سوال مطالعه مروری
هدف این مرور کاکرین بررسی این موضوع بود که در مبتلایان به لنفوم هوچکین (Hodgkin lymphoma; HL)، نتایج توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography; PET) در طول درمان می‌تواند به تمایز بین افراد با پیش‌آگهی ضعیف و بیمارانی با پیش‌آگهی بهتر کمک کند یا خیر، و اینکه می‌تواند پیامدهای بقا را در هر گروه پیش‌بینی کند یا خیر.
پیشینه
لنفوم هوچکین سرطانی است که سیستم لنفاوی بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این یک بیماری نسبتا نادر محسوب می‌شود (دو تا سه مورد در هر 100,000 نفر در هر سال در کشورهای غربی)، و بیشتر در افراد جوان و در دهه بیست زندگی شایع است، اما ممکن است در کودکان و افراد مسن نیز بروز کند. از آنجا که گزینه‌های درمانی بهبود یافته، اکنون بیشتر مبتلایان به HL قابل درمان هستند. این مهم است که افراد درمان را با بیشترین میزان اثربخشی و کمترین میزان سمیت (اثرات جانبی) ممکن دریافت کنند. PET ابزاری تصویربرداری برای ارزیابی مرحله (stage) بیماری یک فرد و پایش فعالیت تومور است. پیشنهاد شده که PET انجام شده در طول درمان (به اصطلاح PET موقت، به عنوان مثال پس از دو دوره شیمی‌درمانی) می‌تواند بین افرادی که به خوبی به درمان پاسخ می‌دهند و کسانی که پاسخ‌دهی ضعیفی دارند، تمایز قائل شود. هدف از این مرور نشان دادن توانایی تعیین قدرت پیش‌گویی PET در تمایز بین این گروه‌ها، و پیش‌بینی پیامدهای بقا در هر گروه بود تا به پزشکان در تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد مسیر درمان جهت بهبود پیامدهای طولانی‌مدت و ایمنی برای مبتلایان به HL کمک کند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 23 مطالعه را برای بررسی ارتباط بین نتایج اسکن موقت PET پس از یک تا چهار دوره شیمی‌درمانی و پیامدهای بقا در بزرگسالان مبتلا به HL (کلیه مراحل) وارد کردیم. ما با 10 نویسنده تماس گرفتیم، و از این بین، شش نفر اطلاعات یا داده‌های مرتبط را در اختیار ما قرار دادند.
نتایج کلیدی
از 16 مطالعه وارد شده، شرکتکنندگان یا شیمی‌درمانی ABVD یا شیمی‌درمانی BEACOPP (چهار مطالعه) را به‌تنهایی، با یا بدون رادیوتراپی دریافت کردند. در 16 مطالعه، شرکتکنندگانی که تحت اسکن موقت PET به همراه توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) (PET-CT) قرار گرفتند، دقت بالاتری در تشخیص سرطان‌های اولیه و ثانویه نسبت به اسکن PET به‌تنهایی داشتند. در هفت مطالعه باقیمانده، فقط PET انجام شد. بیست‌ویک مطالعه، اسکن موقت PET را پس از دو دوره شیمی‌درمانی (PET2) انجام دادند.
هشت مطالعه داده‌های کافی را در مورد پیامدها یا جمعیت مورد نظر ما گزارش ندادند، بنابراین نتایج حاصل از این مطالعات را به صورت روایت‌گونه (narrative) گزارش کردیم. نتایج مطالعات مجزا را در متاآنالیزها ترکیب کردیم تا شواهد محکمی را برای پیامدهای مورد نظرمان، بقای کلی و بقای بدون پیشرفت ارائه دهیم. هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی مربوط به PET (آسیب‌ها) را اندازه‌گیری نکرد.
