سوال مطالعه مروری
ما به دنبال تعیین این موضوع بودیم که مداخلاتی (دارویی، روان‌شناسی یا آموزشی) وجود دارند که به افراد برای پایبندی به درمان آهن‌زدایی (iron chelation therapy) کمک کنند یا خیر.
پیشینه
افراد مبتلا به بیماری سلول داسیشکل (sickle cell disease) یا تالاسمی (thalassaemia) که به‌طور منظم ترانسفیوژن خون (transfusion) دریافت می‌کنند، در معرض اضافه بار آهن قرار دارند که می‌تواند باعث سمیّت در اندام‌ها و مرگ بیمار شود. درمان آهن‌زدایی برای پیشگیری یا درمان اضافه بار آهن صورت می‌گیرد، اما می‌تواند یک رژیم درمانی چالش‌برانگیز بوده، و عوارض جانبی ناخواسته داشته باشد. سه نوع درمان آهن‌زدایی وجود دارد که برای درمان اضافه بار آهن استفاده می‌شوند: دفروکسامین (deferoxamine) ارائه شده به‌صورت زیر جلدی (از طریق تزریق یک دارو به لایه بافتی بین پوست و عضله)، و دو عامل که به‌صورت خوراکی تجویز می‌شوند، دفریپرون (deferiprone) و دفراسیروکس (deferasirox).
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 1 آگوست 2022 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
متون علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و غیر تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم، و 19 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده و یک کارآزمایی غیر تصادفی‌سازی شده را پیدا کردیم که در مجموع 1525 شرکت‌کننده را وارد کرده، و بین سال‌های 1997 و 2021 منتشر شدند.
نتایج کلیدی
در مجموع 18 کارآزمایی مداخلات دارویی، یک کارآزمایی مداخله مدیریت دارویی، و یک کارآزمایی مداخله آموزشی (یک کارآزمایی غیر تصادفی‌سازی شده) را ارزیابی کردند.
مطمئن نیستیم عوامل دارویی تکی یا ترکیبی تفاوتی در نرخ پایبندی به درمان، عوارض جانبی جدی یا مورتالیتی ایجاد می‌کنند یا خیر. کیفیت زندگی، که با استفاده از پرسشنامه معتبر اندازه‌گیری شد، فقط در سه کارآزمایی گزارش شد، اما برای تعیین هر گونه تفاوت بین درمان‌ها، داده کافی گزارش نشد.
شواهدی در مورد استراتژی‌های مداخله برای گروه‌های سنی مختلف وجود نداشت.
ما دریافتیم که در همه کارآزمایی‌ها نرخ پایبندی به همه داروها و ترکیبی از داروها به‌طور غیر عادی بالا است، شاید به این دلیل که شرکت‌کنندگان در ابتدا بر اساس توانایی آنها در پایبندی به رژیم‌های دارویی انتخاب شده باشند. هم‌چنین، پایبندی به درمان ممکن است در شرکت‌کنندگان کارآزمایی‌هایی افزایش یابد که سطح بالاتری از مشارکت پزشک در مراقبت وجود داشته باشد.
ما به این نتیجه رسیدیم که انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و غیر تصادفی‌سازی شده در دنیای واقعی، هم در جامعه و هم در کلینیک‌ها، برای بررسی انواع استراتژی‌های اثبات شده و اثبات نشده که ممکن است برای افزایش پایبندی به درمان آهن‌زدایی مفید باشند، مورد نیاز است.
دو کارآزمایی مداخلات غیر دارویی را ارزیابی کردند: یک کارآزمایی شش ماهه مدیریت دارو، داده‌های قابل استفاده بسیار کمی را گزارش کرد، و ما نمی‌توانیم از تاثیر مداخله مطمئن باشیم. کارآزمایی دیگر که مداخله آموزشی را ارزیابی کرد، نامتوازن بود و داده‌ها اجازه مقایسه خوبی را نمی‌دادند، بنابراین قادر به استفاده از آن نبودیم.
کیفیت (قطعیت) شواهد
سطح قطعیت شواهد را در تمام پیامدهای این مرور پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم، به این دلیل که کارآزمایی‌ها در معرض خطر جدی یا بسیار جدی سوگیری قرار داشته، و تخمین‌های پیامد دقیق نبودند (فاصله‌های اطمینان گسترده) و به‌طور گسترده‌ای قابل اجرا نبودند (برخی کارآزمایی‌ها فقط در کودکان در یک سن خاص انجام شدند و معیارهای خاصی را داشتند).
مقایسه‌های دارویی موجود در این مرور دارای نرخ پایبندی به درمان بالاتر از میانگین بودند که به دلیل تفاوت در تجویز دارو یا عوارض جانبی نبود، اگرچه در اغلب موارد پیگیری خوب نبود (خروج از مطالعه در کارآزمایی‌های طولانی‌تر)، با پایبندی به درمان بر اساس per protocol analysis.
