هدف از این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین این بود که ببینیم ارتباطی بین سطوح مختلف پروتئاز در زخم‌های وریدی پا (زخم‌های پوستی باز روی ساق پا ناشی از مشکلاتی در جریان خون داخل وریدها) در حال حاضر، و بهبودی زخم‌ها در زمانی در آینده وجود دارد یا خیر. پروتئاز (protease) یک آنزیم است، آنزیمی که به طور طبیعی توسط بدن تولید می‌شود و پروتئین‌ها را تجزیه می‌کند و اینکه ممکن است بهبود زخم را تحت تاثیر قرار دهد. ما می‌خواستیم بدانیم که داشتن میزان بالاتری از سطوح پروتئاز به این معنی است که زخم‌ها به احتمال کمتری بهبود پیدا می‌کنند یا آهسته‌تر بهبود می‌یابند. اگر چنین است، این می‌تواند به یافتن درمان‌های مفیدتری برای هر فرد مبتلا به زخم پا کمک کند. نویسندگان مرور برای پاسخ به این پرسش تمام مطالعات مرتبط را از کاکرین جمع‌آوری و تجزیهوتحلیل کردند و 19 مطالعه را پیدا کردند.
پیام‌های کلیدی
در حال حاضر، در مورد هر گونه ارتباط بین فعالیت پروتئاز و بهبود زخم وریدی پا عدم قطعیت کامل وجود دارد، اما این مرور نشان می‌دهد که چه چیزی ممکن است برای پژوهش‌های بعدی در مورد مواد شیمیایی طبیعی موجود در زخم‌ها و تاثیر آنها در بهبودی مهم باشد.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
زخم‌های وریدی پا می‌توانند هفته‌ها، ماه‌ها یا سال‌ها طول بکشند. زخم‌های پا می‌توانند دردناک باشند، ممکن است عفونی شوند، و تحرک و کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار دهند. درمان معمول برای زخم‌های وریدی پا درمان فشرده‌سازی زخم است (به عنوان مثال بانداژهای فشاری (الاستیک))، اما حتی این برای همه اثر نمی‌کند (حدود یک سوم افراد هنوز زخم‌هایی دارند که بعد از گذشت شش ماه هنوز بهبود نیافته‌اند). ما می‌خواستیم بدانیم که چرا این زخم‌ها اغلب بهبود نمی‌یابند و این که در زخم عواملی (تحت عنوان بیومارکرها) وجود دارند که بتوانند نشان دهند کدام زخم‌ها احتمال بهبودی کمتری دارند. پیشنهاد شده زمانی که میزان بالایی از سطوح پروتئاز وجود داشته باشد، زخم‌ها دیرتر بهبود پیدا می‌کنند. در این مرور، ما بررسی کردیم که شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه میزان بالای پروتئاز در آغاز یک مطالعه، با بهبودی آهسته‌تر زخم‌های پا یا بهبودی کمتر در یک مقطع زمانی در آینده (مانند شش ماه) مرتبط بوده یا خیر.
در فوریه 2018، ما به دنبال مطالعات مرتبط که طراحی قابل اعتمادی داشتند و به ارتباط بین سطوح پروتئاز و بهبود زخم‌های وریدی پا در آینده پرداخته بودند، جست‌وجو کردیم. ما 19 مطالعه را با 646 فرد پیدا کردیم. در هیچ یک از مطالعات، سن و جنسیت شرکت‌کنندگان گزارش نشده بود. در آن تعدادی هم که گزارش شده بود، میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 51 تا 75 سال متغیر بود. یازده مطالعه نتایجی را که ما توانستیم استفاده کنیم، شامل 13 گروه از افراد، ارائه دادند. اکثر افراد زخم‌هایی داشتند که حداقل سه ماه طول کشیده بود.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه بود؟
میان مطالعات وارد شده تفاوت‌های زیادی وجود داشت: برای مثال، چگونگی تعریف بهبودی، نوع پروتئازها و نحوه اندازه‌گیری آنها، نوع درمان و نحوه گزارش نتایج. این عدم توافق به این معناست که ما نمی‌توانیم نتایج را ترکیب و مقایسه کنیم، بنابراین ما یافته‌ها را به صورت کلی خلاصه کردیم.
