Antimétabolites comme traitement d’appoint de la dacryocystorhinostomie dans l'obstruction du canal naso-lacrymal

Quel est l’objectif de cette revue ?
La dacryocystorhinostomie (DCR) est une technique de chirurgie qui crée une nouvelle voie pour l’écoulement des larmes entre la paupière et le nez pour soulager les symptômes lacrymaux (succès fonctionnel), améliorer l'ouverture du canal lacrymal pour l’écoulement (succès anatomique) et augmenter la taille de l'ouverture vers le nez (taille de l'ostium). Notre objectif était d'évaluer si les médicaments anti réactions métaboliques (antimétabolites) peuvent augmenter le succès fonctionnel, le succès anatomique et la taille de l’ostium de la DCR.

Principaux résultats
Nous avons constaté que les antimétabolites pourraient améliorer le succès fonctionnel et anatomique (par rapport à la DCR seule) sur un suivi supérieur à six mois. Les antimétabolites pourraient également améliorer la taille de l'ostium à six mois.

Qu'étudie cette revue ?
Le système lacrymal de l'œil produit des larmes, qui irriguent la surface de l'œil et la maintiennent humide. Après être passées sur la surface de l'œil, les larmes s'écoulent dans le nez par le système de drainage lacrymal. L'obstruction du canal naso-lacrymal est le blocage de ce canal, qui peut provoquer un larmoiement. L’obstruction du canal naso-lacrymal est généralement indolore et peut affecter un œil ou les deux yeux. Il peut également entraîner une infection de l'œil. L’obstruction du canal naso-lacrymal est traitée chirurgicalement selon une procédure connue sous le nom de dacryocystorhinostomie (DCR), qui établit une nouvelle voie en créant un passage entre le sac lacrymal et le nez. Des antimétabolites ont été utilisés pour améliorer le taux de réussite de cette procédure. Nous voulions savoir si en combinant la DCR avec des antimétabolites on pouvait obtenir de meilleurs résultats en succès fonctionnel, en succès anatomique et pour la taille de l'ostium par rapport à la DCR seule. Nous avons rassemblé et analysé tous les essais contrôlés randomisés pertinents pour répondre à cette question.

Quels sont les principaux résultats de l’étude ?
Nous avons identifié 31 études pertinentes à inclure, la plupart en provenance d'Asie du Sud et de l'Est et concernant principalement des femmes. Ces études ont comparé des participants ayant subi la DCR associée à des antimétabolites à des participants ayant subi la DCR seule. Vingt-trois de ces études (1309 participants) ont fourni des données correspondant aux critères de jugement qui nous intéressent.

La DCR avec antimétabolites pourrait améliorer le succès fonctionnel et anatomique lorsque les patients sont suivis plus de six mois après l'opération ; le niveau de confiance de ces données probantes était modéré. Il n'y avait pas de différence de succès fonctionnel et anatomique à six mois entre les participants ayant subi une DCR avec antimétabolites et les participants ayant subi une DCR seule ; le niveau de confiance de ces données probantes est faible.

À six mois, les participants ayant subi une DCR associée à des antimétabolites pourraient avoir un ostium plus gros que ceux qui ont eu une DCR seule. Toutefois, au-delà de six mois, il n'existe pas de données probantes indiquant une différence entre les participants ayant subi la DCR associée aux antimétabolites et ceux ayant subi la DCR seule. En raison d’une variabilité substantielle entre les études ayant comparé ce critère de jugement le niveau de confiance des données probantes était faible. Les effets indésirables des antimétabolites étaient minimes.

Cette revue est-elle à jour ?
Nous avons analysé les études publiées jusqu'au 6 septembre 2019.

Conclusions des auteurs: 

Il existe des données probantes de niveau de confiance modéré indiquant que l'utilisation d'antimétabolites au moment de la dacryocystorhinostomie (DCR) augmente le succès fonctionnel et anatomique de la DCR lorsque les patients sont suivis pendant plus de six mois après l'opération, mais aucune donnée probante indique une différence à six mois, le niveau de confiance des données probantes est faible. Il existe des données probantes de faible niveau de confiance indiaquant que l'association d'un antimétabolite à la DCR augmente la taille de l'ostium lacrymal à six mois. Toutefois, au-delà de six mois, les données probantes restent incertaines. Les effets indésirables de l'utilisation d'antimétabolites ont été minimes.

Lire le résumé complet...
Contexte: 

L'obstruction du canal naso-lacrymal est une affection qui se traduit par un écoulement excessif de larmes (épiphora) ou une infection du sac naso-lacrymal (dacryocystite). L'étiologie de l'obstruction du canal naso-lacrymal acquise est multifactorielle et n'est pas totalement comprise. La dacryocystorhinostomie (DCR) est l’acte chirurgical qui corrige l'obstruction du canal naso-lacrymal, en visant à établir une nouvelle voie d’écoulement entre le sac lacrymal et le nez. Le succès de la DCR est variable ; la cause d'échec la plus fréquente est la fibrose et la sténose de l'ostium chirurgical. Des antimétabolites tels que la Mitomycine C (MMC) et le 5-Fluorouracile (5-FU) se sont avérés sûrs et efficaces pour réduire la fibrose et améliorer les résultats cliniques dans d'autres contextes de chirurgie ophtalmique (par exemple, chirurgie du glaucome et de la cornée). L'usage des antimétabolites dans le cadre de la DCR a été étudié, mais l'intérêt de ces traitements reste incertain.

