در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
محدودیت‌های فیزیکی وسایلی هستند که آزادی حرکت فرد را کاهش می‌دهند. اینها می‌توانند نرده‌های تخت، کمربندهای روی صندلی یا تخت، و میزهای ثابت باشند که مانع از بلند شدن افراد از تخت یا صندلی می‌شوند، یا دستکش‌هایی که مانع از استفاده آزادانه دست‌های شخصی می‌شوند. در برخی کشورها، محدودیت‌های فیزیکی معمولا برای افراد مسن در بخش‌های بیمارستان‌های عمومی استفاده می‌شوند. دلیل اصلی این امر، تلاش برای پیشگیری از سقوط و آسیب‌های ناشی از سقوط، یا پیشگیری از درآوردن قطره میکروست (drip) یا لوله‌ها توسط افراد است. محدودیت‌های فیزیکی هم‌چنین به عنوان پاسخی به رفتارهایی استفاده می‌شوند که مراقبت را برای کارکنان مراقبت‌های سلامت چالش‌برانگیزتر کرده و ممکن است خطرآفرین باشند، مانند رفتار افراد آشفته یا پرخاشگرانه یا سرگردانی بدون مشاهده در اطراف بخش. آنها اغلب در مراقبت‌های بیمارستانی از افراد مسن با مشکلات حرکتی یا اختلالات شناختی به دلیل زوال عقل یا هذیان استفاده می‌شوند.
مشخص نیست که استفاده از مهار فیزیکی در پیشگیری از افتادن یا درآوردن لوله‌ها موثر است یا خیر، اما استفاده از آنها ممکن است احساس ترس، عصبانیت و ناراحتی را افزایش داده و بهزیستی (well-being) بیمار را کاهش دهند. دیگر پیامدهای ناخواسته استفاده از محدودیت‌های فیزیکی شامل بدتر شدن تحرک، افزایش خطر زخم‌های فشاری و بی‌اختیاری، و صدمات مرتبط با استفاده از محدودیت‌های فیزیکی است. بنابراین، محدودیت‌های فیزیکی ممکن است تاثیر منفی بر بهبود و توان‌بخشی سالمندان در بیمارستان داشته باشند. دستورالعمل‌ها توصیه می‌کنند که استفاده از آنها کاهش یا متوقف شود و در برخی کشورها در بیشتر شرایط غیر-قانونی است. مداخلات برای پیشگیری و کاهش استفاده از محدودیت‌های فیزیکی معمولا شامل آموزش به کارکنان و ترویج استفاده از دیگر راهبردهای مراقبتی است. گاهی اوقات آنها ممکن است شامل ارائه دستگاه‌های جایگزینی باشند که تصور می‌شود محدودیت کمتری ایجاد می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف این بود که دریابیم کدام مداخلات برای پیشگیری یا کاهش استفاده از محدودیت‌های فیزیکی برای افراد مسن در بیمارستان‌ها موثرتر هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
کارآزمایی‌هایی را جست‌وجو کردیم که مداخلاتی را برای کاهش یا پیشگیری از استفاده از محدودیت فیزیکی افراد مسن در بیمارستان بررسی کردند. کارآزمایی‌ها می‌بایست شامل یک گروه مقایسه‌ای از افرادی می‌شدند که مداخله را دریافت نکردند (گروه کنترل). چهار مطالعه را وارد کردیم. یک مطالعه در بخش‌های پزشکی عمومی در یک بیمارستان در کانادا و سه مطالعه در بیمارستان‌های توان‌بخشی در هنگ‌کنگ انجام شدند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در این مطالعات بین 67 و 84 سال بود. در تمام مطالعات، مداخله مورد آزمایش با درمان معمول مقایسه شد.
سه مطالعه مداخلات سازمانی را با هدف تغییر خط‌مشی و عملکرد آزمایش کردند تا از محدودیت‌های فیزیکی کمتری استفاده شود. این کار با ارائه آموزش و تمرین برای کارکنان پرستاری و دیگر راهبردها برای حمایت از کارکنان در اجتناب از اعمال محدودیت‌های فیزیکی انجام شد. یک مطالعه استفاده از آلارم‌های حسگر فشار را در تخت‌ها یا صندلی‌های افرادی که در معرض خطر سقوط قرار داشتند، آزمایش کرد که در صورت بلند شدن، زنگ هشدار به صدا درمی‌آمد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
نتایج سه مطالعه که آموزش را همراه با راهبردهای حمایت از متخصصان مراقبت‌های سلامت در اجتناب از اعمال محدودیت‌های فیزیکی مورد آزمایش قرار دادند، متناقض بودند. در یک مطالعه تعداد شرکت‌کنندگان با محدودیت‌های فیزیکی در طول دوره مطالعه در هر دو گروه مداخله و کنترل افزایش یافت؛ در مطالعه دیگر، تعداد شرکت‌کنندگان با محدودیت‌های فیزیکی در هر دو گروه اندکی کاهش یافت. مطالعه سوم متفاوت طراحی شد به‌طوری که مداخله برای همه شرکت‌کنندگان به صورت مبهم معرفی شد؛ در این مطالعه، شرکت‌کنندگان کمتری پس از اعمال مداخله از نظر جسمانی محدود شدند. استفاده از حسگرهای فشار در تخت‌ها یا صندلی‌ها در مقایسه با گروه کنترل منجر به کاهش استفاده از محدودیت‌های فیزیکی نشد.
