سوال مطالعه مروری
ارزیابی و مقایسه دقت تشخیصی اسیدهای صفراوی توتال سرم (total serum bile acids; TSBA) و برخی اجزای پروفایل اسیدهای صفراوی سرم برای تشخیص کلستاز داخل کبدی بارداری در زنان مبتلا به خارش حین بارداری.
پیشینه
«دقت تشخیصی» به این معنا است که یک آزمون تا چه حد بیماری را به‌طور صحیح شناسایی یا رد کرده و بر تصمیمات بعدی درباره درمان تاثیر می‌گذارد. کلستاز داخل کبدی بارداری، اختلال کبدی مختص به بارداری است که طی آن صفرا (یک مایع گوارشی) که در کبد ساخته می‌شود، عملکرد کبد (داخل کبدی) را مختل می‌کند. کلستاز داخل کبدی بارداری احتمالا با افزایش خطر زایمان زودرس و مرگ جنین مرتبط است که به نظر می‌رسد اغلب در طول هفته‌های آخر بارداری رخ می‌دهد. به همین علت است که اغلب پزشکان القای زایمان زودرس کودک را انتخاب می‌کنند.
در طبابت بالینی، وجود خارش شدید در اواخر بارداری و اختلالات «غیرقابل توضیح از راه‌های دیگر» در آزمون‌های کبدی سرم، برای تائید تشخیص کلستاز داخل کبدی بارداری کافی قلمداد می‌شود. با این حال، حذف تمام بیماری‌های زمینه‌ای احتمالی دیگر همیشه آسان نیست؛ از این‌رو ممکن است تائید کلستاز داخل کبدی بارداری فقط پس از زایمان امکان‌پذیر باشد، زمانی که معمولا ناپدید شدن خودبه‌خودی خارش و بهبود آزمون‌های کبدی در آزمایش‌های خون اتفاق می‌افتد.
اسیدهای صفراوی توتال سرم (TSBA) پرمصرف‌ترین نشانگرهای زیستی برای تشخیص کلستاز داخل کبدی بارداری در طبابت بالینی هستند. بعضی اجزای پروفایل اسید صفراوی سرم می‌توانند اطلاعات اختصاصی‌تری را نسبت به اسیدهای صفراوی توتال سرم هنگام تشخیص بیماری، تعریف شدت آن و پایش پاسخ آن را به درمان فراهم کنند.
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری همه شواهد فراهم شده را به وسیله مطالعات مربوط به ارزیابی دقت تشخیصی اسیدهای صفراوی توتال سرم (TSBA) و هر کدام از اجزای پروفایل اسید صفراوی سرم برای کلستاز داخل کبدی بارداری در زنان مدعی شروع خارش در حین بارداری در نظر گرفت.
ما تمام گزارش‌های موجود را از جست‌وجوی وسیع و سیستماتیک بانک‌های اطلاعاتی منابع پزشکی، صرف‌نظر از طراحی، وضعیت انتشار، زبان و طراحی مطالعه ارزیابی کردیم. در نهایت 16 مطالعه را وارد کردیم که اکثر آنان دقت (حساسیت و ویژگی) TSBA را با محدودیت 10 میکرومول/لیتر بررسی کردند. اغلب مطالعات دارای طراحی مورد-شاهدی بوده و این مطالعات می‌توانند در دقت تشخیصی اغراق کنند.
نتایج اصلی
هنگامی که مطالعات را با محدودیت 10 میکرومول/لیتر برای غلظت سرمی TSBA بررسی کردیم، حساسیت کلی TSBA (توانایی شناسایی صحیح زنان مبتلا به این بیماری) از 72% تا 98% و ویژگی (توانایی شناسایی صحیح زنانی که مبتلا به این بیماری نبودند) از 81% تا 97% متفاوت بود. با این وجود، بعد از اجرای دو تجزیه‌وتحلیل مختلف بدون مطالعات دارای نتایج احتمالا کمتر قابل اعتماد، دقت تشخیصی به نظر کمتر می‌رسید. ما دقت کلی را نیز از برخی اجزای پروفایل اسید صفراوی سرم محاسبه کردیم، اما تعداد اندک مطالعات و پراکندگی زیاد نتایج منجر به ارائه داده‌های غیردقیق شد.