Objectifs: 

Objectif principal : Déterminer si un traitement d’appoint avec des antimétabolites améliore le succès fonctionnel dans le cadre de la DCR par rapport à la DCR seule.

Objectifs secondaires : Déterminer si l’usage d'antimétabolites accroit le succès anatomique de la DCR, et si l'ostium chirurgical est plus grand chez les participants traités avec des antimétabolites.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué des recherches dans le Registre Cochrane des Essais Contrôlés (CENTRAL) (qui contient le registre des Essais du groupe Cochrane sur les Yeux et la Vision) (2019, Sujet 9), Ovid MEDLINE, Embase.com, PubMed, LILACS (base de données Bibliographique des Sciences de la Santé en Amérique latine et dans les Caraïbes), ClinicalTrials.gov, et le Système d'enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Aucune restriction de date ou de langue n’a été utilisée dans les recherches électroniques. Nous avons effectué la dernière recherche dans les bases de données électroniques le 6 septembre 2019.

Critères de sélection: 

Nous n'avons inclus uniquement des essais contrôlés randomisés. Les études retenues étaient celles qui comparaient la prise d'antimétabolites, quelle que soit la dose et la concentration, à un placebo ou à un autre traitement actif chez des participants atteints d’obstruction du canal naso-lacrymal subissant une DCR primaire et une ré-intervention chirurgicale. Nous n'avons inclus que les études portant sur des adultes de 18 ans ou plus. Nous avons également inclus des études qui utilisaient une intubation en silicone dans la procédure DCR.

Recueil et analyse des données: 

Nous avons suivi les procédures méthodologiques standards prévues par Cochrane. Deux auteurs de l'étude ont passé indépendamment en revue les résultats de la recherche, évalué le risque de biais et extrait les données des études retenues en utilisant un formulaire électronique de collecte de données.

Résultats principaux: 

Nous avons inclus 31 études dans la revue, dont 23 (1309 participants) ont fourni des données relatives à notre critère de jugement principal et nos critères de jugement secondaires. Un grand nombre des 23 études ont évalué le succès fonctionnel, tandis que d'autres ont également évalué nos résultats critères de jugement secondaires, le succès anatomique ou la taille de l'ostium, ou les deux.

Caractéristiques des études

Les caractéristiques des participants varient d'une étude à l'autre, l'âge des participants allant de 30 à 70 ans. Les participants étaient en majorité des femmes. Ces données démographiques correspondent aux personnes les plus fréquemment touchées par l'obstruction du canal naso-lacrymal. Presque toutes les études utilisaient la MMC comme antimétabolite, une seule utilisant le 5-FU. Nous avons évalué la plupart des essais comme présentant un risque indéfini de biais dans la plupart des cas. Peu de conflits d'intérêts ont été signalés, cependant il a été fait usage d'antimétabolites génériques, et il y avait peu de risque que les études soient menées dans un intérêt financier.

Résultats

Vingt études ont fourni des données sur le critère de jugement principal du succès fonctionnel, dont 7 (356 participants) ont fourni des données à 6 mois et 14 (909 participants) ont fourni des données au-delà de 6 mois. À six mois, les résultats n'ont montré aucune donnée probante indiquant un effet de l'antimétabolite sur le succès fonctionnel (risque relatif (RR) 1,12, 95% intervalle de confiance (IC) de 0,98 à 1,29 ; données probantes de faible niveau de confiance). Au-delà de six mois, les résultats ont favorisé le groupe des antimétabolites (RR 1,15, 95 % IC de 1,07 à 1,25 ; données probantes de niveau de confiance modéré).

Quatorze études ont fourni des données sur le résultat secondaire du succès anatomique, dont 4 (306 participants) ont remonté des données à 6 mois et 12 (831 participants) ont fourni des données au-delà de 6 mois. Les résultats à six mois n'ont montré aucune donnée probante indiquant un effet de l'antimétabolite sur le succès anatomique (RR 1,02, 95 % IC de 0,95 à 1,11 ; données probantes de faible niveau de confiance). Au-delà de six mois, les participants du groupe des antimétabolites avaient plus de chances d'obtenir un succès anatomique que ceux recevant la DCR seule (RR 1,09, 95 % IC 1,04 à 1,15 ; données probantes de niveau de confiance modéré).

À six mois du suivi et au-delà de six mois, deux études ont fait état d'un changement significatif de la taille de l'ostium. Nous n'avons pas effectué de méta-analyse pour les différentes périodes de suivi en raison de l'hétérogénéité clinique, méthodologique et statistique. Cependant, les estimations ponctuelles de ces études à six mois ont significativement favorisé les participants du groupe des antimétabolites (données probantes de faible niveau de confiance). Au-delà de six mois, bien que les estimations ponctuelles d'un essai aient favorisé les participants du groupe des antimétabolites, les estimations d'une autre étude n'ont montré aucune donnée probante indiquant une différence entre les deux groupes. La niveau de confiance des données probantes était faible dans les deux cas.

Effets indésirables

Les effets indésirables étaient rares. Une étude a montré qu'un participant du groupe MMC a mis plus longtemps à cicatriser. D'autres études n'ont fait état d'aucun événement indésirable significatif lié à l'utilisation d'antimétabolites.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Françoise Perault et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

Tools
Information
Share/Save

Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.