L’hystérectomie de cytoréduction suivie d'une chimioradiothérapie par rapport à la chimioradiothérapie pour le cancer du col de l'utérus de stade IB3/II FIGO (2019)

Quelle est la question ?
Le cancer cervical se manifeste dans le col de l'utérus. Dans le monde, le cancer du col de l'utérus est le troisième cancer le plus fréquent chez les femmes, avec une estimation de 570 000 nouveaux cas en 2018. La majorité de la charge de la maladie se situe dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI). Comme elle survient principalement chez les jeunes femmes (surtout les 25 à 30 ans au Royaume-Uni), la maladie a des effets indésirables importants sur les femmes et sur la situation socio-économique mondiale dans son ensemble.

La prise en charge du cancer du col de l'utérus est basée sur la propagation du cancer (stade de la maladie) au moment du diagnostic. La classification de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) décrit la maladie en fonction de sa propagation, la maladie de stade IA1 étant une maladie microscopique et les cancers de stade IVB s'étant propagés à des sites distants dans tout le corps. Aux stades IB3/II, le cancer est soit assez important à l'intérieur du col de l'utérus, soit il s'est déjà propagé aux tissus immédiatement voisins, sans manifestement toucher des tissus ou des organes plus éloignés. La maladie de stade IB3/II est souvent qualifiée de cancer du col de l'utérus localement avancé.

Au stade précoce de la maladie, lorsqu'une petite tumeur est confinée au col de l'utérus, le traitement chirurgical (ablation de l'utérus (matrice) et des ganglions lymphatiques pelviens) permet de guérir la grande majorité des femmes. Toutefois, lorsque le cancer du col de l'utérus se propage aux tissus ou aux organes adjacents, il est peu probable que la chirurgie soit curative. C'est pourquoi, au lieu de la chirurgie, on propose une radiothérapie associée à une chimiothérapie hebdomadaire (chimioradiothérapie). Bien que la chimioradiothérapie permette de guérir la majorité des femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé, près d'un quart d'entre elles auront un cancer résiduel dans leur col de l'utérus.

En cas de maladie résiduelle (restante) du col de l'utérus après la chimioradiothérapie, les options sont les suivantes : une hystérectomie « totale » (chirurgie visant à enlever l'utérus et le col de l'utérus), une hystérectomie radicale (hystérectomie comprenant l'ablation d'une partie du vagin et des tissus paramétriaux (tissus entourant le col de l'utérus)), ou une chirurgie d’exentération (qui implique l'ablation de l'utérus, du col de l'utérus, du vagin et des tissus paramétriaux, ainsi que l'ablation de la vessie et/ou de l'intestin et la formation de stomies pour détourner le contenu de l'urine ou de l'intestin). La chirurgie après une radiothérapie est plus complexe et présente un risque plus élevé de complications dues à la cicatrisation et à la perte de perfusion des tissus.

Ce groupe de femmes pourrait bénéficier d'une hystérectomie avant la chimioradiothérapie pour réduire le volume de leur maladie et améliorer leurs chances de guérison. Cependant, les études comparant les critères de jugement de l'hystérectomie radicale et de la dissection des ganglions lymphatiques pelviens et/ou de la chimioradiothérapie pelvienne dans les cas de maladie de stade précoce montrent que le traitement combiné n'améliore pas la survie et que les personnes ayant subi à la fois une chirurgie radicale et une radiothérapie/chimioradiothérapie présentaient des effets secondaires plus graves. Une hystérectomie plus limitée pourrait enlever le cancer avant la chimioradiothérapie et améliorer les taux de survie sans avoir un impact significatif sur la qualité de vie. Cependant, une intervention chirurgicale avant la chimioradiothérapie soumettrait les trois quarts des femmes, qui ne bénéficieraient pas d'une intervention chirurgicale, aux risques supplémentaires d'une chirurgie majeure. Le fait d'opérer en premier retarderait également le début de la chimioradiothérapie, ce qui pourrait réduire les chances de succès d'un traitement autrement curatif, et donc diminuer les taux de survie.

Nous avons voulu évaluer les données probantes concernant le rôle de l'hystérectomie de cytoréduction planifiée suivie d'une chimioradiothérapie par rapport à la chimioradiothérapie seule chez les femmes atteintes d'un cancer du col utérin localement avancé.

Comment avons-nous procédé ?
Nous avons recherché dans la littérature scientifique de plus de 75 ans (de 1946 au 12 avril 2021) les essais contrôlés randomisés (ECR) et les études non randomisées qui comparaient l'hystérectomie de cytoréduction avant la chimioradiothérapie à la chimioradiothérapie seule chez les femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé.

