تصویربرداری بوسیله توموگرافی با گسیل پوزیترون (PET) در طول شیمی‌درمانی برای پیش‌بینی پیامد در بزرگسالان مبتلا به لنفوم هوچکین

سوال مطالعه مروری

این مرور کاکرین با این هدف انجام شد که بررسی کند در مبتلایان به لنفوم هوچکین (HL)، نتایج توموگرافی با گسیل پوزیترون (PET) در طول درمان می‌تواند به تمایز بین افراد با پیش‌آگهی ضعیف و افراد با پیش‌آگهی بهتر کمک کند یا خیر، و آیا می‌تواند پیامدهای بقا را در هر گروه پیش‌بینی کند یا خیر.

پیشینه

لنفوم هوچکین سرطانی است که سیستم لنفاوی بدن را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این یک بیماری نسبتا نادر محسوب می‌شود (دو تا سه مورد در هر 100000 نفر در هر سال در کشورهای غربی)، این بیماری بیشتر در افراد جوان و در بیست سالگی شایع است، اما ممکن است در کودکان و افراد مسن نیز بروز کند. از آنجا که گزینه‌های درمانی بهبود یافته، اکنون بیشتر مبتلایان به HL قابل درمان هستند. این مهم است که افراد درمان را با بیشترین میزان اثربخشی و کمترین میزان سمیت (اثرات جانبی) ممکن دریافت کنند. PET ابزاری تصویربرداری برای ارزیابی مرحله (stage) بیماری یک فرد و پایش رفتار تومور است. پیشنهاد شده که PET انجام شده در طول درمان (به اصطلاح PET موقت، به عنوان مثال بعد از دو دوره شیمی‌درمانی) می‌تواند بین افرادی که به خوبی به درمان پاسخ می‌دهند و کسانی که پاسخ‌دهی ضعیفی دارند، تمایز قائل شود. هدف از این مرور نشان دادن توانایی تعیین پیش‌آگهی PET در تمایز بین این گروه‌ها و پیش‌بینی پیامدهای بقا در هر گروه بود تا به پزشکان در تصمیم‌گیری آگاهانه در مورد مسیر درمان جهت بهبود پیامدهای طولانی‌مدت و ایمنی برای مبتلایان به HL کمک کند.

ویژگی‌های مطالعه

ما 23 مطالعه را برای بررسی ارتباط بین نتایج اسکن موقت PET پس از یک تا چهار دوره‌ شیمی‌درمانی و پیامدهای بقا در بزرگسالان مبتلا به HL (کلیه مراحل) وارد کردیم. ما با 10 نویسنده تماس گرفتیم و از این بین، شش نفر اطلاعات یا داده‌های مرتبط را در اختیار ما قرار دادند.

نتایج کلیدی

از 16 مطالعه وارد شده، شرکت‏‌کنندگان یا شیمی‌درمانی ABVD یا شیمی‌درمانی BEACOPP (چهار مطالعه) را به تنهایی، با یا بدون رادیوتراپی دریافت کردند. در 16 مطالعه، شرکت‏‌کنندگانی که تحت اسکن موقت PET به همراه توموگرافی کامپیوتری (CT) (PET-CT) قرار گرفتند، دقت بالاتری در تشخیص سرطان‌های اولیه و ثانویه نسبت به اسکن PET به‌تنهایی داشتند. در هفت مطالعه باقی‌مانده، فقط PET انجام شد. بیست و یک مطالعه، اسکن موقت PET را پس از دو دوره شیمی‌درمانی (PET2) انجام دادند.

هشت مطالعه داده‌های کافی را در مورد پیامدها یا جمعیت مورد نظر ما گزارش ندادند، بنابراین ما نتایج حاصل از این مطالعات را به صورت روایتی گزارش کردیم. ما نتایج هر مطالعه را در متاآنالیزها ترکیب کردیم تا شواهد محکمی را برای پیامدهای مورد نظرمان، بقای کلی و بقای بدون پیشرفت ارائه دهیم. هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی مربوط به PET (آسیب‌ها) را اندازه‌گیری نکرد.