کیفیت شواهد
فقط یکی از 16 مطالعه وارد شده، به‌خوبی اجرا و گزارش شده بود (خطر پائین سوگیری (bias)). 15 مطالعه باقی مانده دارای مشکلاتی در طراحی مطالعه یا گزارش‌دهی (خطر بالای سوگیری) بودند. فقط پنج مطالعه بیانگر نگرانی پائین در مورد کاربرد نتایج در طبابت بالینی بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
خطر سوگیری کلی بالا، نگرانی موجود در مورد کاربرد این نتایج در طبابت بالینی، و یکنواختی ضعیف نتایج ما در مطالعات وارد شده، از انجام توصیه‌ها و رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قطعی در حال حاضر جلوگیری می‌کند. بنابراین ما هیچ شواهد متقاعد کننده‌ای را برای توصیه یا رد استفاده معمول از هر کدام از این آزمایش‌ها در طبابت بالینی نیافتیم. تا به امروز، ممکن است در دقت تشخیصی TSBA برای کلستاز داخل کبدی بارداری مبالغه شده باشد. مطالعات بسیار اندکی برای امکان برآورد دقیق دقت اجزای پروفایل اسید صفراوی سرم وجود داشتند. انجام تحقیقات بالینی اولیه بیش‌تر الزامی است. ما نیاز به مطالعات تشخیصی هم فاز II و هم فاز III داریم.
خطر سوگیری کلی بالا، نگرانی موجود در مورد کاربرد این نتایج در طبابت بالینی و ناهمگونی زیاد نتایج در مطالعات وارد شده، از انجام توصیه‌ها و رسیدن به نتیجه‌گیری‌های قطعی در زمان کنونی جلوگیری می‌کند. بنابراین ما هیچ شواهد متقاعد کننده‌ای را برای توصیه یا رد استفاده معمول از هر کدام از این آزمایش‌ها در طبابت بالینی نیافتیم. تا به امروز، ممکن است در دقت تشخیصی TSBA برای کلستاز داخل کبدی بارداری مبالغه شده باشد. مطالعات بسیار اندکی برای امکان برآورد دقیق دقت اجزای پروفایل اسید صفراوی سرم وجود داشتند. انجام تحقیقات بالینی اولیه بیش‌تر الزامی است. ما نیاز به مطالعات تشخیصی هم فاز II و هم فاز III داریم.
کلستاز داخل کبدی دوران بارداری (intrahepatic cholestasis of pregnancy)، یک اختلال کبدی مختص به بارداری است و احتمالا با عوارض جانبی شدید جنینی ارتباط دارد. غلظت اسیدهای صفراوی توتال سرم (total serum bile acids; TSBA)، به تنهایی یا همراه با آمینوترانسفرازهای سرم (serum aminotransferases)، بیش‌ترین نشانگرهای زیستی مورد استفاده برای تشخیص کلستاز داخل کبدی دوران بارداری در طبابت بالینی هستند. پروفایل اسید صفراوی سرم متشکل از اسیدهای صفراوی اولیه یا ثانویه کونژوگه شده یا غیر-کونژوگه شده، ممکن است اطلاعات اختصاصی‌تری را از بیماری فراهم کند.
ارزیابی و مقایسه دقت تشخیصی اسیدهای صفراوی توتال سرم یا پروفایل اسید صفراوی سرم، یا هر دو، به‌طور مستقل یا همراه با یکدیگر، برای تشخیص کلستاز داخل کبدی دوران بارداری در زنان باردار مبتلا به خارش. تعریف مقادیر نقطه برش (cut‐off) مطلوب برای اجزای پروفایل اسید صفراوی سرم جهت بررسی منابع احتمالی ناهمگونی.
ما در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، پایگاه ثبت مطالعات دقت تست تشخیصی گروه هپاتوبیلیاری در کاکرین، کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE Ovid؛ Embase Ovid؛ Science Citation Index Expanded؛ نمایه‌نامه استنادی مقالات کنفرانس‌ها – علوم؛ BIOSIS؛ CINAHL؛ دو بانک اطلاعاتی چینی (CKNI; VIP)؛ Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (LILACS)؛ Scientific Electronic Library Online (SciELO)؛ جست‌وجوی شواهد: Health and Social Care توسط انستیتوی ملی سلامت و تعالی مراقبت (NICE)، کتابخانه سلامت باروری (Reproductive Health Library; RHL) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و بانک اطلاعاتی TRIP جست‌وجو کردیم. جدیدترین تاریخ جست‌وجو 6 می 2019 بود. منابع بیش‌تری را از طریق جست‌وجوی دستی در منابع مقالات، متاآنالیزها و دستورالعمل‌های مبتنی بر شواهد بازیابی شده از بانک‌های اطلاعاتی کامپیوتری شده، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی آنلاین و منابع خاکستری از طریق OpenSIGLE، سرویس ملی اطلاعات فنی (National Technical Information Service; NTIS)، پایان‌نامه‌ها و تزهای پروکوئست و آدرس‌دهی به تزها (Index to Theses) در بریتانیا و ایرلند شناسایی کردیم.
مطالعات آینده‌نگر یا گذشته‌نگر تشخیصی مورد-شاهدی یا مقطعی (cross‐sectional)، صرف‌نظر از تاریخ انتشار، قالب و زبان که دقت تشخیصی اسیدهای صفراوی توتال سرم (TSBA) یا اجزای پروفایل اسید صفراوی سرم را برای تشخیص کلستاز داخل کبدی دوران بارداری در زنان باردار مبتلا به خارش از هر سن یا قومیت در هر شرایط بالینی، بررسی کردند.
