موضوع چیست؟
سرطان دهانه رحم (cervical cancer) از گردن رحم (دهانه رحم) منشا می‌گیرد. این سرطان، سومین سرطان شایع در زنان، با تخمین 570,000 مورد جدید در سطح جهانی در سال 2018 است. بیشترین بار (burden) بیماری بر دوش کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (LMICs) فرود می‌آید. از آنجا که این بیماری بیشتر در زنان جوان‌تر (عمدتا 25 تا 30 ساله در بریتانیا) رخ می‌دهد، عوارض جانبی قابل‌توجهی بر زنان و وضعیت اجتماعی‌اقتصادی جهانی به صورت کلی دارد.
مدیریت بالینی سرطان دهانه رحم بر اساس گسترش سرطان (مرحله بیماری) در زمان تشخیص است. طبقه‌بندی بیماری در مرحله‌بندی فدراسیون بین‌المللی متخصصان زنان و زایمان (FIGO)، بیماری را بر حسب گسترش توصیف می‌کند، مرحله بیماری IA1 به عنوان بیماری میکروسکوپی و سرطان مرحله IVB که در آن بیماری به نقاط دور در سراسر بدن گسترش یافته است. در مرحله IB3/II بیماری، سرطان یا درون دهانه رحم بسیار بزرگ است یا از قبل به بافت‌های مجاور گسترش یافته، بدون اینکه مشخصا بافت‌ها یا اندام‌های دورتر را درگیر کند. مرحله IB3/II بیماری اغلب به عنوان سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم نامیده می‌شود.
در مراحل اولیه بیماری، که یک تومور کوچک به دهانه رحم محدود می‌شود، درمان جراحی (برداشتن رحم (womb) و غدد لنفاوی لگن) اکثریت قریب به اتفاق زنان را درمان می‌کند. با این حال، زمانی که سرطان دهانه رحم به بافت‌ها یا اندام‌های مجاور گسترش می‌یابد، جراحی بعید است درمان‌کننده باشد و بنابراین، به جای جراحی، رادیوتراپی همراه با شیمی‌درمانی هفتگی (کمورادیوتراپی) ارائه می‌شود. اگرچه کمورادیوتراپی قادر است اکثر زنان مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم را درمان کند، تقریبا یک-چهارم آنها سرطان باقی‌مانده درون دهانه رحم خود دارند.
اگر بیماری (باقی‌مانده) در دهانه رحم پس از کمورادیوتراپی باقی بماند، گزینه‌های درمانی می‌توانند شامل موارد زیر باشند: هیسترکتومی (hysterectomy) «ساده» (جراحی برای برداشتن رحم و دهانه رحم)، هیسترکتومی رادیکال (هیسترکتومی شامل برداشتن کاف واژن و بافت پارامتریال (بافت‌های اطراف دهانه رحم))، یا جراحی گسترده (exenterative) (شامل برداشتن رحم، دهانه رحم، واژن و بافت پارامتریال همراه با برداشتن مثانه و/یا روده و تشکیل استوما برای منحرف کردن ادرار یا محتویات روده). جراحی پس از رادیوتراپی پیچیده‌تر بوده و خطر عوارض ناشی از اسکار و از دست دادن پرفیوژن بافتی را افزایش می‌دهد.
انجام هیسترکتومی پیش از کمورادیوتراپی برای کاهش حجم تومور و بهبود شانس درمان ممکن است برای این گروه از زنان مزیت داشته باشد. با این حال، مطالعاتی که به مقایسه پیامدهای هیسترکتومی رادیکال و دیسکسیون غدد لنفاوی لگن و/یا کمورادیوتراپی لگن در مرحله اولیه بیماری پرداختند، نشان دادند که درمان ترکیبی بقا را بهبود نمی‌بخشد و کسانی که هم جراحی رادیکال داشتند و هم رادیوتراپی/کمورادیوتراپی، دچار عوارض جانبی بدتری شدند. هیسترکتومی محدودتر ممکن است حجم سرطان را پیش از کمورادیوتراپی کاهش داده و نرخ بقا را بدون داشتن تاثیر قابل‌توجه بر کیفیت زندگی بهبود بخشد. با این حال، انجام جراحی پیش از کمورادیوتراپی حدود سه-چهارم از زنان را، که جراحی برایشان مزیتی نداشته، در معرض خطرات بیشتر جراحی ماژور قرار می‌دهد. انجام جراحی در ابتدا نیز شروع کمورادیوتراپی را به تاخیر می‌اندازد، این کار ممکن است شانس درمان موفق را کاهش داده و در نتیجه، نرخ بقای پائین‌تری را به همراه داشته باشد.
ما می‌خواستیم شواهد مربوط به نقش هیسترکتومی کاهنده حجم برنامه‌ریزی شده و به دنبال آن کمورادیوتراپی را در مقایسه با کمورادیوتراپی تنها در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم بررسی کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی بیش از 75 سال (از سال 1946 تا 12 اپریل 2021) را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای (NRSs) جست‌وجو کردیم که انجام هیسترکتومی کاهنده حجم را پیش از کمورادیوتراپی با کمورادیوتراپی تنها در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم مقایسه کردند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که به نفع یا علیه اثربخشی هیسترکتومی کاهنده حجم و به دنبال آن کمورادیوتراپی در مقایسه با کمورادیوتراپی تنها در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم باشد.
