موضوع چیست؟
پیوند ارگان توپُر به پیوند قلب، ریه، کلیه، پانکراس یا کبد اشاره دارد. پس از پیوند ارگان توپُر، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی برای سرکوب سیستم ایمنی و تضمین بقای کوتاه-مدت و طولانی-مدت پیوند عضو عمل می‌کنند. مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در زمان صحیح و در دوز صحیح بخش مهمی از مراقبت پس از پیوند است. با این حال، عدم-پایبندی به مصرف این داروها بسیار رخ می‌دهد و می‌تواند یک دلیل شایع برای شکست پیوند باشد. برای شناسایی مداخلات موثری که پایبندی به مصرف این نوع درمان را پس از پیوند ارگان توپُر افزایش می‌دهد، به شواهد بارزی نیاز است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی را جست‌وجو کردیم تا مطالعاتی را بیابیم که یک مداخله را برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی پس از پیوند قلب، ریه، کلیه، پانکراس یا کبد توصیف می‌کردند. اطلاعاتی را از مطالعات جمع‌آوری کردیم و آنها را برای شناسایی مفید بودن یک مداخله ترکیب کردیم. کیفیت این مداخلات را بررسی کردیم تا قضاوت کنیم که چقدر می‌توانیم مطمئن باشیم تاثیراتی که مشاهده کرده‌ایم قابل اعتماد هستند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 40 مطالعه را یافتیم که شامل 3718 بزرگسال و 178 نوجوان بودند. بیشتر مطالعات به شرکت‌کنندگانی اختصاص داشتند که تحت پیوند کلیه قرار گرفتند. ما دریافتیم که انواع مداخلات در مطالعات مختلف متفاوت است و 27 مطالعه شامل بیش از یک رویکرد برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بودند. شواهدی را برای حمایت از اثربخشی مداخلات برای افزایش مصرف دوز صحیح دارو پیدا کردیم. مشخص نبود که استفاده از یک مداخله باعث افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی به دنبال پیوند ارگان توپُر می‌شود یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که مداخلات تاثیری بر غلظت داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در خون، نرخ رد پیوند، مرگ‌ومیر، نیاز به بستری در بیمارستان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دارند یا خیر. اعتماد پائینی به اطلاعات مربوط به تاثیرات مداخلات وجود داشت زیرا برخی از مطالعات کوچک بودند، نوع مداخلات متفاوت بودند، و مطالعات پایبندی به مصرف دارو را به روش‌های مختلف تعریف و اندازه‌گیری کردند. اطلاعات کافی را پیدا نکردیم برای ارزیابی اینکه انواع خاصی از مداخلات موثرتر از انواع دیگر هستند یا خیر.
نتیجه‌گیری‌ها
یافته‌های ما نشان می‌دهند که کیفیت پائین شواهد پژوهشی فعلی که مداخلات را برای افزایش پایبندی به مصرف درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی بررسی می‌کنند، به تنوع در نوع مداخله ارائه شده، تعداد کم شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده مداخله، و تنوع قابل‌توجه در نحوه تعریف و اندازه‌گیری پایبندی به مصرف دارو نسبت داده می‌شود. داده‌های موجود اطلاعاتی را ارائه می‌دهند که نشان‌دهنده مزایای احتمالی مداخلات برای افزایش پایبندی از نظر مصرف دارو و مصرف دوز صحیح است. هیچ آسیبی مربوط به مشارکت در مداخله شناسایی نشد. تعداد 24 مطالعه هنوز تکمیل نشده یا نتایج نهایی منتشر شده در این مرور گنجانده نشدند، بنابراین نسخه به‌روز شده آتی این مرور ممکن است اطمینان بیشتری را در مورد اینکه یک مداخله می‌تواند پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی را پس از پیوند ارگان توپُر افزایش دهد یا خیر، نشان دهد.
مداخلات برای افزایش پایبندی به مصرف و دوز درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی ممکن است موثر باشد؛ با این حال، یافته‌های ما نشان می‌دهند که شواهد کنونی در حمایت از مداخلات برای افزایش پایبندی به مصرف درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، به‌طور کلی از کیفیت روش‌شناسی (methodology) پائینی برخوردار است که به حجم نمونه کوچک و ناهمگونی شناسایی شده برای انواع مداخلات نسبت داده می‌شود. در حال حاضر بیست-چهار مطالعه، در حال انجام یا در انتظار ارزیابی هستند (3248 شرکت‌کننده)؛ بنابراین، با گنجاندن این مطالعات بزرگ در حال انجام در نسخه‌های به‌روز شده آتی، ممکن است یافته‌ها تغییر کنند.
عدم-پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، با توجه به ارتباط آن با شکست پیوند، یک نگرانی مهم پس از پیوند ارگان توپُر (solid organ) است. پایبندی به مصرف این داروها یک رفتار قابل تغییر در بیمار بوده و رویکردهای متفاوتی برای افزایش پایبندی به وجود آمده، از جمله مداخلات چند-جزئی. بررسی‌های محدودی در مورد اثربخشی مداخلات برای افزایش پایبندی به مصرف این داروها انجام شده است.
