پیشینه
طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت، در سال 2012 حدود 7.4 میلیون نفر در اثر ابتلا به بیماری ایسکمیک قلب فوت شدند. این عدد برابر است با 15% از کل موارد مرگ‌ومیر در دنیا. بیماران مبتلا به حمله قلبی اما بدون نارسایی قلبی ممکن است بتا-بلاکرها را به عنوان درمان غیر-حاد دریافت کنند. بتا-بلاکرها گیرنده‌های بتا را مهار می‌کنند. این امر می‌تواند منجر به کاهش در میزان اکسیژن مورد نیاز قلب شده و عوارض مرتبط با حمله قلبی را کاهش دهد.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را از زمان آغاز به کار تا فوریه 2021 جست‌وجو کرده و 25 کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را یافتیم. افراد شانس یکسانی را برای تخصیص به گروه‌های دریافت کننده بتا-بلاکر یا کنترل داشتند. در 21 کارآزمایی، کنترل مورد استفاده یک دارونما (placebo) بود. در چهار کارآزمایی، عدم مداخله به عنوان کنترل در نظر گرفته شد. کارآزمایی‌ها شامل 22,423 بزرگسال با میانگین سنی 56.9 سال (محدوده 50 تا 63 سال) بودند.
نتایج کلیدی
بیماران بدون نارسایی قلبی پس از وقوع یک حمله قلبی که بتا-بلاکرها را در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله دریافت می‌کنند، احتمالا با خطر پائین‌تر مرگ‌ومیر و حمله قلبی جدید روبه‌رو بوده و ممکن است خطر حوادث قلبی‌عروقی عمده و مرگ‌ومیر ناشی از علل قلبی در آنها کاهش یابد، اما این موضوع در مورد آنژین صدری صدق نمی‌کند. به دلیل کمبود اطلاعات، تاثیرات بتا-بلاکرها بر عوارض جانبی جدی و بر کیفیت زندگی نامشخص بودند.
قطعیت شواهد
شواهد باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا قطعیت آنها برای همه پیامدها در سطح متوسط تا پائین ارزیابی شد. دلایل آن عمدتا وجود خطر بالای سوگیری برای همه کارآزمایی‌های وارد شده، محدودیت‌ها در طراحی و اجرا، و خطر خطای تصادفی هستند. این بدان معناست که نتایج ممکن است اثرات مفید بتا-بلاکرها را بیش از حد تخمین زده و اثرات مضر را دست کم بگیرند. بنابراین، پس از انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده و با طراحی خوب در آینده، نتایج ذکر شده در بالا می‌توانند تغییر کنند.
بتا-بلاکرها احتمالا خطر مورتالیتی به هر علتی و بروز انفارکتوس مجدد میوکارد را در بیماران کمتر از 75 سال بدون نارسایی قلبی پس از انفارکتوس حاد میوکارد کاهش می‌دهند. آنها ممکن است خطر حوادث قلبی‌عروقی عمده و مورتالیتی قلبی‌عروقی را در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله در بیماران کمتر از 75 سال بدون نارسایی قلبی به دنبال انفارکتوس حاد میوکارد کم کنند. با این حال، بیماران مبتلا به نارسایی قلبی تشخیص داده نشده می‌توانند گیرنده این تاثیرات باشند. به دلیل داده‌های اندک یا عدم وجود اطلاعاتی در این زمینه، اثرات بتا-بلاکرها بر عوارض جانبی جدی، آنژین صدری، و کیفیت زندگی مشخص نیست. همه کارآزمایی‌ها و پیامدها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، و فقط وجود سوگیری داده‌های ناقص برای پیامد می‌تواند توجیه کننده تاثیری باشد که هنگام ارزیابی رویدادهای قلبی‌عروقی عمده، آنژین صدری، و انفارکتوس میوکارد مشاهده می‌شوند. سطح کیفیت شواهد در این مطالعه مروری از متوسط تا پائین متغیر بود، و ممکن است نتیجه واقعی می‌تواند به‌طور قابل توجهی متفاوت از نتایج ارائه شده در این مطالعه مروری باشد. کارآزمایی‌های آینده باید به‌ویژه روی بیماران 75 سال و بالاتر، و ارزیابی عوارض جانبی جدی بر اساس ICH-GCP و کیفیت زندگی متمرکز شوند. اگر قرار باشد مزایا و مضرات تجویز بتا-بلاکرها در بیماران بدون نارسایی قلبی پس از انفارکتوس حاد میوکارد به درستی ارزیابی شوند، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده جدیدتر با خطر پائین سوگیری و با خطر اندک خطاهای تصادفی مورد نیاز است. چنین کارآزمایی‌هایی باید بر اساس بیانیه SPIRIT طراحی شده و مطابق با بیانیه CONSORT گزارش شوند.
بیماری قلبی‌عروقی، شایع‌ترین علت مرگ‌ومیر در دنیا به حساب می‌آید. طبق اعلام سازمان جهانی بهداشت (WHO)، 7.4 میلیون نفر در سال 2012 میلادی در اثر بیماری ایسکمی قلب فوت کرده‌اند، که این میزان، 15% از همه موارد مرگ‌ومیر را در جهان تشکیل می‌دهد. بتا-بلاکرها (beta-blockers) اغلب در درمان مبتلایان به نارسایی قلبی پس از بروز انفارکتوس حاد میوکارد توصیه و تجویز می‌شوند. با این حال، در حال حاضر مشخص نیست که این دسته از داروها باید در بیماران بدون نارسایی قلبی پس از انفارکتوس حاد میوکارد نیز تجویز شوند یا خیر. متاآنالیزهای قبلی در مورد این موضوع نتایج متناقضی را نشان داده‌اند. تا به امروز هیچ مرور سیستماتیکی که با روش‌های کاکرین انجام شده باشد، به ارزیابی تاثیر بتا-بلاکرها در بیماران بدون نارسایی قلبی پس از انفارکتوس حاد میوکارد نپرداخته است.