برای بقای کلی، نتایج ترکیب شده از نه مطالعه (1802 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که احتمالا در افرادی که دارای اسکن موقت PET منفی هستند، در مقایسه با افرادی که دارای اسکن موقت PET مثبت هستند، مزیت بزرگی در بقای کلی وجود دارد. برای بقای بدون پیشرفت، نتایج ترکیب شده از 14 مطالعه (2079 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد افرادی که نتیجه PET منفی دارند ممکن است مزیتی برای بقای بدون پیشرفت در مقایسه با افراد PET مثبت داشته باشند، اما ما در مورد این نتیجه مطمئن نیستیم. این نتایج تعدیل نشده‌اند، جایی که از PET موقت به عنوان تنها عامل تعیین کننده پیش‌آگهی مورد استفاده قرار گرفت.

هشت مطالعه نتایج تعدیل شده را گزارش کردند، جایی که در آن توانایی تعیین پیش‌آگهی مستقل PET موقت در برابر دیگر عوامل تعیین پیش‌آگهی مشخص (مانند مرحله بیماری، علائم B) مورد بررسی قرار گرفت. ما نمی‌توانستیم نتایج هر کدام از مطالعات را با هم ترکیب کنیم زیرا این مطالعات از مجموعه‌های یکسان از کوواریت (covariate) یا متغیر کمکی تشکیل نشده بودند. با این وجود، نتایج آن‌ها حاکی از توانایی تعیین پیش‌آگهی مستقل احتمالی PET موقت برای پیش‌بینی هر دو پیامد است.

قطعیت شواهد

با توجه به نتایج تعدیل نشده، ما قطعیت شواهد را برای بقای کلی «متوسط» ارزیابی کردیم. این بدان معنی است که اثر واقعی احتمالا نزدیک به اثر تخمین زده شده، اما این احتمال وجود دارد که تفاوت قابل ملاحظه‌ای داشته باشد. برای بقای بدون پیشرفت، ما قطعیت شواهد را «بسیار پایین» ارزیابی کردیم، به این معنی که اعتماد کمی به تخمین اثر داریم و احتمالا اثر واقعی تفاوت قابل ملاحظه‌ای با اثر تخمین زده شده دارد.

با توجه به نتایج تعدیل شده، ما سطح قطعیت شواهد را برای بقای کلی «متوسط» و برای بقا بدون پیشرفت «پایین» ارزیابی کردیم.

این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده‌ است؟

ما پایگاه‌های داده‌ای را تا تاریخ 2 اپریل 2019 و یک پایگاه ثبت کارآزمایی را در 25 ژانویه 2019 جست‌وجو کردیم.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

این مرور شواهدی را با قطعیت متوسطی ارائه می‌دهد مبنی بر آنکه که نتایج اسکن PET موقت بقای کلی را پیش‌بینی می‌کند و شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان دادند که نتایج اسکن PET موقت بقای بدون پیشرفت را در افراد تحت درمان با HL پیش‌بینی می‌کند. این شواهد عمدتا براساس داده‌های تعدیل‌نشده است. مطالعات بیشتری برای آزمودن توانایی تعیین پیش‌آگهی تعدیل‌شده PET موقت در برابر عوامل مشخص تعیین پیش‌آگهی مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

لنفوم هوچکین (HL) یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌های خونی در بزرگسالان جوان بوده و با نرخ درمان 90%، در اکثر این بیماران قابل درمان است. توموگرافی با گسیل پوزیترون (PET) ابزاری تصویربرداری است که برای نظارت بر فعالیت متابولیکی، مرحله (stage) و پیشرفت یک تومور استفاده می‌شود. PET موقت در طول شیمی‌درمانی به عنوان یک عامل تعیین پیش‌آگهی در افراد مبتلا به HL مطرح شده تا بین افرادی با پیش‌آگهی ضعیف و افرادی با پیش‌آگهی بهتر تمایز قائل شود. این تمایز برای تصمیم‌گیری آگاهانه در سیر بالینی فرد مبتلا به HL مهم است.

