سوال مطالعه مروری
آیا وضعیت میدلاین سر خطر هموراژی داخل بطنی (یعنی خونریزی در مغز) و مورتالیتی را در نوزادان بسیار پره‌ترم کاهش می‌دهد؟
پیشینه
هموراژی داخل بطنی (یعنی خونریزی در مغز) در 25% از نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد رخ می‌دهد و ممکن است در اثر عوامل متعددی ایجاد شود. وضعیت قرارگیری سر می‌تواند بر نحوه گردش خون درون مغز تاثیر بگذارد، بنابراین ممکن است در ایجاد هموراژی داخل بطنی نقش داشته باشد. چرخاندن سر به سمت یک طرف ممکن است بازگشت خون را به ورید‌های آن طرف محدود کرده و فشار و مقدار خون را درون مغز افزایش دهد. پیشنهاد داده شده که اگر بیمار در وضعیت سوپاین (supine؛ خوابیده به پشت) میدلاین (مرکزی) قرار گیرد، شاید از وقوع این وضعیت اجتناب شود، به‌ویژه در طول دو تا سه روز نخست زندگی، که خطر بروز هموراژی داخل بطنی در بیشترین میزان خود قرار دارد.
ویژگی‌های مطالعه
ما سه مطالعه کوچک را وارد کردیم که وضعیت سوپاین میدلاین سر را در مقابل وضعیت سوپاین سر با چرخش 90 درجه مقایسه کردند. این جست‌وجو تا تاریخ 12 سپتامبر 2019 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مرور از کارآزمایی‌ها شواهد بسیار کمی را برای نشان دادن تاثیرات مثبت یا منفی وضعیت سوپاین میدلاین سر برای پیشگیری از هموراژی داخل بطنی (یعنی خونریزی در مغز) در نوزادان بسیار پره‌ترم پیدا کرد. در یک مطالعه که تاثیرات کج کردن سر (بالا آوردن سر دستگاه انکوباتور به سمت بالا) را مقایسه کرد، میزان مورتالیتی در وضعیت سوپاین میدلاین سر پائین‌تر بود. ما هیچ کارآزمایی‌ای را پیدا نکردیم که وضعیت میدلاین سر را در حالت سوپاین در برابر حالت دمر (prone؛ خوابیده روی شکم) مقایسه کرده باشد.
نتیجه‌گیری‌‌ها
اگرچه در یکی از مطالعات، میزان پائین‌تری از مورتالیتی در نوزادان با وضعیت مرکزی سر خوابیده به پشت و با بالا بردن سر تخت گزارش شد، نتایج این مرور سیستماتیک با تاثیرات مفید یا مضر وضعیت میدلاین سر در حالت خوابیده به پشت هماهنگ بوده و پاسخ قطعی را برای سؤال مرور ارائه نکرد.
ما داده‌های چند کارآزمایی را در مورد تاثیرات وضعیت میدلاین سر بر GM-IVH در نوزادان بسیار پره‌ترم پیدا کردیم. اگرچه متاآنالیزها حاکی از آن است که ممکن است مرگ‌ومیر کاهش یافته باشد، قطعیت شواهد بسیار پائین است و مشخص نیست که زاویه‌دار کردن سر تخت تاثیری بر آن دارد یا خیر (مداخله همزمان در یک کارآزمایی). برای رفع این عدم قطعیت، انجام RCTهای بیشتری با کیفیت بالا مورد نیاز است.
وضعیت قرارگیری سر حین مراقبت ممکن است همودینامیک‌های مغزی را تحت تاثیر قرار داده و در بروز هموراژی داخل بطنی-ماتریکس ژرمینال (germinal matrix-intraventricular haemorrhage; GM-IVH) در نوزادان بسیار پره‌ترم دخیل باشد. چرخاندن سر به یک طرف می‌تواند حین افزایش فشار داخل جمجمه و حجم خون مغزی، درناژ ورید ژوگولار را مسدود کند. نشان داده شده که در صورت قرار گرفتن نوزاد در وضعیت سوپاین (supine) «میدلاین سر»، فشار ورید مغزی کاهش یافته و درناژ هیدروستاتیک مغزی بهبود می‌یابد.
ارزیابی اینکه وضعیت میدلاین سر نسبت به سایر وضعیت‌های سر برای پیشگیری (یا پیشگیری از گسترش) از GM-IVH در نوزادان بسیار پره‌ترم (سن بارداری کمتر از 32 هفته هنگام تولد) موثرتر است یا خیر.
ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 9؛ 2019)؛ MEDLINE via PubMed (1966 تا 12 سپتامبر 2019)؛ Embase (1980 تا 12 سپتامبر 2019)؛ و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL؛ 1982 تا 12 سپتامبر 2019) استفاده کردیم. بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس، و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) با مقایسه مراقبت از نوزادان بسیار پره‌ترم با قرار دادن سر آن‌ها در وضعیت سوپاین میدلاین سر در برابر وضعیت خوابیده روی شکم (prone) یا خوابیده به پهلو، یا اتخاذ یک استراتژی تغییر منظم وضعیت، یا بدون داشتن وضعیت از پیش تعیین شده. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که نوزادان را با GM-IVH موجود بررسی کرده و برای ارزیابی گسترش خونریزی در یک زیرگروه از نوزادان برنامه‌ریزی کردند. برای تجزیهوتحلیل وضعیت‌های افقی (مسطح) در برابر وضعیت‌های بالا آمده سر به‌طور جداگانه برای تمام وضعیت‌های بدن برنامه‌ریزی کردیم.
از روش‌های استاندارد گروه نوزادان در کاکرین استفاده کردیم. برای هر یک از کارآزمایی‌های وارد شده، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از GM-IVH؛ IVH شدید؛ و مرگ‌ومیر نوزادی. اثرات درمان را با استفاده از یک مدل اثر ثابت با خطر نسبی (RR) برای داده‌های طبقه‌بندی شده (categorical)؛ و میانگین، انحراف معیار (SD)، و تفاوت میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته ارزیابی کردیم. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
سه RCT، با مجموع 290 نوزاد (سن بارداری < 30 هفته یا وزن بدن < 1000 گرم)، با معیارهای ورود مطابقت داشتند. دو کارآزمایی، وضعیت سوپاین میدلاین سر را در برابر چرخش 90 درجه سر با تخت صاف مقایسه کردند. یک کارآزمایی وضعیت سوپاین میدلاین سر را در برابر چرخش 90 درجه سر با تختی که 30 درجه زاویه‌دار شده بود، مقایسه کرد. ما هیچ کارآزمایی‌ای را پیدا نکردیم که وضعیت سوپاین میدلاین سر را با حالت پرون میدلاین سر مقایسه کرده باشد.
متاآنالیز سه کارآزمایی (290 نوزاد) تاثیری را بر میزان GM-IVH (RR: 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.56؛ I² = 0%) و IVH شدید (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.33؛ I² = 0%) نشان نداد. مورتالیتی نوزادی (RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.25 تا 0.93؛ I² = 0%؛ RD: -0.09؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.01-) و مورتالیتی تا زمان ترخیص از بیمارستان (RR معمول: 0.50؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.90؛ I² = 0%؛ RD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.02-) در وضعیت میدلاین سر خوابیده به پشت کمتر گزارش شد. به دلیل وجود محدودیت‌ها در طراحی مطالعه و عدم دقت در تخمین‌ها، قطعیت شواهد برای همه پیامدها بسیار پائین بود. ما یک کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.