هدف از این مطالعه مروری چیست؟
داكريوسیستورينوستومی (dacryocystorhinostomy; DCR) نوعی عمل جراحی است که در آن یک مسیر جدید درناژ اشک بین پلک و بینی، برای از بین بردن علائم پارگی (موفقیت عملکردی)، بهبود باز ماندن مجرای اشک برای مرطوب کردن (موفقیت آناتومیکی)، و افزایش اندازه ورودی آن به بینی (اندازه اوستئوم (ostium))، ایجاد می‌شود. هدف ما این بود که ارزیابی کنیم دارو‌های ضد اثر زخم (antiscarring) (آنتی‌متابولیت‌ها) می‌توانند موفقیت عملکردی، موفقیت آناتومیک و اندازه اوستئوم DCR را افزایش دهند یا خیر.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که آنتی‌متابولیت‌ها ممکن است موفقیت عملکردی و آناتومیکی (نسبت به DCR تنها) را در پیگیری بیش از شش ماه بهبود بخشند. آنتی‌متابولیت‌ها ممکن است منجر به بهبود سایز اوستئوم در شش ماه شوند.
چه چیزی در این مرور مورد بررسی قرار گرفت؟
سیستم اشکی چشم با تولید اشک، تغذیه سطح چشم و مرطوب نگه داشتن آن را بر عهده دارد. اشک پس از عبور از سطح چشم، از طریق دستگاه درناژ اشکی به داخل بینی تخلیه می‌شود. انسداد مجرای اشکی (nasolacrimal duct obstruction; NLDO)، مسدود شدن این کانال است که می‌تواند باعث سرریز شدن اشک شود. NLDO معمولا بدون درد است و می‌تواند یک یا هر دو چشم را تحت تاثیر قرار دهد. NLDO همچنین می‌تواند منجر به عفونت چشم شود. درمان NLDO به صورت جراحی با روشی که داكريوسیستورينوستومی (DCR) شناخته می‌شود، صورت می‌گیرد که در آن، یک مسیر جدید بین کیسه اشکی و بینی ایجاد می‌شود. برای بهبود میزان موفقیت این پروسیجر، از آنتی‌متابولیت‌ها استفاده شده است. ما می‌خواستیم بدانیم که DCR در ترکیب با آنتی‌متابولیت‌ها می‌تواند پیامدها را در مورد موفقیت عملکردی، موفقیت آناتومیکی و سایز اوستئوم، در مقایسه با DCR به تنهایی بهبود بخشد یا خیر. ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را برای پاسخ دادن به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 31 مطالعه مربوط را برای گنجاندن در این مرور شناسایی کردیم که بیشتر آنها در جنوب و شرق آسیا انجام شده و عمدتا شامل زنان بودند. این مطالعات شرکت‌کنندگانی را که تحت DCR با آنتی‌متابولیت‌ها بودند، با شرکت‌کنندگانی که فقط با DCR درمان شدند، مقایسه کردند. بیست‌وسه مورد از این مطالعات (1309 شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به پیامدهای مورد نظر ما را ارائه کردند.
DCR در ترکیب با آنتی‌متابولیت‌ها ممکن است باعث بهبود موفقیت عملکردی و آناتومیکی در پیگیری بیش از شش ماه پس از عمل جراحی شود؛ قطعیت این شواهد در حد متوسط بود. تفاوتی در موفقیت عملکردی و آناتومیکی در شش ماه، میان شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با DCR همراه با آنتی‌متابولیت‌ها بودند، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که فقط با DCR درمان شدند، وجود نداشت؛ قطعیت شواهد پائین است.
در شش ماه، شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با DCR به همراه آنتی‌متابولیت‌ها بودند، ممکن است نسبت به کسانی که فقط DCR دریافت کردند، افزایش بیشتری در سایز اوستئوم داشته باشند. با این حال، پس از شش ماه، هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با DCR در ترکیب با آنتی‌متابولیت‌ها بودند، در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که فقط با DCR درمان شدند، وجود ندارد. به دلیل تنوع قابل‌توجهی که میان مطالعات ارزیابی شده وجود داشت، قطعیت شواهد پائین بود. عوارض جانبی آنتی‌متابولیت‌ها در حداقل میزان خود قرار داشت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز‌رسانی شده است؟
ما مطالعات منتشر شده را تا 6 سپتامبر 2019 مرور کردیم.
شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که نشان می‌دهد استفاده از آنتی‌متابولیت‌ها در زمان انجام DCR، باعث افزایش موفقیت عملکردی و آناتومیکی DCR در پیگیری بیشتر از شش ماه پس از جراحی بیماران می‌شود، اما شواهدی مبنی بر تفاوت در شش ماه وجود ندارد، قطعیت شواهد پایین است. شواهدی با قطعیت پایین وجود دارد که ترکیب آنتی‌متابولیت با DCR سایز اوستئوم لاکریمال را در شش ماه افزایش می‌دهد. با‌این‌حال، در مورد پیگیری بیش از شش ماه، شواهد نامطمئن باقی می‌مانند. عوارض جانبی استفاده از آنتی‌متابولیت‌ها در حداقل میزان خود بودند.
انسداد مجرای اشکی (nasolacrimal duct obstruction; NLDO) وضعیتی است که منجر به سرریز شدن اشک (epiphora) یا عفونت کیسه نازولاکریمال (داکریوسیستیت (dacryocystitis)) می‌شود. اتیولوژی NLDO اکتسابی، چند عاملی است و به‌طور کامل شناخته نشده است. داكريوسیستورينوستومی (dacryocystorhinostomy; DCR) نوعی اصلاح NLDO با جراحی است، که با هدف ایجاد یک مسیر درناژ جدید بین کیسه اشکی و بینی انجام می‌شود. موفقیت DCR متغیر است؛ شایع‌ترین علت شکست آن، باز می‌گردد به فیبروز و تنگی اوستئوم. نشان داده شده که آنتی‌متابولیت‌ها مانند میتومایسین-C؛ (MMC) و 5-فلوئوراسیل (5-FU)، برای کاهش فیبروز و بهبود پیامدهای بالینی در حضور دیگر شرایط جراحی چشم (به عنوان مثال، گلوکوم و جراحی قرنیه)، ایمن و موثر است. کاربرد آنتی‌متابولیت‌ها در زمان DCR مورد مطالعه قرار گرفته اما استفاده از این درمان‌ها نامشخص باقی می‌ماند.
هدف اولیه: مشخص کردن اینکه درمان کمکی با آنتی‌متابولیت‌ها باعث بهبود موفقیت عملکردی در همراهی با DCR، در مقایسه با DCR به تنهایی، خواهد شد یا خیر.
اهداف ثانویه: تعیین اینکه موفقیت آناتومیک DCR با افزودن آنتی‌متابولیت‌ها بیشتر می‌شود یا خیر و اینکه اوستئوم جراحی در شرکت‌کنندگان درمان شده با آنتی‌متابولیت‌ها بزرگتر است یا خیر.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین بود) (شماره 9؛ 2019)، Ovid MEDLINE؛ Embase.com؛ PubMed؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ClinicalTrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO)، جست‌وجو کردیم. ما هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی اعمال نکردیم. ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را برای آخرین بار در تاریخ 6 سپتامبر 2019 جست‌وجو کردیم.
ما فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم. مطالعات واجد شرایط، مواردی بودند که اثر تجویز آنتی‌متابولیت‌ها را با هر دوز و غلظتی در برابر دارونما (placebo) یا دیگر درمان‌های فعال، در شرکت‌کنندگان مبتلا به NLDOای مقایسه کردند که تحت DCR اولیه و جراحی مجدد قرار گرفتند. ما فقط مطالعاتی را وارد کردیم که بزرگسالان 18 سال یا بالاتر را در بر گرفته بودند. ما همچنین مطالعاتی را وارد کردیم که به عنوان بخشی از پروسیجر DCR، از اینتوباسیون سیلیکون (silicone intubation) استفاده کردند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را از مطالعات وارد شده، با استفاده از فرم جمع‌آوری داده‌های الکترونیکی استخراج کردند.
