هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از این مرور، آن بود که مشخص شود پانسمان‌های سخت در کمک به بهبود زخم پس از آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال (transtibial amputations) (زیر زانو) موثرتر از پانسمان‌های نرم هستند یا خیر. پژوهشگران کاکرین تمام مطالعات مرتبط (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده) را برای پاسخ به این سوال جست‌وجو کرده و نه مطالعه مرتبط را یافتند.
پیام‌های کلیدی
قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود، زیرا نتایج نمی‌توانستند مزایا یا مضرات مهم را منتفی یا تائید کنند، و به این دلیل که طراحی و گزارش مطالعات از استاندارد بالایی برخوردار نبودند. بنابراین، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که استفاده از پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم منجر به بروز پیامدهای بهتر یا بدتر می‌شوند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
تاثیرات پانسمان‌های سخت را مانند قالب گچی پلاستر یا پانسمان‌های فایبرگلاس، بر پیامدهایی از جمله بهبود زخم، عوارض جانبی، تجویز پروتز، عملکرد فیزیکی، مدت بستری در بیمارستان، راحتی بیمار، کیفیت زندگی، هزینه و تورم، در افراد به دنبال انجام آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال مورد مطالعه قرار دادیم. در همه مطالعات وارد شده، پانسمان‌های سخت با پانسمان‌های نرم مانند گاز یا بانداژهای الاستیک مقایسه شدند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
در این مرور، نتایج نه RCT و شبه-RCT را شامل 436 شرکت‌کننده (441 اندام) وارد کردیم. شرکت‌کنندگان از بخش‌های حاد و/یا توان‌بخشی بیمارستان‌هایی از هفت کشور مختلف ثبت‌نام شدند. حجم نمونه در مطالعات از 15 تا 154 نفر، و میانگین سن شرکت‌کنندگان از 54 تا 75 سال متغیر بود. بیش از نیمی از تمام شرکت‌کنندگان دچار دیابت و کوموربیدیتی‌های دیگر (مانند کم‌خونی، سابقه مصرف سیگار، هیپرتانسیون، بیماری قلبی) بودند. دلیل انجام آمپوتاسیون‌ها همگی شرایط ثانویه به مشکلات عروقی (برای مثال بیماری شریان محیطی) بودند، اگرچه علت انجام آمپوتاسیون همیشه مشخص نشده بود.
ما مطمئن نیستیم که پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم منجر به بهبود بیشتر زخم‌ها، عوارض جانبی کمتر، زمان سریع‌تر بهبودی درد و بهبود زخم، راه رفتن و تجویز پروتز، کاهش بیشتر تورم و اقامت کوتاه‌تر در بیمارستان می‌شود یا خیر. در مورد این نتایج مطمئن نیستیم زیرا همه مطالعات دارای محدودیت‌های روش‌شناسی (methodology) بسیار شدیدی بودند و بیشتر نتایج بر اساس تعداد کمی از مطالعات (یعنی یک تا سه مطالعه شامل 21 تا 65 شرکت‌کننده) بنا شد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که تا دسامبر 2018 منتشر شدند.
به دلیل شواهد محدود و با قطعیت بسیار پائین، در مورد مزایا و مضرات پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم برای افرادی که تحت آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال قرار می‌گیرند، مطمئن نیستیم. مشخص نیست که پانسمان‌های سخت نسبت به پانسمان‌های نرم برای بهبود پیامدهای مرتبط با بهبود زخم، عوارض جانبی، تجویز پروتز، عملکرد راه رفتن، مدت بستری در بیمارستان و تورم، برتری دارند یا خیر. متخصصان بالینی باید در مورد نوع پانسمانی که استفاده می‌کنند، قضاوت بالینی داشته و مزایا و معایب هر کدام را برای بیماران در نظر بگیرند (مثلا بیمارانی که در معرض خطر بالای افتادن هستند، ممکن است محافظت ارائه‌شده توسط پانسمان سخت برایشان مزیت داشته باشد و بیماران با یکپارچگی پوستی ضعیف، خطر کمتری برای تخریب پوست در اثر پانسمان نرم دارند).
پانسمان بخشی از مدیریت معمول پس از جراحی پس از انجام آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال (transtibial amputation) در بیماران است. دو نوع پانسمان معمولا استفاده می‌شود: پانسمان‌های نرم (soft dressing) (برای مثال بانداژهای الاستیک (elastic bandage)، بانداژهای کرپ (crepe bandage)) و پانسمان‌های سخت (rigid dressing) (مانند پانسمان‌های سخت غیر-قابل برداشتن، پانسمان‌های سخت قابل برداشتن، پروتزهای فوری پس از جراحی). پانسمان‌های نرم، انتخاب مرسوم پانسمان هستند، زیرا استفاده از آنها ارزان و آسان است، در حالی که پانسمان‌های سخت پُر-هزینه هستند، استفاده از آنها زمان بیشتری می‌برد و برای استفاده به پرسنل ماهر نیاز است. با این حال، پانسمان‌های سخت برای بهبود سریع‌تر زخم پیشنهاد شده‌اند، زیرا قسمت بیرونی آنها سفت است که میزان فشردگی بیشتری را برای استامپ (stump) ایجاد می‌کند.
ارزیابی مزایا و مضرات پانسمان‌های سخت در برابر پانسمان‌های نرم در درمان آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال.