اهداف: 

تعیین اینکه در بزرگسالان مبتلا به HL درمان‌نشده که تحت درمان خط اول قرار دارند، نتایج اسکن موقت PET می‌تواند بین افراد دارای پیش‌آگهی ضعیف و افراد دارای پیش‌آگهی بهتر تمایز قایل شود و از این طریق پیامد بقا را در هر گروه پیش‌بینی کند یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL؛ و مجموعه مقالات کنفرانس را تا اپریل 2019 جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین یک پایگاه ثبت کارآزمایی را برای کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم (ClinicalTrials.gov).

معیارهای انتخاب: 

ما مطالعات گذشته‌نگر و آینده‌نگری را وارد کردیم که به ارزیابی اسکن موقت PET در حداقل 10 فرد مبتلا به HL (تمام مراحل) که تحت درمان خط اول قرار داشتند، پرداختند. PET موقت همانطور که در طول درمان انجام می‌شد (بعد از یک، دو، سه یا چهار دوره‌ درمانی) تعریف شد. حداقل دوره پیگیری 12 ماه بود. ما مطالعاتی را خارج کردیم که در طراحی مطالعه اجازه تغییرات درمانی را بر اساس نتایج اسکن موقت PET می‌دادند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

ما یک فرم استخراج داده را مطابق با چک‌لیست ارزیابی نقادانه و استخراج داده برای مرورهای سیستماتیک از مطالعات مدل‌سازی پیش‌بینی (CHARMS) تهیه کردیم. دو تیم از دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده و به استخراج داده‌های مربوط به بقای کلی (OS)، بقای بدون پیشرفت (PFS) و حوادث جانبی (AEs) مرتبط با PET پرداختند و خطر سوگیری (bias) (برای هر پیامد) را با توجه به ابزار بررسی کیفیت در مطالعات تعیین پیش‌آگهی (QUIPS) ارزیابی کردند؛ قطعیت شواهد نیز مطابق با درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد. ما با محققان تماس گرفتیم تا اطلاعات ازدست‌رفته را به دست آوریم.

نتایج اصلی: 

طی جست‌وجو در منابع علمی 11,277 نتیجه به دست آمد. در مجموع، ما 23 مطالعه (99 منبع) را با 7335 فرد تازه تشخیص داده شده با HL کلاسیک (کلیه مراحل) وارد کردیم.

شرکت‏‌کنندگان در 16 مطالعه تحت بررسی با PET موقت همراه با توموگرافی کامپیوتری (PET-CT) قرار گرفته و با هفت مطالعه باقیمانده که فقط از PET استفاده کردند، مقایسه شدند. رژیم استاندارد شیمی‌درمانی، مطالعات ABVD (16 مطالعه) را وارد کرده و با BEACOPP یا رژیم‌‎های دیگر (هفت مطالعه) مقایسه کرد. بیشتر مطالعات (N = 21) اسکن PET موقت را پس از دو دوره (PET2) شیمی‌درمانی انجام دادند، اگرچه PET1؛ PET3 و PET4 نیز در برخی مطالعات گزارش شد. در متاآنالیزها، در صورت موجود بودن، از داده‌های PET2 استفاده کردیم زیرا می خواستیم از همگن بودن بین مطالعات اطمینان حاصل کنیم. در اکثر مطالعات، نتایج اسکن PET موقت مطابق مقیاس 5 امتیازی Deauville ارزیابی شد (N=12).

هشت مطالعه به دلیل اطلاعات یا داده‌های ازدست‌رفته در متاآنالیز گنجانده نشدند و نتایج به صورت روایتی گزارش شد. برای مطالعات باقی مانده، ما نسبت خطر (HR) تعدیل نشده را ترکیب کردیم. زمان اندازه‌گیری پیامد بعد از دو یا سه سال (میانگین زمان پیگیری از 22 تا 65 ماه بود) در مطالعات تجمیع شده بود.

هشت مطالعه توانایی تعیین پیش‌آگهی مستقل PET موقت را با تعدیل سایر عوامل تعیین پیش‌آگهی مشخص (به عنوان مثال مرحله بیماری، علائم B) مورد بررسی قرار دادند. ما نتایج را با همدیگر ترکیب نکردیم زیرا در هر مطالعه تحلیل‌های چند متغیره برای مجموعه‌های مختلفی از عوامل تعدیل شد.