Qu’avons-nous trouvé ?
Nous n'avons trouvé aucune étude pour ou contre l'efficacité de l'hystérectomie de cytoréduction suivie d'une chimioradiothérapie par rapport à la chimioradiothérapie seule chez les femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé.

Nos conclusions
Il n'existe pas de données probantes concernant le rôle de l'hystérectomie de cytoréduction suivie d'une chimioradiothérapie par rapport à la chimioradiothérapie seule chez les femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus localement avancé.

Conclusions des auteurs: 

Il n'y a pas de données probantes pour ou contre l'hystérectomie de cytoréduction suivie de la chimioradiothérapie concomitante (CRTc) par rapport à la CRTc seule pour le cancer du col de l'utérus de stade IB3/II selon la FIGO (2019).

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Contexte: 

Avec une estimation de 570 000 nouveaux cas signalés dans le monde en 2018, et un nombre croissant de nouveaux cas dans les pays sans programmes établis de vaccination contre le papillomavirus humain (HPV), le cancer du col de l'utérus est le troisième cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde. La majorité de la charge mondiale de morbidité (environ 85 %) se situe dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PRFI), le cancer du col de l'utérus étant, selon les estimations, le deuxième cancer le plus fréquent chez les femmes de ces régions. Comme il touche généralement les jeunes femmes, le cancer du col de l'utérus a le plus grand impact sur les années de vie perdues (AVP) et les critères de jugement socio-économiques défavorables par rapport à tous les autres cancers chez les femmes. La prise en charge du cancer du col de l'utérus dépend du stade de la tumeur.

L'hystérectomie radicale avec lymphadénectomie est la modalité de traitement primaire standard pour les maladies de stade IB1 à IB3 de la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) (2019). Cependant, pour les tumeurs primaires plus importantes, l'hystérectomie radicale est moins souvent recommandée. Cela est principalement dû à une incidence élevée de paramètres histopathologiques défavorables, qui nécessitent une chimioradiothérapie concomitante (CRTc) (chimiothérapie administrée avec un traitement de radiothérapie) adjuvante. La CRTc est le standard de soins et est largement utilisée comme traitement de première intention pour le cancer du col de l'utérus considéré comme non guérissable par la chirurgie seule (c'est-à-dire ceux dont la maladie est localement avancée). Cependant, une cohorte non négligeable de femmes traitées par CRTc primaire auront une maladie résiduelle dans le col de l'utérus après le traitement.

L'hystérectomie de cytoréduction (debulking) pour enlever la tumeur primaire dans le cas d'une maladie localement avancée, avant la CRTc, pourrait être une stratégie de gestion alternative, évitant le besoin potentiel d'une chirurgie pour la maladie cervicale résiduelle après la CRTc, qui pourrait être plus étendue, ou avoir une morbidité accrue en raison de la CRTc. Cependant, cette stratégie pourrait soumettre davantage de femmes à une chirurgie inutile et à ses risques inhérents.

Objectifs: 

Évaluer l'efficacité et les risques de l'hystérectomie de cytoréduction (totale ou radicale) suivie d'une chimioradiothérapie (CRTc) par rapport à la CRTc seule pour le cancer du col de l'utérus de stade IB3/II selon la FIGO (2019).

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche systématique dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL ; 2021, Issue 4), MEDLINE via Ovid (1946 au 12 avril 2021) et Embase via Ovid (1980 au 12 avril 2021). Nous avons également recherché d'autres registres d'essais cliniques, des résumés de réunions scientifiques et des références bibliographiques jusqu'au 12 avril 2021.

Critères de sélection: 

Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés (ECR), des quasi-ECR ou des études non randomisées comparant l'hystérectomie de cytoréduction suivie de la CRTc à la CRTc seule pour les tumeurs cervicales malignes localement avancées de stade IB3/II selon la FIGO (2019).

Recueil et analyse des données: 

Nous avons appliqué la méthodologie Cochrane, deux auteurs de la revue évaluant indépendamment si les études potentiellement pertinentes répondaient aux critères d'inclusion. Nous avons prévu d'appliquer les procédures méthodologiques standard de Cochrane pour analyser les données et le risque de biais.

Résultats principaux: 

Nous n'avons pas trouvé de données probantes pour ou contre l'hystérectomie de cytoréduction suivie de la CRTc par rapport à la CRTc seule pour le cancer du col de l'utérus de stade IB3/II selon la FIGO (2019). Nous n'avons pas identifié d'études évaluant la validité de l'hystérectomie de cytoréduction pour ces femmes.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Hussein Ayoub et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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Les traductions sur ce site ont été rendues possibles grâce à la contribution financière du Ministère français des affaires sociales et de la santé et des instituts publics de recherche canadiens.