妊娠期肝内胆汁淤积症伴瘙痒的妇女血清总胆汁酸或单一胆汁酸的诊断准确性

本综述的研究问题
评价和比较血清总胆汁酸(total serum bile acids, TSBA) 和血清胆汁酸谱的某些成分,用于诊断出现瘙痒症状的妊娠期妇女肝内胆汁淤积症的准确性。

研究背景
"诊断准确性"是指某种测试确诊或排除疾病的正确程度,以用于指导后续治疗决策。妊娠肝内胆汁淤积症是一种妊娠期肝病,胆汁(一种消化液)在肝脏中积聚,损害肝脏(肝内的)功能。妊娠期肝内胆汁淤积症可能增加早产和胎儿死亡风险,这多在妊娠期的最后几周发生。因此,大多数临床医生会建议提前分娩。

在临床实践中,妊娠晚期严重的瘙痒和血清肝功检测中的"无法解释指标"异常,似乎足以支持妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断。然而,排除所有其他可能的潜在疾病并不容易;因此,常常只有在分娩后出现瘙痒自发性消失和血液检测肝功能改善时,才能确诊妊娠期肝内胆汁淤积症。

在临床实践中,血清总胆汁酸是妊娠内肝内胆汁淤积症最常用的生物标志物。血清胆汁酸谱中的某些成分在诊断疾病、判定严重程度和监测其治疗反应方面,可能比血清总胆汁酸能够提供更具体的信息。

研究特征
本综述纳入了所有由研究提供的证据,这些证据评估了血清总胆汁酸和血清胆汁酸谱中的成分诊断出现瘙痒症状的妊娠期妇女肝内胆汁淤积症的准确性。

我们通过广泛而系统地检索医学文献数据库,评价所有可获得的研究,不限制这些研究的设计,出版状态,语言和研究设计。我们最终纳入了16项研究,其中大多数研究评价了血清总胆汁酸的准确性(敏感性和特异性),以10μmol/L为临界值。大多数研究都是病例对照,它们可能高估诊断的准确性。

关键结局
在考虑血清血清总胆汁酸浓度临界值为10μmol/L的研究时,血清总胆汁酸总敏感性(指正确识别患病女性的能力)在72%至98%之间,特异性(指正确识别无病女性的能力)在81%到97%之间。然而,在进行了两个不同的分析,并排除了可能不太可靠的研究后,诊断准确性似乎降低了。我们也计算了血清胆汁酸谱的某些成分的总体诊断准确性,但研究数量少且结果差异大,导致数据极不精确。

证据质量
在16项纳入的研究中,只有1项研究实施及报告得较好(低偏倚风险)。其他15项研究在研究设计或报告方面存在问题(高偏倚风险)。似乎只有5项研究对结果的临床适用性表示出了较低的关注。

结论
总体偏倚风险高,对结果临床适用性的关注,以及纳入研究结果的异质性,使我们目前无法提出建议和得出明确的结论。因此,我们没有发现任何令人信服的证据来推荐或反对在日常临床实践中使用这些检验方法。依据目前的证据来看,血清总胆汁酸对妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断准确率可能被高估了。研究太少,无法准确估计血清胆汁酸谱成分的诊断准确性。进一步的初步临床研究是必须的。我们需要进一步的第二阶段和第三阶段诊断研究。

结论: 

总体偏倚风险高,对结果的临床适用性,以及纳入研究结果的异质性,使我们目前无法提出建议和得出明确的结论。因此,我们没有发现任何令人信服的证据来推荐或反对在日常临床实践中使用这些检验方法。依据目前的证据来看,血清总胆汁酸对妊娠期肝内胆汁淤积症的诊断准确率可能被高估了。研究太少,无法准确估计血清胆汁酸谱成分的诊断准确性。进一步的初步临床研究是必须的。我们需要进一步的第二阶段和第三阶段诊断研究。

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背景: 

妊娠期肝内胆汁淤积症是一种妊娠期肝病,可能会导致胎儿严重不良事件的风险增加。血清总胆汁酸浓度,或联合血清氨基酸转移酶,是临床实践中诊断妊娠期肝内胆汁淤积症最常用的生物标志物。血清胆汁酸谱,由初级或次级、结合或未结合胆汁酸组成,可能提供更具体的疾病信息。

目的: 

本研究旨在评价和比较血清总胆汁酸和(或)血清胆汁酸谱中的某些成分,用于诊断出现瘙痒症状的妊娠期妇女肝内胆汁淤积症的准确性。界定血清胆汁酸谱组分的最佳临界值;研究异质性的可能来源。

检索策略: 

