استراتژی‌های مربوط به افزایش پایبندی به درمان آهن‌زدایی در افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‏‌شکل یا تالاسمی

سوال مطالعه مروری

ما به دنبال تعیین این موضوع بودیم که مداخلاتی (دارویی، روان‌شناسی یا آموزشی) وجود دارد که به افراد برای پایبندی به درمان آهن‌زدایی (iron chelation therapy) کمک کند یا خیر.

پیشینه

افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‏‌شکل (sickle cell disease) یا تالاسمی (thalassaemia) ‌که به‌طور منظم ترانسفیوژن خون (transfusion) دریافت می‌کنند، در معرض اضافه‌بار آهن قرار می‌گیرند که می‌تواند باعث سمیّت در اندام‌ها و مرگ‌ومیر شود. درمان آهن‌زدایی برای پیشگیری یا درمان اضافه‌بار آهن مورد استفاده قرار می‌گیرد، اما می‌تواند یک رژیم چالش‌برانگیز بوده، و عوارض جانبی ناخواسته داشته باشد. سه نوع درمان آهن‌زدایی وجود دارد که برای درمان اضافه‌بار آهن استفاده می‌شود: دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ (deferoxamine) ارائه شده به‌صورت زیر-پوستی (از طریق تزریق یک دارو به لایه بافتی بین پوست و عضله)؛ و دو عامل که به‌صورت خوراکی ارائه می‌شوند، دی‌فری‌پرون (deferiprone) و دفراسیروکس (deferasirox).

تاریخ جست‌وجو

شواهد تا 12 دسامبر 2017 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

ما منابع علمی مربوط به مطالعات تصادفی‌سازی شده و غیر-تصادفی‌سازی شده را جست‌وجو کردیم، و 16 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را با 1525 شرکت‌کننده یافتیم که بین سال‌های 1997 تا 2017 منتشر شدند. اکثر افراد مبتلا به بتا-تالاسمی‌ ماژور بودند؛ یک کارآزمایی افراد مبتلا به SCD و یک کارآزمایی افراد مبتلا به تالاسمی‌ را با فرم ملایم‌تر (تالاسمی اینترمدیا) وارد کردند. میانگین سنی بین 11 تا 41 سال بود. یک کارآزمایی را در ارتباط با مدیریت دارویی و 15 کارآزمایی را برای مقایسه درمان‌های دارویی مختلف وارد کردیم.

نتایج کلیدی

کارآزمایی‌ها، مقایسه عوامل فردی را با یکدیگر یا ترکیبی از داروها را در مقایسه با یک دارو به‌تنهایی یا در مقایسه با ترکیب داروهای دیگر وارد کردند.

در رابطه با اینکه عوامل تکی دارویی یا عوامل ترکیبی تفاوتی در نرخ پایبندی، حوادث جانبی جدی یا مرگ‌ومیر ایجاد می‌کنند، نامطمئن بودیم. کیفیت زندگی، که با استفاده از پرسشنامه معتبر اندازه‌گیری شد، فقط در دو کارآزمایی گزارش شد؛ اما برای تعیین هر گونه تفاوت بین درمان‌ها، داده کافی گزارش نشد.

شواهدی در مورد استراتژی‌های مداخله برای گروه‌های سنی مختلف وجود نداشت.

ما دریافتیم که در همه کارآزمایی‌ها، نرخ پایبندی نسبت به تمام داروها و ترکیب داروها به‌طور غیر-عادی بالا بود. ‌این ممکن است به ‌این دلیل باشد که شرکت‌کنندگان ممکن است بر اساس توانایی خود در پایبندی به رژیم‌های دارویی وارد شده باشند. هم‌چنین، در صورتی که سطح بالاتری از مشارکت پزشکان در مراقبت از بیماران وجود داشته باشد، ممکن است پایبندی در شرکت‌کنندگان کارآزمایی افزایش یابد.

ما نتیجه گرفتیم که انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌ و غیر-تصادفی‌سازی شده که در محیط جامعه و در کلینیک‌ها در دنیای واقعی، اجرا می‌شوند، برای بررسی انواع مختلفی از استراتژی‌های اثبات شده و اثبات نشده که ممکن است برای افزایش پایبندی به درمان آهن‌زدایی مفید باشند، مورد نیاز هستند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد را در تمام پیامدهای این مرور پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. ‌این به دلیل این است که کارآزمایی‌ها در معرض خطر جدی یا بسیار جدی سوگیری قرار دارند؛ تخمین پیامد غیر-دقیق است (فواصل اطمینان گسترده)؛ و به‌طور گسترده قابل اجرا نیست (در برخی از کارآزمایی‌ها فقط در بین کودکان با یک سن خاص و معیارهای ورود خاص انجام شد).

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

مقایسه داروهای وارد شده در این مرور، نرخ پایبندی بالاتر از میانگین داشتند که به علت تفاوت در مصرف دارو یا عوارض جانبی محاسبه نشدند.