برای بقای کلی، نتایج ترکیب شده از نه مطالعه (1802 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که احتمالا برای افرادی که دارای اسکن موقت PET منفی هستند، در مقایسه با افرادی که دارای اسکن موقت PET مثبت هستند، مزیت بزرگی در بقای کلی وجود دارد. برای بقای بدون پیشرفت، نتایج ترکیب شده از 14 مطالعه (2079 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد افرادی با نتیجه PET موقتی منفی ممکن است مزیتی برای بقای بدون پیشرفت در مقایسه با افراد PET مثبت داشته باشند، اما در مورد این نتیجه مطمئن نیستیم. این نتایج تعدیل نشده‌اند، چرا که از PET موقت به عنوان تنها عامل تعیین کننده پیش‌آگهی استفاده شد.
هشت مطالعه نتایج تعدیل شده را گزارش کردند، که در آنها توانایی پیش‌گویی مستقل PET موقت در برابر دیگر عوامل پیش‌گویی مشخص (مانند مرحله بیماری، نشانه‌های B) مورد بررسی قرار گرفت. ما نتوانستیم نتایج مطالعات مجزا را با هم ترکیب کنیم زیرا مطالعات از مجموعه‌های یکسانی از کوواریت (covariate) یا متغیرهای کمکی تشکیل نشده بودند. با این وجود، نتایج آنها حاکی از توانایی احتمالی پیش‌گویی مستقل PET موقت برای پیش‌بینی هر دو پیامد است.
قطعیت شواهد
با توجه به نتایج تعدیل نشده، قطعیت شواهد را برای بقای کلی در سطح «متوسط» ارزیابی کردیم. این بدان معنی است که اثر واقعی احتمالا نزدیک به اثر تخمین زده شده است، اما این احتمال وجود دارد که تفاوت قابل ملاحظه‌ای داشته باشد. برای بقای بدون پیشرفت، قطعیت شواهد را «بسیار پائین» ارزیابی کردیم، به این معنی که اعتماد کمی به تخمین اثر داریم، و احتمالا اثر واقعی تفاوت قابل ملاحظه‌ای با اثر تخمین زده شده دارد.
با توجه به نتایج تعدیل شده، سطح قطعیت شواهد را برای بقای کلی در حد «متوسط» و برای بقای بدون پیشرفت در سطح «پائین» ارزیابی کردیم.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
بانک‌های اطلاعاتی را تا تاریخ 2 اپریل 2019، و یک پایگاه ثبت کارآزمایی را در 25 ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم.
این مرور شواهدی را با قطعیت متوسط ارائه می‌دهد مبنی بر آنکه که نتایج اسکن PET موقت بقای کلی را پیش‌بینی می‌کند، و شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهند که نتایج اسکن PET موقت بقای بدون پیشرفت را در افراد تحت درمان با HL پیش‌بینی می‌کند. این شواهد عمدتا براساس داده‌های تعدیل نشده است. انجام مطالعات بیشتری برای آزمودن توانایی تعدیل شده تعیین پیش‌آگهی PET موقت در برابر عوامل مشخص تعیین پیش‌آگهی مورد نیاز است.
لنفوم هوچکین (Hodgkin lymphoma; HL) یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌های خونی در بزرگسالان جوان بوده، و با نرخ درمان 90%، در اکثر این بیماران قابل علاج است. توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography; PET) نوعی ابزار تصویربرداری است که برای نظارت بر فعالیت متابولیکی، مرحله (stage) و پیشرفت یک تومور استفاده می‌شود. PET موقت در طول شیمی‌درمانی به عنوان یک عامل تعیین پیش‌آگهی در افراد مبتلا به HL مطرح شده تا بین افرادی با پیش‌آگهی ضعیف و افرادی با پیش‌آگهی بهتر تمایز قائل شود. این تمایز برای تصمیم‌گیری آگاهانه در سیر بالینی فرد مبتلا به HL مهم است.
تعیین اینکه در بزرگسالان مبتلا به HL درمان نشده که تحت درمان با عوامل خط اول قرار دارند، نتایج اسکن موقت PET می‌تواند بین افراد دارای پیش‌آگهی ضعیف و افراد دارای پیش‌آگهی بهتر تمایز قائل شود، و از این طریق پیامد بقا را در هر گروه پیش‌بینی کند یا خیر.