مشکل بزرگ‌تر این بود که هیچ کدام از مطالعات، داده‌ها را به طور مناسب مورد تجزیهوتحلیل قرار ندادند چرا که آنها تاثیر سن، عفونت یا درمان‌ها را در نظر نگرفتند، بنابراین ما نمی‌توانستیم اطمینان حاصل کنیم که این سطوح پروتئاز بود که نسبت به سن یا عوامل دیگر، برای بهبودی مهم بود یا خیر. اکثر مطالعات کوچک بودند و می‌توانستند بهتر انجام شوند، بنابراین مشکل بود تا اطمینان حاصل کنیم که نتایج چقدر معنی‌دار بودند. به طور کلی، قطعیت شواهد بسیار پائین بود. برای بررسی اهمیت بیومارکرها در بهبود زخم، مطالعات بیشتری لازم است.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز است؟
ما مطالعاتی را که تا فوریه 2018 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردیم.
این مرور، شواهدی را با اعتبار بسیار پائین در مورد هر گونه ارتباط بین فعالیت پروتئاز و بهبودی VLU پیدا کرد و در مورد این رابطه عدم قطعیت کاملی وجود دارد. این مرور، اطلاعاتی را هم برای پژوهش‌های آینده و هم برای متدولوژی مرور سیستماتیک ارائه می‌دهد.
زخم‌های وریدی پا (venous leg ulcers; VLUs) یک نوع شایع از زخم‌های پیچیده هستند که بر زندگی افراد تاثیر منفی گذاشته و هزینه زیادی را برای سیستم خدمات سلامت و جامعه به همراه می‌آورند. پیشنهاد شده که میزان بالا و طولانی‌مدت فعالیت پروتئاز (protease) ممکن است در مراحل انتهایی بهبود زخم‌های مزمن، با تاخیر در درمان در ارتباط باشند. درمان‌های تعدیل پروتئاز به منظور تنظیم فعالیت پروتئاز گسترش داده شده‌اند و در نتیجه به بهبود زخم‌های مزمن کمک می‌کنند.
تعیین اینکه فعالیت پروتئاز یک عامل پیش‌آگهی مستقل برای بهبود زخم‌های وریدی پا است یا خیر.
در فوریه 2018، ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase و CINAHL.
ما مطالعات طولی گذشته‌نگر و آینده‌نگر را، با هر دوره پیگیری که افراد مبتلا به VLU را انتخاب کرده بودند، وارد کردیم و بررسی کردیم که فعالیت پروتئاز در مایع زخم با بهبودی VLUها در آینده مرتبط است یا خیر. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به عنوان مطالعات کوهورت (cohort) تجزیهوتحلیل شدند، مداخلاتی را فراهم کردند که در این تجزیهوتحلیل به کار گرفته شدند و در صورت عدم وجود مطالعات کوهورت، مطالعات مورد-شاهدی را انتخاب کردیم. هم‌چنین مطالعات مدل پیش‌بینی را وارد کردیم، به شرط آن‌که آنها به طور جداگانه ارتباط‌های عوامل پیش‌آگهی (فعالیت پروتئاز) مجزا را با بهبودی گزارش کرده باشند. مطالعات با هر نوعی از پروتئاز یا ترکیبی از پروتئازها واجد شرایط بودند، از جمله پروتئازهای ناشی از باکتری، و عامل پیش‌آگهی می‌تواند به عنوان یک متغیر پیوسته (continuous) یا رتبه‌ای (categorical) مورد بررسی قرار گیرند؛ هر نقطه برش (cut‐off point) مجاز بود. پیامدهای اولیه عبارت بودند از زمان تا بهبودی (تجزیهوتحلیل بقا) و نسبت افرادی که زخمهایشان به طور کامل بهبود یافته بود؛ پیامد ثانویه عبارت بود از تغییر اندازه/نرخ زخم‌های