سوال مطالعه مروری
محققان کاکرین شواهد مربوط به تاثیر برداشتن رحم (هیسترکتومی) را همراه با لوله‌های فالوپ (سالپنژکتومی (salpingectomy)) از طریق جراحی، در مقابل هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی برای پیشگیری از سرطان تخمدان بررسی کردند.
پیشینه
سرطان تخمدان مرگبارترین نوع سرطان دستگاه تولید مثل زنان است. غربالگری برای سرطان تخمدان موثر نیست، بنابراین اقدامات پیشگیرانه مورد نیاز هستند. از مطالعات گذشته، ما متوجه شدیم که بیشترین انواع سرطان تخمدان در لوله‌های فالوپ بوجود می‌آیند. به همین دلیل برداشتن لوله‌های فالوپ (سالپنژکتومی) حین هیسترکتومی می‌تواند خطر ابتلا را به سرطان تخمدان کاهش دهد. لوله‌های فالوپ پس از تکمیل دوره فرزندآوری، عملکردی ندارند و انجام سالپنژکتومی ساده است.
از آنجا که سالپنژکتومی یک اقدام پیشگیری کننده است، عوارض جانبی جدی یا خطراتی ندارد. زمانی که خطرات احتمالی سالپنژکتومی مدنظر قرار گرفته می‌شوند، ممکن است منجر به میزان عوارض بالاتری شود، چون باید یک مرحله جراحی اضافی انجام شود. یکی دیگر از خطرات احتمالی می‌تواند شروع زودهنگام یائسگی باشد. تخمدان‌ها و لوله‌های فالوپ به هم نزدیک هستند و به‌نوبه‌خود، منبع تامین خون خود را به اشتراک می‌گذارند. در نتیجه جراحی لوله فالوپ می‌تواند به بخشی از منبع تامین خون تخمدان‌ها آسیب برساند. این آسیب می‌تواند منجر به سن زودرس یائسگی شود. ذخیره تخمدانی را می‌توان با غلظت هورمون ضدمولرین (anti-Müllerian hormone; AMH) در خون اندازه‌گیری کرد. با مسن‌تر شدن زنان و نزدیک‌تر شدن به سن یائسگی، غلظت AMH کاهش می‌یابد.
به منظور بررسی اثربخشی و ایمنی سالپنژکتومی برای پیشگیری از سرطان تخمدان، ما به مقایسه خطرات و منافع هیسترکتومی همراه با سالپنژکتومی، در مقابل هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی پرداختیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را پیدا کردیم که به مقایسه هیسترکتومی با سالپنژکتومی در برابر هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی پرداخته بودند. آنها در مجموع 350 زن را که تحت هیسترکتومی برای وضعیت‌های خوش‌خیم دستگاه تولید مثل زنانه قرار گرفته بودند، وارد کردند. شواهد تا ژانویه 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که بروز سرطان تخمدان را پس از هیسترکتومی با سالپنژکتومی، در مقایسه با هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی گزارش کرده باشند.
تعداد عوارضی که بعد از هیسترکتومی رخ می‌دهد، به‌طور کلی بسیار اندک هستند. این بدان معنی است که فقط تعداد اندکی از عوارض رخ داده در کارآزمایی‌ها، وارد این مرور شدند و ما قادر به انجام یک مقایسه خوب از میزان عوارض نیستیم.