ما MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ و مجموعه مقالات کنفرانس را تا اپریل 2019 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین یک پایگاه ثبت کارآزمایی (ClinicalTrials.gov) را جست‌وجو کردیم.
ما مطالعات گذشته‌نگر و آینده‌نگری را وارد کردیم که به ارزیابی اسکن موقت PET در حداقل 10 فرد مبتلا به HL (تمام مراحل) پرداختند که تحت درمان با عوامل خط اول قرار داشتند. PET موقت به صورت انجام آن در طول درمان (پس از یک، دو، سه یا چهار دوره درمانی) تعریف شد. حداقل دوره پیگیری 12 ماه بود. ما مطالعاتی را خارج کردیم که طراحی مطالعه اجازه تغییرات درمانی را بر اساس نتایج اسکن موقت PET می‌دادند.
یک فرم استخراج داده را مطابق با چک‌لیست ارزیابی نقادانه و استخراج داده برای مرورهای سیستماتیک از مطالعات مدل‌سازی پیش‌بینی (Checklist for Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modelling Studies; CHARMS) تهیه کردیم. دو تیم از دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده و به استخراج داده‌های مربوط به بقای کلی (overall survival; OS)، بقای بدون پیشرفت (progression-free survival; PFS) و عوارض جانبی (adverse events; AEs) مرتبط با PET پرداختند، و خطر سوگیری (bias) (برای هر پیامد) را با توجه به ابزار بررسی کیفیت در مطالعات تعیین پیش‌آگهی (Quality in Prognosis Studies; QUIPS) ارزیابی کردند؛ قطعیت شواهد نیز مطابق با درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. با محققان تماس گرفتیم تا اطلاعات و داده‌های ازدست‌رفته را به دست آوریم.
طی جست‌وجو در منابع علمی 11,277 نتیجه به دست آمد. در مجموع، 23 مطالعه (99 منبع) را با 7335 فرد مبتلا به HL کلاسیک (کلیه مراحل) تازه تشخیص داده شده وارد کردیم.
شرکتکنندگان در 16 مطالعه تحت بررسی با PET موقت همراه با توموگرافی کامپیوتری (PET-CT) قرار گرفته، و با هفت مطالعه باقیمانده که فقط از PET استفاده کردند، مقایسه شدند. رژیم استاندارد شیمی‌درمانی، مطالعات ABVD (16 مطالعه) را وارد کرده، و با BEACOPP یا رژیمهای دیگر (هفت مطالعه) مقایسه کرد. بیشتر مطالعات (N = 21) اسکن PET موقت را پس از دو دوره (PET2) شیمی‌درمانی انجام دادند، اگرچه PET1؛ PET3 و PET4 نیز در برخی مطالعات گزارش شد. در متاآنالیزها، در صورت موجود بودن، از داده‌های PET2 استفاده کردیم زیرا می خواستیم از همگن بودن بین مطالعات اطمینان حاصل کنیم. در اکثر مطالعات، نتایج اسکن PET موقت مطابق مقیاس 5 امتیازی Deauville ارزیابی شد (N=12).
هشت مطالعه به دلیل اطلاعات و/یا داده‌های ازدست‌رفته در متاآنالیز گنجانده نشدند؛ نتایج به صورت روایت‌گونه (narrative) گزارش شدند. برای مطالعات باقی مانده، نسبت خطر (HR) تعدیل نشده را ترکیب کردیم. زمان‌بندی اندازه‌گیری پیامد پس از دو یا سه سال (میانه زمان پیگیری از 22 تا 65 ماه متغیر بود) در مطالعات تجمیع شده بود.
هشت مطالعه توانایی پیش‌گویی مستقل PET موقت را با تعدیل سایر عوامل مشخص پیش‌گویی (به عنوان مثال مرحله بیماری، نشانه‌های B) مورد بررسی قرار دادند. ما نتایج را با همدیگر ترکیب نکردیم زیرا در هر مطالعه تحلیل‌های چند-متغیره برای مجموعه‌های مختلفی از عوامل تعدیل شدند.