ما در این مرور 31 مطالعه را وارد کردیم که 23 مورد از آنها (1309 شرکت‌کننده) داده‌های مرتبط با پیامدهای اولیه و ثانویه ما را فراهم کردند. اغلب این 23 مطالعه موفقیت عملکردی را بررسی کردند، در حالیکه بقیه موارد، پیامدهای ثانویه ما را، مثل موفقیت آناتومیکی یا سایز اوستئوم یا هر دو، ارزیابی کردند.
ویژگی‌های مطالعه
مشخصات شرکت‌کنندگان در طول مطالعات متفاوت بوده و سن شرکت‌کنندگان از 30 تا 70 سال متغیر بود. غالب شرکت‌کنندگان زن بودند. این خصوصیات دموگرافیک مربوط به مواردی است که بیشتر در اثر انسداد مجرای بینی اتفاق می‌افتد. تقریبا در تمام این مطالعات از MMC به عنوان آنتی‌متابولیت استفاده شده و فقط یک مورد از 5-FU استفاده کرد. ما خطر سوگیری را در اغلب حیطه‌ها برای بیشتر کارآزمایی‌ها نامشخص ارزیابی کردیم. تعارضات منافع به‌طور مکرر گزارش نشدند، اگرچه آنتی‌متابولیت‌های مورد استفاده دارو‌های ژنریک هستند، و مطالعات به احتمال زیاد به دلیل منافع مالی انجام نشدند.
یافته‌های کلیدی
بیست مطالعه، داده‌های مربوط به پیامد اولیه را در مورد موفقیت عملکردی فراهم کردند که 7 (356 شرکت‌کننده) مورد داده‌ها را در 6 ماه و 14 (909 شرکت‌کننده) مطالعه داده‌های بالای 6 ماه را در بر می‌گرفتند. نتایج در شش ماه، هیچ شواهدی را از تاثیر آنتی‌متابولیت‌ها بر موفقیت عملکردی نشان ندادند (خطر نسبی (RR): 1.12؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.29؛ شواهد با قطعیت پائین). در پیگیری بیش از شش ماه، نتایج به نفع گروه آنتی‌متابولیت‌ها بود (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.25؛ شواهد با قطعیت متوسط).
چهارده مطالعه داده‌های مربوط به پیامد ثانویه را در مورد موفقیت آناتومیکی گزارش کردند که 4 (306 شرکت‌کننده) مورد داده‌ها را در 6 ماه و 12 (831 شرکت‌کننده) مطالعه داده‌های بالای 6 ماه را ارائه دادند. نتایج در شش ماه نشان داد، شواهدی از تاثیر آنتی‌متابولیت‌ها بر موفقیت آناتومیکی وجود ندارد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.11؛ شواهد با قطعیت پائین). در پیگیری بیش از شش ماه، شرکت‌کنندگان در گروه آنتی‌متابولیت در مقایسه با کسانی که فقط DCR را دریافت کردند، با احتمال بیشتری به موفقیت آناتومیکی دست یافتند (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.15؛ شواهد با قطعیت متوسط).
در پیگیری شش ماه و بالاتر، دو مطالعه تغییرات متوسطی را در سایز اوستئوم گزارش کردند. به دلیل وجود ناهمگونی آماری، روش‌شناسی و بالینی، نتوانستیم برای دوره‌های مختلف پیگیری متاآنالیز انجام دهیم. با این حال، تخمین‌های نقطه‌ای از این مطالعات در شش ماه همواره به نفع بهبود شرکت‌کنندگان در گروه آنتی‌متابولیت (شواهد با قطعیت پائین) بود. در‌حالی‌که تخمین‌های نقطه‌ای از یک مطالعه در پیگیری بیش از 6 ماه به نفع شرکت‌کنندگان در گروه آنتی‌متابولیت بود، تخمین‌های به دست آمده از مطالعه‌ای دیگر، شواهدی را از تفاوت بین دو گروه نشان نداد. قطعیت شواهد در هر دو نقطه زمانی پایین بود.
عوارض جانبی
عوارض جانبی نادر بودند. یک مطالعه گزارش کرد که یکی از شرکت‌کنندگان در گروه MMC دچار تاخیر در بهبود زخم شد. مطالعات دیگر هیچ‌گونه عوارض جانبی قابل‌توجهی را در رابطه با استفاده از آنتی‌متابولیت‌ها گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.