ما هیچ شواهدی را برای هر گونه تفاوت در شروع یائسگی پس از هیسترکتومی با سالپنژکتومی نیافتیم. نتایج ما نشان می‌دهند که غلظت AMH پس از هیسترکتومی با سالپنژکتومی بین 1.89 pmol/L کمتر و 0.01 pmol/L بیشتر، در مقایسه با هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی است. حداقل تفاوت در غلظت AMH (معادل 0.01 pmol/L)، تفاوتی را در آغاز دوره یائسگی نشان نمی‌دهد. بیشترین تفاوت در غلظت AMH (معادل 1.89 pmol/L) نشان می‌دهد که یائسگی می‌تواند تا 20 ماه زودتر پس از هیسترکتومی با سالپنژکتومی، در مقایسه با هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی، رخ دهد. این نتیجه از متوسط کاهش AMH در سال محاسبه می‌شود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پایین تا پایین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی در شواهد عبارت بودند از تعداد کم عوارض، به معنای اینکه هیچ مقایسه‌ای نمی‌تواند انجام شود، و تفاوت‌ها در معیارهای پیامد مطالعات وارد شده بودند. همچنین تعداد کل مطالعات وارد شده و زنان وارد شده اندک بودند.
هیچ مطالعه واجد شرایطی یکی از پیامدهای اولیه ما را - بروز سرطان تخمدان خصوصا پس از هیسترکتومی با یا بدون سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه، گزارش نکرده بود. در متاآنالیز ما، داده‌های کافی برای ارزیابی این موضوع وجود نداشت که تفاوتی در عوارض جانبی جراحی با تعداد بسیار کمی از عوارض در زنان تحت هیسترکتومی با و بدون سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه وجود دارد یا خیر. برای وضعیت هورمونی پس از جراحی، ما هیچ شواهدی را از تفاوت بین گروه‌ها پیدا نکردیم. حداکثر تفاوت در زمان سپری شده تا یائسگی، که از حد پائینی 95% CI و میانگین طبیعی کاهش AMH محاسبه شد، حدود 20 ماه طول کشید، که ما در نظر می‌گیریم از لحاظ بالینی مرتبط نیستند. با این حال، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند و حتی بیشتر از آن در زنان بسیار جوان که برای آنها تفاوت در وضعیت هورمونی پس از جراحی به‌طور بالقوه از نظر بالینی بیشتر مرتبط است. از این رو، نیاز به تحقیق در مورد اثرات طولانی‌مدت سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه در طول هیسترکتومی وجود دارد، به خصوص در زنان جوان، چرا که نتایج در حال حاضر محدود به شش ماه پس از جراحی است. این محدودیت اهمیت ویژه‌ای دارد، چرا که AMH، که رایج‌ترین مارکر مورد استفاده برای ذخیره تخمدانی است، پس از گذشت دوره چندین ماهه به دنبال کاهش شدید اولیه پس از جراحی بهبود می‌یابد. با توجه به شواهد موجود، باید با هر زنی که برای اندیکاسیون‌های خوش‌خیم دستگاه تناسلی تحت هیسترکتومی قرار می‌گیرد، اضافه کردن سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه، با ارائه یک مرور اجمالی روشن از منافع و خطرات آن، مورد بحث قرار گیرد.
سرطان تخمدان بالاترین میزان مورتالیتی را در میان همه بدخیمی‌های دستگاه تولید مثل زنان، با میزان بقای کلی پنج ساله معادل 30% تا 40%، دارد. در دو دهه گذشته، این موضوع که بیشتر سرطان‌های تخمدان از بافت پوششی لوله‌های فالوپ برمی‌خیزند و نه از خود تخمدان، امری بدیهی بوده و بیشتر پذیرفته شده است. این تغییر الگو، احتمالات جدیدی را برای پیشگیری از سرطان تخمدان معرفی کرد. سالپنژکتومی حین انجام هیسترکتومی که برای اندیکاسیون‌های خوش‌خیم دستگاه تناسلی زنان (سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه (opportunistic salpingectomy) نیز نامیده می‌شود) انجام می‌شود، ممکن است بروز کلی سرطان تخمدان را کاهش دهد. گذشته از اثربخشی، ایمنی از اهمیت زیادی برخوردار است، به خصوص با توجه به ماهیت پیشگیرانه سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه. مهم‌ترین آنها عبارتند از ایمنی در قالب عوارض جانبی جراحی و وضعیت هورمونی پس از جراحی. از این رو، ما به مقایسه منافع و خطرات ناشی از هیسترکتومی با سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه در برابر هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه پرداختیم.