بقای کلی
دوازده (از 23 ) مطالعه، OS را گزارش کردند. شش مورد از آنها با خطر پائین سوگیری (bias) در هر چهار حوزه نخست QUIPS (مشارکت در مطالعه، ریزش نمونه (attrition) در مطالعه، اندازه‌گیری عوامل پیش‌گویی و معیار پیامد) ارزیابی شدند. شش مطالعه دیگر حداقل در یکی از این چهار حوزه با خطر سوگیری نامشخص، متوسط یا بالا ارزیابی شدند. چهار مطالعه با خطر سوگیری پائین و هشت مطالعه با خطر سوگیری بالا برای حوزه سایر عوامل تعیین پیش‌آگهی (متغیرهای کمکی) ارزیابی شدند. نه مطالعه با خطر سوگیری پائین، و سه مطالعه با خطر سوگیری بالا در زمینه «تجزیهوتحلیل آماری و گزارش‌دهی» ارزیابی شدند.
نه مطالعه را با 1802 شرکت‌کننده تجمیع کردیم. شرکتکنندگان مبتلا به HL که نتیجه اسکن PET موقت منفی دارند، نسبت به افرادی که نتیجه اسکن PET موقت مثبت دارند، احتمالا با مزایای بیشتری در بقای کلی مواجه می‌شوند (HR تعدیل نشده: 5.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.64 تا 9.81؛ I² = 44%؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مقادیر مطلق، این بدان معنی است که 900 نفر از هر 1000 شرکت‌کننده با نتیجه اسکن PET موقت منفی، در مقایسه با 585 نفر (95% CI؛ 356 تا 757) از هر 1000 شرکت‌کننده با نتیجه مثبت، احتمالا بیشتر از سه سال زنده می‌مانند.
نتایج تعدیل شده از دو مطالعه نیز بیانگر ارزش تعیین پیش‌آگهی مستقل براساس نتایج اسکن PET موقت است (شواهد با قطعیت متوسط).
بقای بدون پیشرفت بیماری
بیست‌ویک مطالعه PFS را گزارش کردند. در چهار حیطه نخست، یازده مطالعه از 21 مطالعه با خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند. سایر مطالعات حداقل در یکی از چهار حیطه با خطر سوگیری نامشخص، متوسط یا بالا ارزیابی شدند. یازده مطالعه با خطر سوگیری پائین، و ده مطالعه با خطر سوگیری بالا در زمینه سایر عوامل تعیین پیش‌آگهی (متغیرهای کمکی) ارزیابی شدند. هشت مطالعه با خطر سوگیری بالا، و سیزده مطالعه با خطر سوگیری پائین در زمینه تجزیهوتحلیل آماری و گزارش‌دهی ارزیابی شدند.
ما 14 مطالعه را با 2079 شرکت‌کننده تجمیع کردیم. شرکت‌کننده‌هایی که نتیجه اسکن PET موقت منفی دارند در مقایسه با افرادی که نتیجه اسکن PET موقت مثبت دارند، ممکن است مزایایی را در بقای بدون پیشرفت داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن هستند (HR تعدیل نشده: 4.90؛ 95% CI؛ 3.47 تا 6.90؛ I² = 45%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این بدان معناست که 850 نفر از هر 1000 شرکت‌کننده با نتیجه اسکن PET موقت منفی در مقایسه با 451 نفر (95% CI؛ 326 تا 569) از هر 1000 شرکت‌کننده با نتیجه مثبت، ممکن است بقای بدون پیشرفت طولانی‌تری از سه سال داشته باشند.
نتایج تعدیل شده (تجمیع نشده) از هشت مطالعه نیز بیانگر ارزش تعیین پیش‌آگهی مستقل براساس نتایج اسکن PET موقت است (شواهد با قطعیت پائین).
حوادث جانبی مرتبط با PET
هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی مربوط به PET را اندازه‌گیری نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.