بسته شده. ما ارتباط‌های تعدیل نشده (ساده) و تعدیل شده (چند-متغیره) را بین عامل پیش‌آگهی و بهبود جدا کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود در هر مرحله ارزیابی کردند، و استخراج داده، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و ارزیابی سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را به انجام رساندند. ما آمارهای ارتباطی موجود را جمع‌آوری کردیم. هیچ مطالعه‌ای، تجزیه‌وتحلیل‌های تعدیل شده را گزارش نکرد: در عوض ما نتایج تعدیل نشده را جمع‌آوری یا معیارهای ارتباط را از روی داده‌های خام محاسبه کردیم. ما خطرات نسبی (RR) را، زمانی که هم پیامد و هم عامل پیش‌آگهی متغیرهای دو-حالتی بودند، محاسبه کردیم. هنگامی که عامل پیش‌آگهی به عنوان داده‌های پیوسته گزارش شد و پیامدهای بهبودی دو-حالتی بودند، ما هم تجزیهوتحلیل رگرسیون (regression) را به اجرا گذاشتیم و هم تاثیر درمان را در سطوح پروتئاز تجزیهوتحلیل کردیم که به صورت تفاوت میانگین استاندارد شده تجزیهوتحلیل شدند. هنگامی که هر دو عامل پیش‌آگهی و پیامد، داده‌های پیوسته بودند ما ضرایب همبستگی را گزارش کرده یا آنها را از روی داده‌های مجزای شرکت‌کننده محاسبه کردیم.
تمام نتایج را روی نمودارهای انباشت (forest plots) نمایش دادیم تا تصویری را از نمای کلی ارائه دهیم. برنامه‌ریزی کردیم تا متاآنالیز‌ها را در جایی که مناسب بود، انجام دهیم، در غیر این صورت آن را به شکل روایت‌گونه (narrative) خلاصه کردیم.
ما 19 مطالعه را که شامل 21 مطالعه کوهورت با 646 شرکت‌کننده بود وارد کردیم. فقط 11 مطالعه (13 مطالعه کوهورت، 522 شرکت‌کننده) داده‌هایی برای تجزیهوتحلیل داشتند. از این تعداد، پنج مورد مطالعات کوهورت آینده‌نگر، چهار مورد RCTs و دو مورد، با طراحی مورد-شاهدی بودند. زمان پیگیری چهار تا 36 هفته بود. مطالعات، 10 ماتریکس متالوپروتئاز (matrix metalloproteases; MMPs) مختلف و دو سرین پروتئاز (serine proteases) (نوتروفیل الاستاز (neutrophil elastase) انسانی و فعال کننده‌های پلاسمینوژن نوع اوروکیناز (urokinase‐type plasminogen activators)) را تحت پوشش قرار دادند. دو مطالعه، بهبودی کامل را به عنوان یک پیامد ثبت کردند؛ مطالعات دیگر اقدامات بهبودی نسبی را ثبت کردند. در همه مطالعات، ناهمگونی بالینی و روش‌شناسی وجود داشت؛ برای مثال، در تعریف بهبودی، نوع پروتئاز و اندازه‌گیری آن، توزیع گونه‌های پروتئاز فعال و متصل، انواع درمان و گزارش نتایج ناهمگونی دیده می‌شد. بنابراین، متاآنالیز انجام نشد. هیچ مطالعه‌ای تجزیه‌وتحلیل‌های چند-متغیره را انجام نداده بود و همه شواهد موجود به دلیل عدم تعدیل مخدوش‌کننده‌ها، خطر بالای سوگیری برای همه مطالعات به جز یکی، عدم دقت پیرامون معیارهای ارتباط و ناهمگونی در جهت ارتباط بسیار پائین بود. در مجموع، پژوهش‌ها عدم قطعیت کامل را نسبت به ارتباط بین فعالیت پروتئاز و بهبودی VLU نشان دادند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.