مطالعات را با خواندن عناوین، چکیده‌ها یا متن‌های کامل و ارزیابی تحقق معیارهای ورود به مطالعه ما، انتخاب کردیم. برای درخواست داده‌های گمشده یا داده‌های مجزای شرکت‌کنندگان به نویسندگان اصلی ایمیل زدیم. با استخراج اطلاعات از هر مطالعه وارد شده، جداول دو-در-دو را برای هر مطالعه اولیه و برای همه آزمون‌های شاخص مورد نظر ساختیم. حساسیت و ویژگی را با 95% فاصله اطمینان (CI) برآورد کردیم. داده‌ها را در نمودارهای انباشت (forest plots) مزدوج ارائه کردیم که نشان‌دهنده حساسیت‌ها و ویژگی‌های هر مطالعه هستند و ما مطالعات را در فضای منحنی عملیاتی گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) ترسیم کردیم. متاآنالیزها را با اتخاذ مدل خلاصه سلسله مراتبی مشخصه عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) یا مدل دو متغیره (bivariate model) برای متاآنالیز داده‌ها اجرا کردیم. مقایسه‌های غیر-مستقیم آزمون‌های شاخص بررسی شده را از طریق افزودن آزمون‌های شاخص به عنوان متغیرهای کمکی برای مدل‌های دو متغیره یا HSROC انجام دادیم. تجزیه‌وتحلیل ناهمگونی و حساسیت را در مطالعات ارزیابی‌کننده دقت TSBA اجرا کردیم. از Review Manager 5 (RevMan 5) و نرم‌افزار آماری SAS، نسخه 9.4 (SAS Institute Inc؛ Cary؛ NC؛ USA)، جهت انجام همه تجزیه‌وتحلیل‌های آماری استفاده کردیم. از دامنه‌های QUADAS‐2 برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده استفاده کردیم.
جست‌وجوی ما شامل 5073 منبع بود، اما در پایان فرآیند انتخاب ما، فقط 16 مطالعه واجد شرایط ورودی مرور بودند. نه مورد از آن‌ها داده‌های مجزای شرکت‌کنندگان را ارائه کرده بودند. ما فقط اطلاعات مربوط به TSBA، اسید کولیک (cholic acid; CA)، اسید گلیکوکولیک (glycocholic acid; GCA)، کنودزوکسی‌کولیک اسید (chenodeoxycholic acid; CDCA) و CA/CDCA را آنالیز کردیم، زیرا آزمون‌های شاخص برنامه‌ریزی شده باقی مانده در مطالعات اندکی ارزیابی شدند. فقط یک مطالعه دارای خطر سوگیری پائین در همه چهار دامنه QUADAS‐2 بود. دامنه‌های دارای بیش‌ترین سوگیری، عبارت بودند از دامنه‌های نمونه‌برداری بیمار و استاندارد مرجع. هنگامی که همه مطالعات را با محدودیت 10 میکرومول/لیتر در نظر گرفتیم، حساسیت کلی TSBA از 72.0 تا 0.98 و اختصاصیت از 0.81 تا 0.97 متفاوت بود. بعد از تجزیه‌وتحلیل حساسیت بدون مطالعات مورد-شاهدی، حساسیت TSBA از 0.48 تا 0.66 و اختصاصیت از 0.52 تا 0.99 گزارش شد. بعد از تجزیه‌وتحلیل حساسیت بدون مطالعاتی که در آن‌ها TSBA بخشی از استاندارد مرجع بود، حساسیت TSBA از 0.49 تا 0.65 و اختصاصیت از 0.53 تا 0.99 متفاوت بود. ما برآوردهای دقت کلی را برای برخی اجزای اسیدهای صفراوی سرم (CA؛ GCA؛ CDCA و CA/CDCA) مبهم و غیر-دقیق یافتیم، چراکه CI برای حساسیت و اختصاصیت بسیار وسیع یا غیر-قابل محاسبه بود. مقایسه‌های غیر-مستقیم بین اجزای پروفایل اسید صفراوی سرم و TSBA از لحاظ آماری معنادار نبودند. هیچ‌کدام از تجزیه‌وتحلیل‌های انجام‌شده به غیر از زمان‌بندی ارزیابی TSBA (شروع نشانه‌ها، مقدار حداکثری میان ارزیابی‌های چندگانه، زایمان) از نظر آماری قابل‌توجه اما بدون نتایج مرتبط از نظر بالینی بودند. ما نتوانستیم دقت تشخیصی ترکیبات آزمون‌های شاخص را تجزیه‌وتحلیل کنیم، زیرا هیچ‌یک از مطالعات انتخابی آن‌ها را انجام نداده و تعداد مطالعات منتخب کم بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.