هیچ مطالعه‌ای به دنبال اثرات مضر، به عنوان مثال صدمات ناشی از استفاده از محدودیت‌های فیزیکی، نبود.
هیچ افزایش یا کاهشی در تعداد افتادن‌ها یا آسیب‌های مربوط به سقوط، یا در استفاده از داروهای روان‌گردان وجود نداشت. هم‌چنین هیچ تاثیری بر تحرک و عملکرد بیماران دیده نشد.
به دلیل تعداد کم مطالعات و به دلیل اینکه مطالعات همیشه از مناسب‌ترین روش‌ها برای انجام تحقیقات خود استفاده نکردند، اعتماد ما به نتایج محدود بود. به عنوان مثال، دو مطالعه افراد را به‌طور تصادفی به گروه‌های مورد مطالعه تخصیص ندادند.
نتیجه‌گیری چیست؟
به دلیل مقدار و کیفیت محدود شواهد، مطمئن نیستیم که مداخلاتی که شامل آموزش کارکنان مراقبت‌های سلامت، همراه با اجرای دیگر راهبردها برای کمک به آنها به منظور پیشگیری از استفاده از محدودیت‌های فیزیکی است، می‌توانند به‌طور موثری محدودیت فیزیکی افراد مسن را در بیمارستان‌های عمومی کاهش دهند یا خیر. استفاده از آلارم حسگر فشار در تخت‌ها یا صندلی‌ها برای افراد با خطر سقوط احتمالا برای کاهش محدودیت‌های فیزیکی موثر نیست. به منظور ارائه مراقبت بدون استفاده از محدودیت‌های فیزیکی، ایجاد محیط‌های مراقبتی در بیمارستان‌های عمومی که نیازهای سالمندان مبتلا به مشکلات حرکتی و شناختی را برآورده می‌کند و تحرک ایمن را ارتقا می‌دهد، مهم است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 20 اپریل 2022 به‌روز است.
مطمئن نیستیم که مداخلات سازمانی با هدف اجرای سیاست کمترین محدودیت می‌توانند محدودیت‌های فیزیکی را در بیمارستان‌های عمومی کاهش دهند یا خیر. استفاده از آلارم حسگر فشار در تخت‌ها یا صندلی‌ها برای افرادی که در معرض خطر سقوط قرار دارند احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر استفاده از محدودیت‌های فیزیکی دارد. به دلیل تعداد کم مطالعات و محدودیت‌های مطالعه، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. انجام تحقیقات بیشتر پیرامون استراتژی‌های موثر برای اجرای سیاست کمترین محدودیت و غلبه بر موانع کاهش محدودیت فیزیکی در بیمارستان‌های عمومی مورد نیاز است.
محدودیت‌های فیزیکی، مانند نرده‌های تخت، استفاده از کمربند روی صندلی یا تخت، و میزهای ثابت معمولا برای افراد مسن در بیمارستان‌های عمومی استفاده می‌شوند. دلایلی که برای استفاده از محدودیت‌های فیزیکی ذکر شده، پیشگیری از سقوط و آسیب‌های ناشی از سقوط، کنترل رفتار چالش‌برانگیز (مانند بی‌قراری یا سرگردانی)، و اطمینان از ارائه درمان‌های دارویی است. شواهد بارزی از اثربخشی آنها وجود ندارد، و آسیب‌های احتمالی، از جمله آسیب‌های مرتبط با استفاده از محدودیت‌های فیزیکی و تاثیر منفی بر بهزیستی (well-being) افراد، شناسایی شده‌اند. توصیه‌های گسترده‌ای وجود دارند که استفاده از آنها باید کاهش یا حذف شوند.
ارزیابی بهترین شواهد برای اثرات و بی‌خطری (safety) مداخلات با هدف پیشگیری و کاهش استفاده از محدودیت فیزیکی سالمندان در بیمارستان‌های عمومی.
تشریح محتوا، اجزاء و فرآیندهای این مداخلات.
پایگاه ثبت گروه زوال عقل و بهبود شناختی در کاکرین، MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP)؛ PsycINFO (Ovid SP)؛ CINAHL (EBSCOhost)؛ Web of Science Core Collection (Clarivate)؛ LILACS (BIREME)؛ ClinicalTrials.gov و متا-رجیستری پورتال پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان بهداشت جهانی را در 20 اپریل 2022 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های بالینی کنترل شده‌ای را وارد کردیم که تاثیرات مداخلاتی را با هدف پیشگیری یا کاهش استفاده از محدودیت‌های فیزیکی در بیمارستان‌های عمومی بررسی کردند. بخش‌های واجد شرایط، بخش‌های مراقبت حاد و توان‌بخشی بودند. بخش‌های اورژانس، بخش‌های مراقبت‌های ویژه و روان‌پزشکی، هم‌چنین استفاده از اقدامات محدودکننده به دلایل کیفری (مانند زندانیان در بخش‌های پزشکی عمومی) را حذف کردیم. مطالعاتی را با میانگین سنی شرکت‌کنندگان حداقل 65 سال وارد کردیم. گروه‌های کنترل مداخلات مراقبت معمول یا کنترل فعال را دریافت کردند که برای ورود به عنوان مداخلات آزمایشی واجد شرایط نبودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مقالات را برای ورود انتخاب کردند، دادهها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را در همه مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. دادهها برای متاآنالیز مناسب نبودند، و نتایج را به صورت نقل قول (narrative) گزارش کردیم. از روش‌های درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای توصیف قطعیت نتایج استفاده کردیم.
