزایش دهد (RR: 2.07؛ 95% CI؛ 1.39 تا 3.07؛ شرکت‌کنندگان = 141؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر اضافی (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH)، معادل 3 (95% CI؛ 2 تا 6) گزارش شد.
ممکن است پایش معمول حجم باقیمانده معده، باعث افزایش زمان سپری‌شده تا تثبیت تغذیه روده‌ای کامل (تفاوت میانگین (MD): 3.92؛ 95% CI؛ 2.06 تا 5.77 روز؛ شرکت‌کنندگان = 141؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت پائین)، زمان لازم تا بازیابی وزن هنگام تولد (MD: 1.70؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.39 روز؛ شرکت‌کنندگان = 80؛ مطالعات = 1؛ شواهد با کیفیت پائین) و تعداد روزهای نیاز به تغذیه وریدی کامل (MD: 3.29؛ 95% CI؛ 1.66 تا 4.92 روز؛ شرکت‌کنندگان = 141؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت پائین) شود.
ما در مورد اثر پایش معمول حجم باقیمانده معده بر سایر پیامدها مانند بروز انتروکولیت نکروزان جراحی، محدودیت رشد خارج‌رحمی در زمان ترخیص، بیماری کبدی مرتبط با تغذیه وریدی، مدت استفاده از راه وریدی مرکزی (central venous line; CVL)، بروز عفونت تهاجمی، مرگ‌و‌میر قبل از ترخیص، و مدت زمان بستری در بیمارستان مطمئن نیستیم. ما هیچ داده‌ای را برای پیامدهایی مانند پنومونی آسپیراسیون (aspiration pneumonia)، ریفلاکس گاستروازوفاژیال (gastroesophageal reflux)، معیارهای رشد پس از ترخیص و پیامد تکامل عصبی نیافتیم.
فقط یک کارآزمایی با 87 نوزاد پره‌ترم، واجد شرایط ورود به مرور برای مقایسه استفاده از دو معیار متفاوت برای قطع تغذیه هنگام پایش حجم باقیمانده معده بود. این کارآزمایی در نوزادان با وزن تولد 1500 تا 2000 گرم انجام شد. ما نسبت به تاثیر بهره‌گیری از دو معیار متفاوت حجم باقیمانده معده بر پیامدهایی مانند بروز انتروکولیت نکروزان یا انتروکولیت نکروزان جراحی، زمان سپری شده تا تثبیت تغذیه کامل روده‌ای، زمان لازم برای بازیابی وزن هنگام تولد، تعداد روزهای نیاز به تغذیه وریدی، تعداد نوزادانی که دچار دوره‌های قطع تغذیه می‌شوند، محدودیت رشد خارج‌رحمی در زمان ترخیص، بیماری کبدی مرتبط با تغذیه وریدی، بروز عفونت تهاجمی و مرگ‌و‌میر قبل از ترخیص مطمئن نیستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین). ما هیچ اطلاعاتی را درباره مدت استفاده از CVL، پنومونی آسپیراسیون، ریفلاکس گاستروازوفاژیال، مدت بستری در بیمارستان، معیارهای رشد بعد از ترخیص، و پیامد تکامل عصبی نیافتیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.