我们检索了Cochrane肝胆组专业注册库( Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register),Cochrane肝胆组诊断检验准确性研究注册库(Cochrane Hepato-Biliary Group Diagnostic Test Accuracy Studies Register),Cochrane图书馆(Cochrane Library),MEDLINE Ovid,Embase Ovid,科学引文索引扩展版(Science Citation Index Expanded),科学会议索引 (Conference Proceedings Citation Index – Science)、BIOSIS、CINAHL、两个中文数据库:中国知网(CKNI)和维普(VIP)、拉丁美洲和加勒比健康科学文献(Latin American and Caribbean Health Sciences Literature, LILACS)、科学电子在线图书馆(Scientific Electronic Library Online, SciELO),证据检索:国家健康和保健医学研究所(Health and Social Care by the National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、世界卫生组织(World Health Organization, WHO)、生殖健康图书馆(Reproductive Health Library, RHL)和Turning Research into Practice(TRIP)数据库。最近一次检索的日期是2019年5月6日。我们通过对计算机数据库中检索到的文章、meta分析及循证指南的参考文献、网上试验的注册、从OpenSIGLE、National Technical Information Service (NTIS)、ProQuest Dissertations & Thesis 数据库检索到的灰色文献,以及大不列颠和爱尔兰的论文索引数据库(Index to Theses in Great Britain and Ireland)进行手动检索,以获取其他研究。

纳入标准: 

纳入了不论发表日期、格式和语言的前瞻性或回顾性的关于诊断的病例对照或横截面研究,内容是评价血清总胆汁酸 (TSBA) 或血清胆酸谱成分对任何临床环境中,各年龄或民族的以瘙痒为主症的妊娠期妇女患有肝内胆汁淤积症的诊断准确性。

资料的收集与分析: 

我们通过阅读标题、摘要或全文来筛选研究,评估它们是否符合我们的纳入标准。我们通过给主要作者发送电子邮件,来申请获取缺失的数据或各受试者的数据。从每个纳入的研究中提取数据后,我们为每个原始研究和考虑的所有指标检测构建了2乘2表。我们计算了敏感性、特异性及它们的 95% 置信区间 (confidence intervals, CI)。我们在森林图中呈现数据,显示了每个研究的敏感性和特异性,并绘制了受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic, ROC) 。我们采用分层集成ROC方法( hierarchical summary ROC model, HSROC)或双变量模型对数据进行meta分析。通过将检测指标添加为HSROC 模型或双变量模型的协变量,我们对考虑的指标检测进行了间接比较。对评估血清总胆汁酸诊断准确性的研究进行了异质性分析和敏感性分析。我们使用Review Manager 5(RevMan 5)和 SAS 统计软件,版本 9.4(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA),进行所有统计分析。我们使用QUADAS-2来评价纳入研究的偏倚风险。

主要结果: 

我们检索到了 5073 篇文献,但筛选后,仅16项研究符合纳入标准。9项研究提供了受试者的数据。我们只分析了有关血清总胆汁酸、胆汁酸(cholic acid, CA)、甘氨胆酸(glycocholic acid, GCA)、去氧胆酸(chenodeoxycholic acid, CDCA)和CA/CDCA的数据,因为几乎没有研究评价其余的指标的检测。在所有QUADAS-2条目中,只有一项研究为低偏倚风险。偏倚最严重的条目是患者采样和参考标准。当所有研究的血清总胆汁酸临界值10μmol/L时,血清总胆汁酸的总敏感性范围为0.72至0.98,特异性范围为0.81至0.97。在进行敏感性分析,排除病例对照研究后,血清总胆汁酸的敏感性范围为0.48至0.66,特异性为0.52至0.99。在进行敏感性分析,排除将血清总胆汁酸的纳入参考标准的研究后,血清总胆汁酸的敏感性范围为0.48至0.66,特异性为0.52至0.99。我们发现,无法对某些血清总胆汁酸成分(CA、GCA、CDCA 和 CA/CDCA)的总准确性进行精确估计,因为敏感性和特异性的置信区间非常宽或无法计算。血清胆汁酸谱成分与血清总胆汁酸的间接比较在统计学上没有显著性。血清总胆汁酸检测的时间(症状出现、多次评估的峰值、分娩)、临床相关结局指标有统计学差异,其它结局指标均无统计学差异。我们无法分析指标检测的不同组合形式的诊断准确性,因为纳入研究数量很少且没有研究进行这方面的研究。

翻译备注: 

译者:彭蓉晏(北京中医药大学志愿者);审校:申晨、鲁春丽(北京中医药大学循证医学中心)。2020年2月9日。

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