چهار مطالعه را وارد کردیم: دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده به صورت فردی، گروه-موازی و یک کارآزمایی خوشه‌ای، stepped-wedge) و دو کارآزمایی بالینی کنترل شده (هر دو با طراحی خوشه‌ای). یک مطالعه در بخش‌های پزشکی عمومی در کانادا و سه مطالعه در بیمارستان‌های توان‌بخشی هنگ‌کنگ انجام شدند. در مجموع 1709 شرکت‌کننده در سه مطالعه وارد شدند؛ در مطالعه چهارم تعداد شرکت‌کنندگان گزارش نشد. میانگین سنی بیماران از 67 تا 84 سال بود. مدت زمان پیگیری عبارت بود از دوره بستری بیماران در یک مطالعه (متوسط مدت بستری 21 روز) و در مطالعات دیگر بین 4 و 11 ماه بود. تعریف محدودیت‌های فیزیکی کمی متفاوت بود، و یک مطالعه شامل نرده کنار تخت نمی‌شد.
سه مطالعه مداخلات سازمانی را با هدف اجرای سیاست کمترین محدودیت برای کاهش محدودیت‌های فیزیکی مورد بررسی قرار دادند. رویکرد نظری مداخلات و محتوای مولفه‌های آموزشی بین مطالعات قابل مقایسه بودند. مطالعه چهارم استفاده از حسگرهای فشار را برای شرکت‌کنندگانی که خطر سقوط آنها افزایش یافته بود، مورد بررسی قرار داد که در صورت ترک تخت یا صندلی هشدار می‌داد. تمامی مطالعات دارای گروه‌های کنترلی بودند که درمان معمول را دریافت کردند.
سه مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب بوده و خطر سوگیری تشخیص در همه مطالعات نامشخص بود.
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، در مورد تاثیر مداخلات سازمانی با هدف اجرای سیاست کمترین محدودیت بر پیامد اثربخشی اولیه مطمئن نیستیم: استفاده از محدودیت‌های فیزیکی در بیمارستان‌های عمومی. یک مطالعه افزایش تعداد شرکت‌کنندگان را با حداقل یک محدودیت فیزیکی در گروه‌های مداخله و کنترل نشان داد، یک مطالعه کاهش اندکی را در هر دو گروه یافت، و در مطالعه سوم (مطالعه stepped-wedge)، پس از اعمال مداخله، تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک محدودیت فیزیکی در همه خوشه‌ها کاهش یافت اما اطلاعات دقیقی گزارش نشد. برای استفاده از آلارم‌های حسگر فشار تخت یا صندلی برای افرادی که خطر سقوط آنها افزایش یافته در مقایسه با مراقبت‌های معمول، شواهدی را با قطعیت متوسط از تاثیری اندک تا عدم تاثیر مداخله بر تعداد شرکت‌کنندگان با حداقل یک محدودیت فیزیکی پیدا کردیم. هیچ یک از مطالعات به‌طور سیستماتیک عوارض جانبی مربوط به استفاده از محدودیت فیزیکی را ارزیابی نکردند، به عنوان مثال صدمات مستقیم، یا چنین رویدادهایی را گزارش نکردند.
در مورد تاثیر مداخلات سازمانی با هدف اجرای سیاست اعمال حداقل محدودیت بر تعداد شرکت‌کنندگان در معرض حداقل یک سقوط (شواهد با قطعیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم، و هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر اینکه مداخلات سازمانی یا استفاده از هشدارهای حسگر فشار تخت یا صندلی برای افرادی که خطر سقوط آنها افزایش یافته، تعداد سقوط‌ها را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت پائین از هر مطالعه). هیچ یک از مطالعات صدمات مربوط به سقوط را گزارش نکردند. شواهدی را با قطعیت پائین یافتیم مبنی بر اینکه مداخلات سازمانی ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عملکرد (از جمله تحرک) فرد سالمند شود، و شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که استفاده از آلارم‌های حسگر فشار تخت یا صندلی تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر تحرک بیمار داشت. در مورد تاثیر مداخلات سازمانی بر استفاده از داروهای روان‌گردان (psychotropic medication) نامطمئن هستیم؛ یک مطالعه هیچ تفاوتی را در تجویز داروهای روان‌گردان پیدا نکرد. در مورد تاثیر مداخلات سازمانی بر نگرش و دانش پرستاران در مورد استفاده از محدودیت‌های فیزیکی مطمئن نیستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.