شرکت‌کنندگان ممکن است بر اساس پایبندی بالاتر به داروهای کارآزمایی در ابتدای آن وارد شده باشند. هم‌چنین، درون شرایط کارآزمایی بالینی، توجه و مشارکت پزشکان افزایش یافت، در نتیجه نرخ بالای پایبندی ممکن است یک آرتیفکت حاصل از مشارکت در کارآزمایی باشد.

انجام کارآزمایی‌های عملی در محیط جامعه و کلینیک در دنیای واقعی، مورد نیاز است تا بتوان استراتژی‌های پایبندی تایید شده یا تایید نشده را که ممکن است پایبندی را به درمان آهن‌زدایی افزایش دهد، بررسی کرد.

با توجه به فقدان شواهد ‌این مرور نمی‌تواند استراتژی‌های مداخله را برای گروه‌های سنی مختلف توضیح دهد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

افراد مبتلا به بیماری سلول داسی‏‌شکل (sickle cell disease; SCD) و افراد مبتلا به تالاسمی (thalassaemia) ‌(که وابسته با ترانسفیوژن (transfusion) یا وابسته بدون ترانسفیوژن هستند) که به‌طور منظم خون دریافت می‌کردند، در معرض خطر اضافه‌بار آهن قرار دارند. اضافه‌بار آهن می‌تواند منجر به سمیّت ناشی از آهن در اندام‌های آسیب‌پذیر مانند قلب، کبد و غدد درون‌ریز شود؛ که می‌توان با استفاده از عوامل آهن‌زدایی از آن پیشگیری یا آن را درمان کرد. تقاضای زیاد و عوارض جانبی ناخوشایند درمان ممکن است بر فعالیت‌های روزانه و رفاه تاثیر منفی داشته باشد، که ممکن است پایبندی بیمار را به درمان تحت تاثیر قرار دهد.

اهداف: 

شناسایی و ارزیابی اثربخشی مداخلات (مداخلات روان‌شناسی و روانی‌اجتماعی، آموزشی، درمانی، یا مداخلات چند-جانبه) برای بهبود پایبندی به درمان آهن‌زدایی در افراد مبتلا به SCD یا تالاسمی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما CENTRAL (کتابخانه کاکرین)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ Psychology and Behavioral Sciences Collection؛ Web of Science Science و نمایه‌نامه استنادی مجموعه مقالات کنفرانس‌های علمی و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های در حال انجام (01 فوریه 2017) را جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مربوط به هموگلوبینوپاتی‌های گروه فیبروز سیستیک و اختلالات ژنتیکی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (12 دسامبر 2017).

معیارهای انتخاب: 

از بین کارآزمایی‌هایی که به مقایسه داروها یا تغییرات دارویی پرداختند، فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای ورود واجد شرایط بودند.

مطالعاتی که شامل مداخلات روانشناسی و روانی‌اجتماعی، مداخلات آموزشی، یا مداخلات چند-جانبه، غیر-RCTها، مطالعات کنترل شده قبل و بعد و مطالعات سری زمانی منقطع با پایبندی به پیامد اولیه بودند نیز برای ورود واجد شرایط بودند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده به‌طور مستقل از هم به ارزیابی واجد شرایط بودن کارآزمایی، خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها پرداختند. کیفیت شواهد با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

16 RCT (با 1525 شرکت‌کننده) منتشر شده را بین سال‌های 1997 تا 2017 وارد کردیم. اکثر شرکت‌کنندگان مبتلا به بتا-تالاسمی ‌ماژور (β-thalassaemia major) بودند؛ 195 شرکت‌کننده مبتلا به SCD و 88 شرکت‌کننده مبتلا به بتا-تالاسمی میانی (β-thalassaemia intermedia) بودند. میانگین سنی بین 11 تا 41 سال بود. یک کارآزمایی مربوط به مدیریت دارویی و 15 RCT مربوط به مداخلات دارویی بودند. داروهای ارزیابی شده عبارت بود از دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ زﻳﺮ-ﺟﻠﺪی (subcutaneous deferoxamine)، و دو عامل آهن‌زدایی خوراکی، دی‌فری‌پرون (deferiprone) و دفراسیروکس (deferasirox).

کیفیت شواهد را در تمام پیامدهای شناسایی شده در ‌این مرور پائین تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.

سه کارآزمایی کیفیت زندگی (QoL) را با ابزارهای اعتبارسنجی اندازه‌گیری کردند، اما هیچ داده قابل تجزیه‌و‌تحلیلی ارائه نکردند و هیچ تفاوتی را در QoL گزارش نکردند.

دی‌فری‌پرون در برابر دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ

ما مطمئن نیستیم که دی‌فری‌پرون پایبندی را به درمان آهن‌زدایی افزایش می‌دهد (چهار کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). به دلیل ناهمگونی قابل‌ توجه (سن شرکت‌کننده و رژیم‌های دارویی مختلف) نمی‌توان نتایج را ترکیب کرد. پایبندی به داروها بالا بود (دی‌فری‌پرون (85% تا 94.9%)، دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ (71.6% تا 93%)).