نتیجه‌گیری‌های ما
هیچ شواهدی برای نقش هیسترکتومی کاهنده حجم و به دنبال آن کمورادیوتراپی در مقایسه با کمورادیوتراپی تنها در زنان مبتلا به سرطان پیشرفته موضعی دهانه رحم وجود ندارد.
هیچ شواهدی را به نفع یا علیه انجام هیسترکتومی کاهنده حجم و به دنبال آن CCRT در برابر CCRT به‌تنهایی در مدیریت بالینی مرحله IB3/II سرطان دهانه رحم بر اساس طبقه‌بندی FIGO (2019) پیدا نکردیم.
با تخمین 570,000 گزارش از بروز موارد جدید در جهان در سال 2018 و افزایش تعداد موارد جدید در کشورهای بدون برنامه واکسیناسیون ویروس پاپیلومای انسانی (human papillomavirus; HPV)، سرطان دهانه رحم سومین سرطان شایع در زنان در سراسر جهان به شمار می‌رود. بخش عمده بار (burden) بیماری‌های جهان (حدود 85%) بر دوش کشورهایی است با سطح درآمد پائین و متوسط (low-and middle-income countries; LMICs)، با تخمین‌هایی حاکی از اینکه سرطان دهانه رحم دومین سرطان شایع در زنان در چنین مناطقی است. از آنجایی که این نوع سرطان معمولا در زنان جوان‌تر دیده می‌شود، در مقایسه با دیگر سرطان‌ها در زنان، بیشترین تاثیر را بر سال‌های از دست رفته زندگی (years of life lost; YLL) و پیامدهای نامطلوب اجتماعی‌اقتصادی دارد. مدیریت سرطان دهانه رحم به مرحله تومور بستگی دارد.
انجام هیسترکتومی رادیکال (radical hysterectomy) همراه با لنفادنکتومی (lymphadenectomy)، روش درمانی اولیه استاندارد برای بیماری مرحله 1B1 تا 1B3 بر اساس طبقه‌بندی فدراسیون بین‌المللی متخصصان زنان و زایمان (International Federation of Gynecology and Obstetrics; FIGO) (سال 2019) است. با این حال، برای تومورهای اولیه بزرگ‌تر، انجام هیسترکتومی رادیکال کمتر توصیه می‌شود. این امر عمدتا به دلیل بروز بالای پارامترهای هیستوپاتولوژیک نامطلوب است که به دریافت کمورادیوتراپی هم‌زمان (concurrent chemoradiotherapy; CCRT) (شیمی‌درمانی همراه با درمان رادیوتراپی) کمکی نیاز دارد. CCRT استاندارد مراقبت بوده و بهطور گسترده‌ای به عنوان درمان خط اول در مدیریت بالینی سرطان دهانه رحم استفاده می‌شود که به تنهایی با جراحی قابل درمان نیست (یعنی مواردی که بیماری پیشرفته موضعی دارند). با این حال، گروه کوهورت قابل‌توجهی از زنان تحت درمان با CCRT اولیه، پس از درمان، بیماری باقی‌مانده درون دهانه رحم خواهند داشت.
هیسترکتومی کاهنده حجم (debulking' hysterectomy) برای برداشتن (debulk) تومور اولیه در بیماری‌های پیشرفته موضعی، پیش از انجام CCRT، ممکن است یک استراتژی مدیریت درمانی جایگزین باشد، که از نیاز بالقوه به جراحی برای بیماری باقی‌مانده دهانه رحم به دنبال CCRT، که ممکن است گسترده‌تر باشد یا باعث افزایش موربیدیتی ناشی از CCRT شود، پیشگیری کند. با این حال، این استراتژی می‌تواند زنان بیشتری را در معرض جراحی غیر-ضروری و خطرات همراه آن قرار دهد.
ارزیابی اثربخشی و مضرات هیسترکتومی کاهنده حجم (ساده یا رادیکال) و به دنبال آن کمورادیوتراپی (CCRT) در برابر CCRT به‌تنهایی در مدیریت بالینی سرطان دهانه رحم مرحله IB3/II بر اساس مرحله‌بندی FIGO (2019).
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2021، شماره 4)؛ MEDLINE از طریق Ovid (1946 تا 12 اپریل 2021) و Embase از طریق Ovid (1980 تا 12 اپریل 2021) را به صورت سیستماتیک جست‌وجو کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چکیده‌های مقالات جلسات علمی و فهرست منابع تا 12 اپریل 2021 بررسی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها یا مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای (NRSs) را جست‌وجو کردیم که هیسترکتومی کاهنده حجم و به دنبال آن CCRT را در برابر CCRT به‌تنهایی برای مدیریت بالینی بدخیمی دهانه رحم مرحله IB3/II پیشرفته بر اساس طبقه‌بندی FIGO (2019) مقایسه کردند.
از متدولوژی کاکرین استفاده کردیم، دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم این موضوع را ارزیابی کردند که مطالعات بالقوه مرتبط معیارهای ورود را داشتند یا خیر. قصد داشتیم از پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد کاکرین برای آنالیز داده‌ها و خطر سوگیری (bias) استفاده کنیم.
هیچ شواهدی را به نفع یا علیه انجام هیسترکتومی کاهنده حجم و به دنبال آن CCRT در برابر CCRT به‌تنهایی در مدیریت بالینی سرطان دهانه رحم مرحله IB3/II بر اساس طبقه‌بندی FIGO (2019) نیافتیم. هیچ مطالعه‌ای را برای ارزیابی اعتبار هیسترکتومی کاهنده حجم تومور در این زنان شناسایی نکردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.