این مرور با هدف بررسی مزایا و آسیب‌های استفاده از مداخلات برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در گیرندگان پیوند ارگان توپُر، از جمله بزرگسالان و کودکان تحت پیوند قلب، ریه، کلیه، کبد و پانکراس انجام شد.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 14 اکتبر 2021 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها، و RCTهای خوشه‌ای وارد مرور شدند که مداخلاتی را برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی پس از پیوند ارگان توپُر (قلب، ریه، کلیه، کبد، پانکراس) بررسی کردند. هیچ محدودیتی در مورد زبان یا وضعیت انتشار مطالعات اعمال نشد.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده رکوردهای شناسایی شده را غربالگری کردند، کیفیت مطالعه را ارزیابی و کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردند. خطر سوگیری (bias) با استفاده از ابزار کاکرین مورد ارزیابی قرار گرفت. طبقه‌بندی ABC برای اندازه‌گیری پایبندی به مصرف دارو، چارچوبی را برای آنالیز ارائه داد، پیامدهای اولیه عبارت بودند از شروع داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، اجرا (پایبندی به مصرف دارو، پایبندی به مصرف دوز، پایبندی به مصرف زمان، وقفه در مصرف دارو (drug holidays)) و مداومت در مصرف (persistence). پیامدهای ثانویه شامل نشانگرهای جایگزین پایبندی، از جمله پایبندی گزارش‌شده توسط خود بیمار، سطوح پائین غلظت داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، رد حاد پیوند، از دست دادن پیوند، مرگ‌ومیر، بستری مجدد در بیمارستان و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) بودند. در جایی که امکان‌پذیر بود، متاآنالیز را انجام داده و سنتز نتایج را به صورت نقل قول (narrative) ارائه کردیم.
چهل مطالعه شامل 3896 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده (3718 بزرگسال و 178 نوجوان) وارد شدند. مطالعات از نظر نوع مداخله و پیامدهای ارزیابی‌شده ناهمگون بودند. اکثر مطالعات (80%) روی گیرندگان پیوند کلیه انجام شدند. دو مطالعه کودکان دریافت‌کننده پیوند ارگان توپُر را مورد بررسی قرار دادند. خطر سوگیری به‌طور کلی بالا یا نامشخص بود، که منجر به قطعیت پائین نتایج شد. شروع درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در مطالعات وارد شده ثبت نشد.
شواهد نامطمئنی مبنی بر ارتباط بین مداخلات افزایش‌دهنده پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی و نسبتی از شرکت‌کنندگان وجود دارد که تحت عنوان پایبند به مصرف دارو طبقه‌بندی شدند (4 مطالعه، 445 شرکت‌کننده: RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.20؛ I² = 78%). ناهمگونی بسیار قابل‌توجهی در تاثیرات درمان بین چهار مطالعه وجود داشت که پایبندی به مصرف دارو را ارزیابی کردند، که ممکن است به دلیل انواع مختلف مداخلات مورد استفاده باشد. شواهدی مبنی بر افزایش پایبندی به مصرف دوز در گروه مداخله وجود داشت (8 مطالعه، 713 شرکت‌کننده: RR: 1.14؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.26؛ I² = 61%). ناهمگونی بسیار قابل‌توجهی در تاثیرات درمان بین هشت مطالعه وجود داشت که پایبندی به مصرف دوز مصرفی را ارزیابی کردند، که ممکن است به دلیل انواع مختلف مداخلات مورد استفاده باشد. مشخص نیست یک مداخله برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی تاثیری بر پایبندی به مصرف زمان مصرف یا ایجاد وقفه در مصرف دارو دارد یا خیر. شواهد محدودی وجود داشت مبنی بر اینکه یک مداخله برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی تاثیری بر مداومت بر مصرف آنها داشت.
شواهد محدودی وجود داشت مبنی بر اینکه یک مداخله برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی تاثیری بر پیامدهای ثانویه داشت. برای پایبندی گزارش‌شده توسط خود بیمار، مشخص نیست یک مداخله برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، نسبت شرکت‌کنندگانی را افزایش می‌دهد که از نظر پزشکی به درمان سرکوب‌کننده سیستم ایمنی پایبند هستند یا خیر (9 مطالعه، 755 شرکت‌کننده: RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.49؛ I² = 74%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). به‌طور مشابه، مشخص نیست اعمال یک مداخله برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، میانگین نمره پایبندی را در معیارهای پایبندی خود-گزارشی افزایش می‌دهد یا خیر (5 مطالعه، 471 شرکت‌کننده: SMD: 0.65؛ 95% CI؛ 0.31- تا 1.60؛ I² = 96%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). برای سطوح پائین غلظت داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی، اینکه اعمال یک مداخله برای افزایش پایبندی به مصرف این داروها، نسبت شرکت‌کنندگانی را که به سطوح پائینی از غلظت سرکوب‌کننده‌های سیستم ایمنی هدف دست می‌یابند، افزایش می‌دهد یا خیر، نامطمئن است (4 مطالعه، 348 شرکت‌کننده: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.40؛ I² = 40%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مشخص نیست اعمال یک مداخله برای افزایش پایبندی به مصرف داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی می‌تواند تعداد موارد بستری را در بیمارستان کاهش دهد یا خیر (5 مطالعه، 460 شرکت‌کننده: RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.02؛ I² = 64%؛ شواهد با قطعیت پائین). تاثیرات محدود و با قطعیت پائین مداخله بر پیامدهای سلامت گزارش‌شده توسط بیمار مانند HRQoL وجود داشت. شواهد بارزی برای تعیین تاثیر مداخلات بر پیامدهای ثانویه، از جمله رد حاد پیوند، از دست دادن پیوند و مرگ‌ومیر، وجود نداشت. هیچ آسیبی ناشی از اعمال مداخله گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.