بقای کلی

دوازده (از 23 ) مطالعه، OS را گزارش کردند. شش مورد از آن‌ها با خطر پائین سوگیری (bias) در هر چهار حوزه اول QUIPS (مشارکت در مطالعه، فرسایش مطالعه، اندازه‌گیری عوامل تعیین پیش‌آگهی و اندازه‌گیری پیامد) ارزیابی شدند. شش مطالعه دیگر حداقل در یکی از این چهار حوزه با خطر سوگیری نامشخص، متوسط یا بالا ارزیابی شدند. چهار مطالعه با خطر سوگیری پایین و هشت مطالعه با خطر سوگیری بالا در زمینه سایر عوامل تعیین پیش‌آگهی (متغیر‌های کمکی) ارزیابی شدند. نه مطالعه با خطر سوگیری پایین و سه مطالعه با خطر سوگیری بالا در زمینه‌ «تجزیه‌و‌تحلیل آماری و گزارش‌دهی» ارزیابی شدند.

ما نه مطالعه را با 1802 شرکت‌کننده تجمیع کردیم. شرکت‏‌کنندگان مبتلا به HL که نتیجه اسکن PET موقت منفی دارند، نسبت به افرادی که نتیجه اسکن PET موقت مثبت دارند، احتمالا با مزایای بیشتری در بقای کلی مواجه می‌شوند (HR تعدیل نشده: 5.09؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.64 الی 9.81؛ I² = 44%؛ شواهد با قطعیت متوسط). در مقادیر مطلق، این بدان معنی است که 900 نفر از هر 1000 شرکت‌کننده با نتیجه اسکن PET موقت منفی، در مقایسه با 585 نفر (95% CI؛ 356 الی 757) از هر 1000 شرکت‌کننده با نتیجه مثبت، احتمالا بیشتر از سه سال زنده می‌مانند.

نتایج تعدیل‌شده از دو مطالعه نیز بیانگر ارزش تعیین پیش‌آگهی مستقل براساس نتایج اسکن PET موقت است (شواهد با قطعیت متوسط).

بقای بدون پیشرفت بیماری

بیست و یک مطالعه PFS را گزارش کردند. در چهار حیطه اول، یازده مطالعه از 21 مطالعه با خطر پائین سوگیری ارزیابی شدند. سایر مطالعات حداقل در یکی از چهار حیطه با خطر سوگیری نامشخص، متوسط یا بالا ارزیابی شدند. یازده مطالعه با خطر سوگیری پایین و ده مطالعه با خطر سوگیری بالا در زمینه سایر عوامل تعیین پیش‌آگهی (متغیر‌های کمکی) ارزیابی شدند. هشت مطالعه با خطر سوگیری بالا و سیزده مطالعه با خطر سوگیری پایین در زمینه‌ی تجزیه‌و‌تحلیل آماری و گزارش‌دهی ارزیابی شدند.

ما 14 مطالعه را با 2079 شرکت‌کننده تجمیع کردیم. شرکت‌کننده‌هایی که نتیجه اسکن PET موقت منفی دارند ممکن است در مقایسه با افرادی که نتیجه اسکن PET موقت مثبت دارند، مزایایی را در بقای بدون پیشرفت داشته باشند، اما شواهد بسیار نامطمئن هستند (HR تعدیل نشده: 4.90؛ 95% CI؛ 3.47 الی 6.90؛ I² = 45%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این بدان معناست که 850 نفر از هر 1000 شرکت‌کننده با نتیجه اسکن PET موقت منفی در مقایسه با 451 نفر (95% CI؛ 326 به 569) از هر 1000 شرکت‌کننده با نتیجه مثبت، ممکن است بقای بدون پیشرفت طولانی‌تر از سه سال باشد.

نتایج تعدیل‌شده (تجمیع نشدند) از هشت مطالعه نیز بیانگر ارزش تعیین پیش‌آگهی مستقل براساس نتایج اسکن PET موقت است (شواهد با قطعیت پائین).

حوادث جانبی مرتبط با PET

هیچ مطالعه‌ای حوادث جانبی مربوط به PET را اندازه‌گیری نکرد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save