شرکت کنندگان ممکن است بر اساس پایبندی بالاتر به داروهای کارآزمایی در ابتدای مطالعه انتخاب شده باشند. هم‌چنین، در زمینه کارآزمایی بالینی، توجه و مشارکت پزشکان افزایش یافت، بنابراین نرخ بالای پایبندی به درمان ممکن است یک نتیجه مصنوعی از مشارکت در کارآزمایی باشد.
انجام کارآزمایی‌های واقعی و عمل‌گرایانه در محیط‌های جامعه و کلینیک مورد نیاز است تا استراتژی‌های تایید شده یا تایید نشده پایبندی به درمان را که ممکن است تبعیت از درمان آهن‌زدایی را افزایش دهند، مورد بررسی قرار دهند.
با توجه به فقدان شواهد، این مرور نمی‌تواند استراتژی‌های مداخله را برای گروه‌های سنی مختلف ارائه دهد.
افراد مبتلا به بیماری سلول داسیشکل (sickle cell disease; SCD) که به‌طور منظم ترانسفیوژن خون دریافت می‌کنند و افراد مبتلا به تالاسمی، در معرض خطر اضافه بار آهن (iron overload) قرار دارند. اضافه بار آهن می‌تواند منجر به سمیّت ناشی از آهن در اندام‌های آسیب‌پذیر مانند قلب، کبد و غدد درون‌ریز شود، که می‌توان با استفاده از عوامل آهن‌زدایی (iron-chelating) از آن پیشگیری یا آن را درمان کرد. تقاضای زیاد و عوارض جانبی ناخوشایند درمان ممکن است بر فعالیت‌های روزانه و به‌زیستی (wellbeing) بیمار تاثیر منفی داشته باشد، که می‌تواند پایبندی بیمار را به درمان تحت تاثیر قرار دهد.
شناسایی و ارزیابی اثربخشی انواع مداخلات (روانی و روانی-اجتماعی، آموزشی، مداخلات دارویی یا مداخلات چند جزئی) و مداخلات ویژه گروه‌های سنی مختلف، به منظور بهبود پایبندی به درمان آهن‌زدایی (chelation therapy) در مقایسه با مداخلات ذکر شده، یا مراقبت استاندارد در افراد مبتلا به SCD یا تالاسمی.
ما CENTRAL (کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE؛ PubMed؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ ProQuest Dissertations & Global Theses؛ Web of Science & Social Sciences Conference Proceedings Indexes و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی در حال انجام (13 دسامبر 2021) را جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مربوط به هموگلوبینوپاتی‌ها در گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را بررسی کردیم (1 آگوست 2022).
از بین کارآزمایی‌هایی که به مقایسه داروها یا تغییرات دارویی پرداختند، فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای ورود واجد شرایط بودند.
برای مطالعاتی شامل مداخلات روان‌شناختی و روانی-اجتماعی، مداخلات آموزشی یا مداخلات چند جزئی، مطالعات غیر تصادفی‌سازی شده مداخلات (non-randomised studies of interventions ; NRSIs)، مطالعات کنترل شده قبل و بعد (controlled before-after)، و مطالعات سری‌های زمانی منقطع شده (interrupted time series) نیز با در نظر گرفتن پایبندی به درمان به عنوان پیامد اولیه، واجد شرایط ورود بودند.
برای این به‌روزرسانی، دو نویسنده به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 19 RCT و یک NRSI منتشر شده را بین سال‌های 1997 و 2021 وارد کردیم. یک کارآزمایی مدیریت دارویی را ارزیابی کرد، دیگری مداخله آموزشی (NRSI) و 18 RCT مداخلات دارویی را بررسی کردند. داروهای ارزیابی شده عبارت بود از دفروکسامین زیر ﺟﻠﺪی (subcutaneous deferoxamine)، و دو عامل آهن‌زدایی خوراکی، دفریپرون (deferiprone) و دفراسیروکس (deferasirox).
سطح قطعیت شواهد را در تمام پیامدهای شناسایی‌شده در این مرور بسیار پائین تا پائین رتبه‌بندی کردیم.
چهار کارآزمایی کیفیت زندگی (QoL) را با ابزارهای معتبر اندازه‌گیری کردند، اما هیچ داده قابل تجزیه‌و‌تحلیلی را ارائه نداده و هیچ تفاوتی را در QoL گزارش نکردند.
نه مقایسه مورد نظر را شناسایی کردیم.