در دسامبر 2018، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid Embase؛ EBSCO CINAHL Plus؛ Ovid AMED و PEDro را برای شناسایی کارآزمایی‌های مرتبط جست‌وجو کردیم. برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام بیشتر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی، منابع علمی خاکستری، فهرست منابع مطالعات و مرورهای مرتبط و شناسایی شده را در جست‌وجوهای قبلی، ارزیابی کردیم. از امکانات جست‌وجوی مرجع استناد شده (Cited Reference Search) در ThomsonReuters Web of Science استفاده کرده و با افراد و سازمان‌های مرتبط تماس گرفتیم. هیچ نوع محدودیتی به لحاظ زبان نگارش، تاریخ انتشار یا محیط اجرای مطالعه اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که افراد مبتلا به آمپوتاسیون ترانس‌تیبیال را ثبت‌نام کردند. هیچ محدودیتی در سن شرکت‌کنندگان و دلایل انجام آمپوتاسیون وجود نداشت. تمرکز اصلی این مرور، کارآزمایی‌هایی بودند که اثربخشی پانسمان‌های سخت را با پانسمان‌های نرم مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین، چکیده‌ها و متن کامل مقالات را برای واجد شرایط بودن مطالعات غربالگری کردند. دو نویسنده مرور هم‌چنین به طور مستقل از هم داده‌هایی را در مورد ویژگی‌ها و پیامدهای مطالعه استخراج کرده و خطر سوگیری و ارزیابی‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) را انجام دادند.
در این مرور نه RCT و شبه-RCT را شامل 436 شرکت‌کننده وارد کردیم (441 اندام). همه مطالعات شرکت‌کنندگان را از بخش‌های حاد و/یا توان‌بخشی بیمارستان‌هایی از هفت کشور مختلف (ایالات متحده آمریکا، استرالیا، اندونزی، تایلند، کانادا، فرانسه و بریتانیا) انتخاب کردند. در همه مطالعات به جز یک مورد، به وضوح بیان شد که دلیل انجام آمپوتاسیون، شرایط ثانویه به مشکلات عروقی بودند.
پیامدهای اولیه
التیام زخم
ما مطمئن نیستیم که پانسمان‌های سخت زمان لازم تا بهبود زخم را در مقایسه با پانسمان‌های نرم کاهش می‌دهند (MD؛ 25.60- روز؛ 95% CI؛ 49.08- تا 2.12-؛ یک مطالعه، 56 شرکت‌کننده)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو سطح به دلیل خطر بسیار بالای سوگیری و یک سطح برای عدم-دقت جدی کاهش یافت. مشخص نیست که پانسمان‌های سخت باعث افزایش نسبت زخم‌های بهبود-یافته در مقایسه با پانسمان‌های نرم می‌شوند یا خیر (RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.76؛ یک مطالعه، 51 شرکت‌کننده)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو سطح به دلیل خطر بسیار بالای سوگیری و یک سطح برای عدم-دقت بسیار جدی کاهش یافت.
عوارض جانبی
مشخص نیست که پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم باعث افزایش نسبت عوارض جانبی مرتبط با پوست می‌شوند یا خیر (RR: 0.65؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.32؛ I2 = 0%؛ شش مطالعه، 336 شرکت‌کننده (340 اندام)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو سطح به دلیل خطر بسیار بالای سوگیری و یک سطح برای عدم-دقت جدی کاهش یافت.
مشخص نیست که پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم باعث افزایش نسبت عوارض جانبی غیر-مرتبط با پوست می‌شوند یا خیر (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.99؛ I2 = 0%؛ شش مطالعه، 342 شرکت‌کننده (346 اندام))؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو سطح به دلیل خطر بسیار بالای سوگیری و یک سطح برای عدم-دقت جدی کاهش یافت. علاوه بر این، مطمئن نیستیم که پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم زمان لازم را تا رسیدن به وضعیت عدم-درد کاهش می‌دهند یا خیر (MD؛ 0.35- هفته؛ 95% CI؛ 2.11- تا 1.41؛ یک مطالعه با 23 شرکت‌کننده)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو سطح به دلیل خطر بسیار بالای سوگیری و دو سطح برای عدم-دقت بسیار جدی کاهش یافت.
پیامدهای ثانویه
ما مطمئن نیستیم که پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم زمان لازم را تا توانایی راه رفتن کاهش می‌دهند یا خیر (MD؛ 3- روز؛ 95% CI؛ 9.96- تا 3.96؛ یک مطالعه، 56 شرکت‌کننده)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو سطح به دلیل خطر بسیار بالای سوگیری و دو سطح برای عدم-دقت بسیار جدی کاهش یافت. هم‌چنین مطمئن نیستیم که پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم مدت زمان بستری در بیمارستان را کاهش می‌دهند یا خیر (MD؛ 30.10- روز؛ 95% CI؛ 49.82- تا 10.38-؛ یک مطالعه، 56 شرکت‌کننده)؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو سطح به دلیل خطر بسیار بالای سوگیری و یک سطح برای عدم-دقت جدی کاهش یافت. هم‌چنین مشخص نیست که پانسمان‌های سخت در مقایسه با پانسمان‌های نرم زمان لازم را تا آمادگی برای تجویز پروتز و تورم کاهش می‌دهند یا خیر، زیرا نتایج بر اساس شواهدی با قطعیت بسیار پائین است که دو سطح برای خطر بسیار بالای سوگیری و یک/دو سطح برای عدم-دقت جدی/بسیار جدی کاهش یافت. هیچ یک از مطالعات پیامدهایی را در مورد راحتی بیمار، کیفیت زندگی و هزینه گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.