ما مطمئن نیستیم که دی‌فری‌پرون خطر آﮔﺮاﻧﻮﻟﻮﺳﯿﺘﻮز (agranulocytosis) را افزایش می‌دهد، خطر نسبی (RR): 7.88 (%99 فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 352.39)؛ یا اینکه دی‌فری‌پرون تاثیری بر مورتالیتی به هر علتی دارد یا خیر، RR: 0.44؛ (95% CI؛ 0.12 تا 1.63) (یک کارآزمایی؛ 88 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

دفراسیروکس در برابر دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ

ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس پایبندی را به درمان آهن‌زدایی افزایش می‌دهد، تفاوت میانگین (MD): 1.40-؛ (95% CI؛ 3.66- تا 0.86) (یک کارآزمایی؛ 197 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی به دارو بالا بود (دفراسیروکس (99%)؛ دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ (100%)). ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس خطر حوادث جانبی جدی مرتبط با تالاسمی (SAEs)؛ RR: 0.95؛ (95% CI؛ 0.41 تا 2.17)؛ یا مورتالیتی به هر علتی RR: 0.96؛ (95% CI؛ 0.06 تا 15.06) (دو کارآزمایی؛ 240 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) را کاهش می‌دهد.

ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس خطر بحران درد مرتبط با SCD؛ RR: 1.05؛ (95% CI؛ 0.68 تا 1.62) یا SAEهای مرتبط با SCD؛ RR: 1.08؛ (95% CI؛ 0.77 تا 1.51) را کاهش می‌دهد (یک کارآزمایی؛ 195 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

قرص روکش‌دار دفراسیروکس (deferasirox film-coated tablet; FCT) در برابر قرص باز شونده دفراسیروکس (deferasirox dispersible tablet; DT)

دفراسیروکس FCT ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پایبندی به درمان ایجاد کند RR: 1.10؛ (95% CI؛ 0.99 تا 1.22) (یک کارآزمایی؛ 173 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به دارو بالا بود (FCT معادل (92.9%)؛ DT معادل (85.3%)).

ما مطمئن نیستیم که دفراسیروکس FCT بروز SAE‌ها؛ RR: 1.22؛ (95% CI؛ 0.62 تا 2.37)، یا مورتالیتی به هر علتی را افزایش می‌دهد RR: 2.97؛ (95% CI؛ 0.12 تا 71.81) (یک کارآزمایی؛ 173 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در برابر دی‌فری‌پرون به تنهایی

ما مطمئن نیستیم که اگر دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ ترکیب شوند، پایبندی را به درمان آهن‌زدایی افزایش می‌یابد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی به دارو بالا بود (دی‌فری‌پرون: 92.7% (از 37% تا 100%) تا 93.6% (از 56% تا 100%)؛ (دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ 70.6% (از 25% تا 100%).

درمان ترکیبی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر SAE‌ها ایجاد کند RR: 0.15؛ (95% CI؛ 0.01 تا 2.81) (یک کارآزمایی؛ 213 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

ما مطمئن نیستیم که درمان ترکیبی، مورتالیتی به هر علتی را کاهش می‌دهد یا خیر RR: 0.77؛ (95% CI؛ 0.18 تا 3.35) (دو کارآزمایی؛ 237 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در برابر دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ به تنهایی

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر پایبندی به درمان آهن‌زدایی داشته باشد (چهار کارآزمایی؛ 216 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به داروها بالا بود (دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ: 91.4% تا 96.1%؛ دی‌فری‌پرون: 82.4%).

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر SAE‌ها یا مورتالیتی داشته باشند (شواهد با کیفیت پائین). هیچ موردی از SAE در سه کارآزمایی رخ نداد و در یک کارآزمایی گزارش نشد. مرگ‌و‌میر در دو کارآزمایی رخ نداد و در دو کارآزمایی گزارش نشد.

ترکیب دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ در برابر ترکیب دی‌فری‌پرون و دفراسیروکس

ترکیب دی‌فری‌پرون و دفراسیروکس ممکن است پایبندی را به درمان آهن‌زدایی بهبود ببخشد RR: 0.84؛ (95% CI؛ 0.72 تا 0.99) (یک کارآزمایی؛ 96 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). پایبندی به داروها بالا بود (دی‌فری‌پرون و دﻓﺮوﻛﺴﺎﻣﻴﻦ: %80؛ دی‌فری‌پرون و دفراسیروکس: %95).

ما مطمئن نیستیم که دی‌فری‌پرون و دفراسیروکس میزان بروز SAE‌ها را کاهش می‌دهد RR: 1.00؛ (95% CI؛ 0.06 تا 15.53) (یک کارآزمایی؛ 96 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مرگ‌و‌میر در کارآزمایی وجود نداشت (شواهد با کیفیت پائین).

مدیریت دارویی در برابر مراقبت استاندارد

ما مطمئن نیستیم که مدیریت دارویی، QoL مرتبط با سلامت را بهبود می‌بخشد یا خیر (یک کارآزمایی؛ 48 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). پایبندی فقط در یک بازوی کارآزمایی اندازه‌گیری شد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save