ارزیابی مزایا و مضرات تجویز بتا-بلاکرها در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم درمان در بیماران بدون نارسایی قلبی و با کسر جهشی بطن چپ (left ventricular ejection fraction; LVEF) بیش از 40% در مرحله غیر-حاد پس از انفارکتوس میوکارد.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ Science Citation Index - Expanded؛ BIOSIS Citation Index؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov، آژانس دارویی اروپا، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، Turning Research Into Practice؛ Google Scholar، و SciSearch از زمان آغاز به کار آنها تا فوریه 2021 جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی‌شده‌ای را صرف‌نظر از نوع و وضعیت انتشار، تاریخ و زبان آنها وارد کردیم که به ارزیابی اثرات بتا-بلاکرها در مقابل کنترل (دارونما یا عدم درمان) در بیماران بدون نارسایی قلبی پس از انفارکتوس میوکارد پرداختند. کارآزمایی‌هایی را حذف کردیم که شرکت‌کنندگان مبتلا به نارسایی قلبی قطعی را در زمان تصادفی‌سازی، بر حسب بازی شانس وارد مطالعه کردند.
از پروتکل منتشر شده خود، با چند تغییر ایجاد شده، و توصیه‌های روش‌شناسی ارائه شده توسط کاکرین و Jakobsen و همکاران، پیروی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. پیامدهای اولیه شامل مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی، و حوادث قلبی‌عروقی عمده (ترکیبی از مورتالیتی قلبی‌عروقی و انفارکتوس غیر-کشنده میوکارد) بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از کیفیت زندگی، آنژین صدری، مورتالیتی قلبی‌عروقی، و بروز انفارکتوس میوکارد طی دوره پیگیری. تمامی پیامدها را در حداکثر دوره پیگیری ارزیابی کردیم. خطرات سوگیری (bias) را به‌طور سیستماتیک با استفاده از هفت دامنه سوگیری ارزیابی کرده و قطعیت شواهد را با کمک رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما 25 کارآزمایی را وارد کردیم که مجموعا 22,423 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کردند (متوسط سن: 56.9 سال). همه کارآزمایی‌ها و پیامدها در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. در مجموع، 24 کارآزمایی از 25 مورد شامل گروه مختلطی از شرکت‌کنندگان مبتلا به انفارکتوس میوکارد با افزایش ارتفاع ST و انفارکتوس میوکارد غیر-ST بوده و هیچ کدام نتایج جداگانه‌ای را برای هر یک از این انواع انفارکتوس ارائه نکردند. یک کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگانی بود که فقط انفارکتوس میوکارد با افزایش ارتفاع ST را نشان دادند. همه کارآزمایی‌ها به جز یک مورد شرکت‌کنندگان کمتر از 75 سال را وارد کردند. روش‌های مورد استفاده برای منتفی دانستن نارسایی قلبی متفاوت و احتمالا ناکافی بودند. در مجموع 21 کارآزمایی از دارونما، و چهار کارآزمایی از عدم مداخله به عنوان مقایسه کننده بهره بردند. همه بیماران مراقبت‌های معمول را دریافت کردند؛ 24 کارآزمایی از 25 مورد مربوط به دوران پیش از پرفیوژن مجدد (منتشر شده از 1974 تا 1999) و فقط یک کارآزمایی مربوط به دوران پرفیوژن مجدد (منتشر شده در سال 2018) بودند. سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها متوسط تا پائین بود.
متاآنالیزهای ما نشان می‌دهند که بتا-بلاکرها در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله احتمالا خطر مورتالیتی به هر علتی (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 97.5% CI؛ 0.73 تا 0.90؛ I² = 15%؛ 22,085 شرکت‌کننده، 21 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) و انفارکتوس مجدد میوکارد (RR: 0.76؛ 98% CI؛ 0.69 تا 0.88؛ I² = 0%؛ 19,606 شرکت‌کننده، 19 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت متوسط) را کاهش می‌دهند. نتایج متاآنالیزها حاکی از آن هستند که بتا-بلاکرها در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله ممکن است خطر حوادث قلبی‌عروقی عمده (RR: 0.72؛ 97.5% CI؛ 0.69 تا 0.84؛ 14,994 شرکت‌کننده، 15 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین) و مورتالیتی قلبی‌عروقی (RR: 0.73؛ 98% CI؛ 0.68 تا 0.85؛ I² = 47%؛ 21,763 شرکت‌کننده، 19 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین) را کم کنند. از این رو، به نظر می‌رسد بتا-بلاکرها در مقایسه با دارونما یا عدم درمان منجر به کاهش حداقل 10% در خطر مورتالیتی به هر علتی، حوادث قلبی‌عروقی عمده، مورتالیتی قلبی‌عروقی، و انفارکتوس میوکارد شوند. با این حال، بتا-بلاکرها در مقایسه با دارونما یا عدم مداخله ممکن است بر خطر آنژین صدری تاثیری نداشته باشند (RR: 1.04؛ 98% CI؛ 0.93 تا 1.13؛ I² = 0%؛ 7115 شرکت‌کننده، 5 کارآزمایی؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ کارآزمایی‌ای داده‌هایی را در مورد عوارض جانبی جدی بر اساس عملکرد بالینی خوب از سوی International Committee for Harmonization of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH-GCP)، و همچنین کیفیت زندگی، ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.