هدف از انجام این مرور چیست؟
این مرور کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (مطالعاتی که در آنها شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) و کارآزمایی‌های غیر-تصادفی‌سازی شده‌ای (غیر-RCTها) را خلاصه می‌کند که تاثیر مداخلات آب، بهداشت و سیستم تخلیه فاضلاب را بر پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های کرمی منتقله از خاک ارزیابی می‌کنند.
کرم‌های منتقله از خاک (soil-transmitted helminths; STHs) شامل گروهی از انگل‌های روده‌ای هستند که از طریق بلعیدن تخم‌های عفونی یا نفوذ لاروهای دفع‌شده در مدفوع انسان که منابع آب و خاک را آلوده می‌کنند از راه پوست (از طریق پوست) به انسان منتقل می‌شوند. حتی با تلاش‌های کرم‌زدایی، عفونت مجدد به سرعت رخ می‌دهد و قطع چرخه انتقال بدون تلاش‌های تکمیلی کنترل عفونت بعید است. به نظر می‌رسد که ارتقای محیط، مانند دسترسی و استفاده از آب، بهداشت و سیستم تخلیه فاضلاب (water, basic sanitation, and hygiene; WASH) بی‌خطر و کافی، برای کاهش عفونت مجدد و کاهش بیماری ضروری است.
نتایج کلیدی
شواهد نشان می‌دهد که اعمال مداخلات WASH مورد مطالعه ممکن است عفونت STH را اندکی کاهش دهند. بسیاری از این نتایج از مطالعاتی به دست آمدند که هر دو بازو(های) درمان و بازوی کنترل همراه با تجویز انبوه دارو بوده، بنابراین تاثیر WASH را بر عفونت STH بیشتر و فراتر از استفاده از تجویز انبوه دارو به‌تنهایی نشان می‌دهد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
مرورهای قبلی در مورد ارزیابی عفونت WASH و STH به شدت بر مطالعات غیر-تجربی تکیه کرده‌اند. شواهد تجربی و دقیقی را بررسی کردیم که نقش برنامه‌های WASH را برای کاهش عفونت STH ارزیابی کردند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
منابع علمی را برای یافتن مطالعات مرتبط (منتشر شده، منتشر نشده، در انتظار انتشار، و در حال انجام) تا 19 اکتبر 2021 جست‌وجو کرده و 32 مطالعه (16 RCT و 16 غیر-RCT) را شناسایی کردیم که در مجموع 52,944 شرکت‌کننده را ثبت‌نام کردند. شواهدی را پیدا کردیم که نشان داد مداخلات WASH مورد مطالعه ممکن است منجر به کاهش جزئی در هر نوعی از عفونت STH شوند. ادغام 14 RCT برای آنالیز این پیامد، شانس ابتلا را به هر نوعی از عفونت STH میان شرکت‌کنندگان گروه WASH در مقایسه با گروه کنترل، اندکی کمتر (14%) نشان داد. به‌طور مشابه، ادغام هشت غیر-RCT برای آنالیز هر نوعی از عفونت STH نشان داد که شانس ابتلا به هر نوعی از عفونت STH میان شرکت‌کنندگان گروه WASH در مقایسه با گروه کنترل 29% کمتر بود. هنگام در نظر گرفتن آنالیزهایی که مداخلات WASH را روی گونه‌های مجزای کرم ارزیابی می‌کنند، شواهد بسیار نامطمئن بود؛ مداخلات WASH ممکن است منجر به کاهشی اندک یا عدم کاهش عفونت تریکیوریس تریکیورا و کاهش جزئی در عفونت آﺳﻜﺎرﻳﺲ ﻟﻮﻣﺒﺮﻳﻜﻮﺋﻴﺪس و کرم قلاب‌دار شوند. داده‌های مربوط به شدت عفونت (مثلا تعداد تخم‌های مدفوعی) به روش‌های مختلفی در مطالعات گزارش شدند، این امر ادغام نتایج را برای این پیامد غیر-ممکن ساخت.
شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 19 اکتبر 2021 به‌روز است.
در حالی که شواهد موجود نشان می‌دهد مداخلات WASH مورد مطالعه ممکن است اندکی در برابر عفونت STH محافظت کند، WASH هم‌چنین به عنوان یک اقدام پیشگیرانه گسترده برای بسیاری از بیماری‌های دیگر که مسیر انتقال مدفوعی-دهانی دارند، عمل می‌کند. از آنجایی که بسیاری از مطالعات علاوه بر MDA/کرم‌زدایی نیز انجام شدند (یعنی MDA در هر دو بازوی مداخله و کنترل ادامه داشت)، داده‌های ما از توصیه‌های WHO برای اجرای بهبود سیستم تخلیه اولیه و دسترسی کافی به آب سالم و بی‌خطر در کنار MDA پشتیبانی می‌کند. معقول بودن بیولوژیکی برای بهبود دسترسی به WASH برای قطع چرخه انتقال STHها واضح است، اما مداخلات WASH همانطور که در حال حاضر ارائه می‌شود اثراتی کمتر از حد انتظار را نشان داده است. برای اینکه مداخلات آتی WASH بتواند مزیت بیشتری برای کاربران داشته باشند، نیاز به پژوهش‌های پیاده‌سازی دقیق‌تر و هدفمندتر و ارزیابی‌های فرآیندی وجود دارد. وجود گزارش‌های متناقض از شدت عفونت تاکید دارند بر نیاز به تعریف حداقل داده‌های استانداردی که باید در سطح جهانی در مورد STHها جمع‌آوری شوند تا امکان آنالیزها و مقایسه‌های تجمعی را فراهم سازند.
تخمین زده می‌شود که 1.5 میلیارد نفر در سراسر جهان به کرم‌های منتقله از خاک (soil-transmitted helminths; STHs) مبتلا هستند. عفونت مجدد به سرعت پس از کرم‌زدایی رخ می‌دهد، و قطع چرخه انتقال بدون اعمال تلاش‌های کنترلی تکمیلی مانند بهبود دسترسی به آب، بهداشت و سیستم تخلیه فاضلاب (water, sanitation, and hygiene; WASH) و رفتارهای بهداشتی بعید است.
ارزیابی اثربخشی مداخلات WASH در پیشگیری از ابتلا به عفونت STH.
از روش‌های استاندارد و گسترده جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 19 اکتبر 2021 بود.
مداخلاتی را برای بهبود دسترسی به WASH یا شیوه‌ها در جوامعی که برای STHها اندمیک هستند، وارد کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، هم‌چنین کارآزمایی‌هایی را با یک گروه کنترل خارجی وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان (یا خوشه‌ها) به مداخلات مختلف با استفاده از روش غیر-تصادفی (غیر-RCTها) اختصاص داده شدند. مطالعات را با طراحی مشاهده‌ای (observational studies) وارد مرور نکردیم. پیامد اولیه ما، شیوع هر نوعی از عفونت STH بود. شیوع کرم‌های مجزا یک پیامد ثانویه بود، از جمله برای آﺳﻜﺎرﻳﺲ ﻟﻮﻣﺒﺮﻳﻜﻮﺋﻴﺪس (Ascaris lumbricoides)؛ تریکیوریس تریکیورا (Trichuris trichiura)، کرم قلاب‌دار (Ancylostoma duodenale یا Necator americanus)، یا استرونگیلوئید استرکورالیس (Strongyloides stercoralis). شدت عفونت، که به صورت شمارش تخم در هر گرم مدفوع برای هر نوعی از کرم اندازه‌گیری شد، پیامد ثانویه دیگر بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها و مقالات