ارزیابی تاثیر و ایمنی هیسترکتومی با سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه در برابر هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی برای پیشگیری از سرطان تخمدان در زنانی که برای اندیکاسیون‌های خوش‌خیم دستگاه تناسلی زنان تحت هیسترکتومی قرار می‌گیرند؛ پیامدهای مورد نظر شامل بروز سرطان اپیتلیال تخمدان، عوارض جانبی مرتبط با جراحی و ذخیره تخمدان پس از جراحی هستند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL و دو پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی در ژانویه 2019، همراه با بررسی منابع و تماس با نویسندگان مطالعه، جست‌وجو شدند.
ما قصد داشتیم هم کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و هم غیرRCTهایی را وارد کنیم که بروز سرطان تخمدان را پس از هیسترکتومی با سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه در برابر هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه، در زنانی مقایسه کرده باشند که برای اندیکاسیون‌های خوش‌خیم دستگاه تناسلی تحت هیسترکتومی قرار گرفتند. برای ارزیابی ایمنی جراحی و هورمونی، ما RCTهایی را وارد کردیم که هیسترکتومی با سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه را با هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه در زنانی مقایسه کردند که تحت هیسترکتومی برای اندیکاسیون‌های خوش‌خیم دستگاه تناسلی قرار گرفتند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه مرور عبارت بودند از میزان بروز سرطان تخمدان، عوارض حین جراحی و در کوتاه‌مدت پس از جراحی و وضعیت هورمونی پس از جراحی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کل زمان جراحی، برآورد میزان خون از دسته رفته، میزان تبدیل به جراحی باز (فقط برای رویکردهای لاپاروسکوپیک و واژینال کاربرد دارد)، طول مدت بستری شدن در بیمارستان، علائم مربوط به یائسگی و کیفیت زندگی.
ما 7 مورد RCT (350 زن تجزیهوتحلیل شده) را وارد کردیم. کیفیت شواهد بسیار پایین تا پایین بودند: محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از تعداد اندک زنان وارد شده و عوارض جانبی مربوط با جراحی، از دست دادن قابل توجه بیماران در دوره پیگیری و تنوع زیاد در معیارهای پیامد و زمان‌بندی اندازهگیریها.
هیچ مطالعه‌ای بروز سرطان تخمدان را پس از هیسترکتومی با سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه در مقایسه با هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه، در زنانی که برای اندیکاسیون‌های خوش‌خیم دستگاه تناسلی تحت هیسترکتومی قرار گرفتند، گزارش نکرد. برای عوارض جانبی مرتبط با جراحی، داده‌های کافی برای ارزیابی اینکه تفاوتی در میزان عوارض حین جراحی (نسبت شانس (OR): 0.66؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.11 تا 3.94؛ 5 مطالعه، 286 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) و در دوره کوتاه‌مدت پس از جراحی (OR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.14؛ 3 مطالعه، 152 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین) بین هیسترکتومی با سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه در برابر هیسترکتومی بدون سالپنژکتومی فرصت‌طلبانه وجود داشت یا خیر، در دسترس نبودند، زیرا تعداد عوارض جانبی مرتبط با جراحی بسیار اندک بودند. برای وضعیت هورمونی پس از جراحی، نتایج با عدم تفاوت، یا با کاهش در هورمون ضدمولرین (anti-Müllerian hormone; AMH) سازگار بودند که از نظر بالینی اهمیتی نداشت (تفاوت میانگین (MD): 0.94-؛ 95% CI؛ 1.89- تا 0.01، I2 = 0%؛ 5 مطالعه، 283 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پایین). کاهش در AMH نامطلوب است، اما به دلیل گسترده بودن CIها، تغییر پس از جراحی در AMH هنوز هم می‌تواند از کاهش قابل توجه تا حتی یک افزایش اندک متفاوت باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.