1. دفریپرون در برابر دفروکسامین
ما مطمئن نیستیم که دفریپرون بر پایبندی به درمان آهن‌زدایی (چهار RCT، تجمیع نشده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، مورتالیتی به هر علتی (خطر نسبی (RR): 0.47؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 1.21؛ 3 RCT؛ 376 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا عوارض جانبی جدی (SAEs) (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.83 تا 2.46؛ 1 RCT؛ 228 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) تاثیر می‌گذارد یا خیر.
پایبندی به درمان در هر هفت کارآزمایی به عنوان «خوب»، «بالا» یا «عالی» گزارش شد، اگرچه تجزیه‌وتحلیل داده‌ها به طور رسمی قابل انجام نبود: بر اساس نتایج پنج کارآزمایی (474 شرکت‌کننده)، پایبندی به درمان از 69% تا 95% (دفریپرون، میانگین 86.6%)، و 71% تا 93 % (دفروکسامین، میانگین 78.8%) متغیر بود.
2. دفراسیروکس در برابر دفروکسامین
ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس بر پایبندی به درمان آهن‌زدایی تاثیر می‌گذارد یا خیر (سه RCT، شواهد تجمیع نشده، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، اگرچه سطح پایبندی به دارو درمانی در همه کارآزمایی‌ها بالا بود.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین درمان‌های دارویی در عوارض جانبی جدی (SAEs) (SCD یا تالاسمی) یا مورتالیتی به هر علتی (تالاسمی) وجود دارد یا خیر.
3. دفریپرون در برابر دفروکسامین
بر اساس نتایج یک کارآزمایی منفرد، مطمئن نیستیم که تفاوتی بین دفریپرون خوراکی و دفراسیروکس در کودکان (میانگین سنی 9 تا 10 سال) مبتلا به هر گونه هموگلوبینوپاتی ارثی در پایبندی به درمان، SAEها و مورتالیتی به هر علتی وجود دارد یا خیر.
4. قرص روکش‌دار دفراسیروکس (film-coated tablet; FCT) در مقابل قرص آهسته-رهش دفراسیروکس (dispersible tablet; DT)
یک RCT دفراسیروکس را در اشکال مختلف قرص مقایسه کرد. ممکن است استفاده از FCTها ترجیح داده شود که از طریق روند پایبندی بیشتر به درمان نشان داده شد (RR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.22؛ 1 RCT؛ 88 شرکت‌کننده)، اگرچه سطح پایبندی به دارو در هر دو گروه بالا بود (FCT: 92.9%؛ DT: 85.3%). ما مطمئن نیستیم که AEهای مرتبط با درمان آهن‌زدایی با FCTها سودی دارند یا خیر.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در بروز SAEها، مورتالیتی به هر علتی یا پایبندی مداوم به درمان وجود دارد یا خیر.
5. ترکیب دفریپرون و دفروکسامین در مقابل دفریپرون به تنهایی
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در پایبندی به درمان وجود دارد یا خیر، اگرچه گزارش معمولا به صورت نقل قول (narrative) ارائه شد زیرا محققان گزارش می‌دهند که در هر دو گروه «عالی» بود (سه RCT، ترکیب نشدند).
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در بروز SAEها و مورتالیتی به هر علتی وجود دارد یا خیر.
6. ترکیب دفریپرون و دفروکسامین در مقابل دفروکسامین به تنهایی
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در پایبندی به درمان (چهار RCT)، SAEها (در دوره کارآزمایی گزارش نشد) و مورتالیتی به هر علتی (وقوع هیچ موردی از مرگ‌ومیر در دوره کارآزمایی گزارش نشد) وجود دارد یا خیر. در تمام کارآزمایی‌ها پایبندی به درمان در سطح بالایی قرار داشت.
7. ترکیب دفریپرون و دفروکسامین در مقابل ترکیب دفریپرون و دفراسیروکس
ممکن است تفاوتی به نفع ترکیب دفریپرون و دفراسیروکس در نرخ پایبندی به درمان وجود داشته باشد (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.99) (یک RCT)، اگرچه در هر دو گروه در سطح بالا (> 80%) قرار داشت.
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در بروز SAEها وجود دارد یا خیر، و وقوع هیچ موردی از مرگ‌ومیر در کارآزمایی گزارش نشد، بنابراین نمی‌توانیم بر اساس این داده‌ها (یک RCT) نتیجه‌گیری کنیم.
8. مدیریت دارویی در مقابل مراقبت استاندارد
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در کیفیت زندگی (یک RCT) وجود دارد یا خیر، و به دلیل عدم گزارش‌دهی در گروه کنترل نتوانستیم میزان پایبندی به درمان را ارزیابی کنیم.
9. آموزش در مقابل مراقبت استاندارد
یک مطالعه شبه-تجربی (NRSI) به دلیل مخدوش‌شدگی شدید در ابتدای مطالعه، قابل آنالیز نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.