دارای متن-کامل را از نظر واجد شرایط بودن بررسی کرده، استخراج داده‌ها را انجام داده و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار ارزیابی خطر سوگیری کاکرین برای RCTها و ابزار EPOC برای غیر-RCTها ارزیابی کردند. از یک متاآنالیز اثرات-تصادفی برای تجمیع تخمین‌های مطالعه استفاده کردیم. از آماره I² موران (Moran) برای ارزیابی ناهمگونی استفاده کرده و آنالیزهای زیر-گروه را برای کشف منابع ناهمگونی انجام دادیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
32 مطالعه (16 مورد RCT و 16 مورد غیر-RCT) را وارد این مرور کردیم که در مجموع شامل 52,944 شرکت‌کننده بودند. بیست‌ودو مطالعه (14 RCT (16 تخمین) و هشت غیر-RCT (11 تخمین)) پیامد اولیه ما، شیوع عفونت با حداقل یک گونه STH، را گزارش کردند. بیست-یک مطالعه شیوع آﺳﻜﺎرﻳﺲ ﻟﻮﻣﺒﺮﻳﻜﻮﺋﻴﺪس (12 RCT و 9 غیر-RCT)؛ 17 مطالعه شیوع تریکیوریس تریکیورا (9 RCT و 8 غیر-RCT)؛ 18 مطالعه شیوع کرم قلاب‌دار (10 RCT و 8 غیر-RCT)؛ و یک مطالعه شیوع استرونگیلوئید استرکورالیس (1 غیر-RCT) را گزارش کردند. شانزده مطالعه شدت عفونت را برای انواع مجزا از STH اندازه‌گیری کردند. ده RCT و پنج غیر-RCT شدت عفونت آﺳﻜﺎرﻳﺲ ﻟﻮﻣﺒﺮﻳﻜﻮﺋﻴﺪس را گزارش کردند؛ هشت RCT و پنج غیر-RCT شدت عفونت تریکیوریس تریکیورا؛ و هشت RCT و پنج غیر-RCT شدت عفونت کرم قلاب‌دار را اندازه گرفتند. در هیچ مطالعه‌ای شدت عفونت استرونگیلوئید استرکورالیس گزارش نشد.
تخمین اثرگذاری تجمعی کلی نشان داد که مداخلات WASH مورد مطالعه ممکن است منجر به کاهش جزئی هر نوعی از عفونت STH شوند، نسبت شانس (OR) معادل 0.86 بین RCTها (95% فاصله اطمینان (CI): 0.74 تا 1.01؛ شواهد با قطعیت متوسط) و OR معادل 0.71 بین غیر-RCTها (95% CI؛ 0.54 تا 0.94؛ شواهد با قطعیت پائین) گزارش شد. هر شش متاآنالیز که عفونت کرم را بین RCTها و غیر-RCTها ارزیابی کردند، تخمین‌ها را در جهت پیشگیرانه جمع‌آوری کردند، اگرچه همه CIها عدم تاثیر را محصور کردند و احتمال تاثیرات منفی یا حتی مضر را باقی گذاشتند؛ قطعیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. مطالعات مجزا که شدت عفونت را ارزیابی کردند شواهد متفاوتی را نشان دادند که از WASH حمایت کردند. آنالیزهای زیر-گروه که بر زیر-مجموعه‌های خاص محدودی از مداخلات مربوط به آب، بهداشت و سیستم تخلیه فاضلاب تمرکز داشتند، برای روشن کردن اینکه کدام یک از مداخلات ممکن است بهتر از مداخلات دیگر باشد، بسیار اندک بود. داده‌های مربوط به شدت عفونت (مثلا تعداد تخم‌های مدفوعی) به روش‌های مختلفی در مطالعات گزارش شدند، این امر مانع از ادغام نتایج برای این پیامد می‌شود.
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که عوارض جانبی ناشی از مداخلات WASH تحت مطالعه یا تجویز انبوه دارو (mass drug administration; MDA) را گزارش کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.