پیشینه
استئوآرتریت یک بیماری مفاصل است که با کاهش غضروف و باریک شدن فضای بین مفاصل مشخص می‌شود. ممکن است منجر به درد، تغییر شکل و ناتوانی شود.
تصور می‌شود که داروهای ضد-افسردگی با تعدیل مسیرهای عصبی در سیستم عصبی مرکزی بر درد تاثیر می‌گذارند.
هدف ما ارزیابی مزایا و مضرات بالینی داروهای ضد-افسردگی برای درد استئوآرتریت زانو و مفصل ران بود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور تا ژانویه 2021 به‌روز است. نه کارآزمایی بالینی را با 2122 شرکت‌کننده وارد کردیم که داروهای ضد-افسردگی را با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) و داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (که به‌طور گسترده‌ای برای تسکین درد و کاهش التهاب استفاده می‌شوند) مقایسه کردند. بیشتر شرکت‌کنندگان زن (70%) و دارای میانگین سنی 54.4 تا 65.9 سال بودند. هفت کارآزمایی فقط استئوآرتریت زانو را بررسی کردند. دو کارآزمایی نیز شامل افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران بودند. همه کارآزمایی‌ها داروهای ضد-افسردگی را با دارونما، با یا بدون داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی، مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما مزیت اندکی را بر جای می‌گذارند.
درد
درد در مقیاس 0 تا 10 امتیازی با داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما تا 0.59 امتیاز بیشتر کاهش یافت.
- گروه دارونما 1.73 امتیاز کاهش درد داشتند.
- گروه داروهای ضد-افسردگی 2.32 امتیاز کاهش درد داشتند.
پاسخ به درمان
پاسخ بالینی، کاهش 50% یا بیشتر در درد در نظر گرفته می‌شود. حدود 16% بیشتر از افرادی که داروی ضد-افسردگی مصرف کردند در مقایسه با افراد دریافت‌کننده دارونما، کاهش درد داشتند (یعنی یک نفر از هر شش نفر).
- %28.65 از افرادی که دارونما مصرف کردند، پاسخ بالینی داشتند.
- %45.2 از افرادی که داروهای ضد-افسردگی مصرف کردند، پاسخ بالینی داشتند.
عملکرد
عملکرد فیزیکی با استفاده از پیاده‌روی، بالا رفتن از پله و انجام کارهای منزل اندازه‌گیری می‌شود. بهبودی این معیار با داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما، 6% بیشتر بود. با داروهای ضد-افسردگی، نمره عملکرد در یک مقیاس 0 تا 100 امتیازی (نمره کمتر = عملکرد بهتر)، در مقایسه با دارونما، تا 5.65 امتیاز کاهش یافت. این یک پیشرفت کوچک است.
- بهبود عملکرد در گروه دارونما 10.51 امتیاز بود.
- بهبود عملکرد در گروه داروهای ضد-افسردگی 16.16 امتیاز بود.
کیفیت زندگی
بهبود کیفیت زندگی با داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما، 4% بیشتر بود. این در مقایسه با دارونما (نمره بالاتر = کیفیت زندگی بهتر) در مقیاس 0.11- تا 1 امتیازی در افرادی که داروهای ضد-افسردگی مصرف کردند، 0.04 امتیاز بیشتر بود.
- بهبود کیفیت زندگی در گروه دارونما، 0.07 امتیاز بود.
- بهبود کیفیت زندگی در گروه داروهای ضد-افسردگی، 0.11 امتیاز بود.
خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی
خطر قطع درمان در گروه داروهای ضد-افسردگی 2.15 بار بیشتر از دارونما بود. این بدان معناست که از هر 17 نفر، 1 نفر مصرف داروی ضد-افسردگی را به دلیل عوارض جانبی قطع کرد.
- %5.1 افراد از گروه دارونما به دلیل عوارض جانبی خارج شدند.
- %10.9 افراد از گروه داروهای ضد-افسردگی به دلیل عوارض جانبی خارج شدند.
مجموع عوارض جانبی
خطر ابتلا به هر گونه عوارض جانبی در گروه داروهای ضد-افسردگی 1.27 بار بیشتر از گروه دارونما بود. حدود 14.8% افراد بیشتری بروز یک عارضه جانبی را در گروه داروهای ضد-افسردگی گزارش کردند. این معادل 1 نفر از هر 7 نفر است که دچار یک عارضه جانبی شدند.
- %49.3 از گروه دارونما دچار یک عارضه جانبی شدند.
- %64.1 از گروه داروهای ضد-افسردگی، عارضه جانبی داشتند.
عوارض جانبی جدی
هیچ تفاوتی در عوارض جانبی جدی بین گروه‌ها وجود نداشت.
- %1.7 از گروه دارونما یک عارضه جانبی جدی داشتند.
- %1.6 از گروه داروهای ضد-افسردگی، عوارض جانبی جدی داشتند.
کیفیت شواهد
در افراد مبتلا به استئوآرتریت، شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که داروهای ضد-افسردگی تاثیر مثبت کمی بر درد و عملکرد داشته و از هر شش نفر یک نفر پاسخ بالینی مهم یعنی کاهش 50% یا بیشتر در درد را نشان دادند. شواهدی با کیفیت بالا هم‌چنین نشان می‌دهد افرادی که داروهای ضد-افسردگی مصرف کردند، نسبت به افراد دریافت‌کننده دارونما، دچار عوارض جانبی بیشتری شدند.
شواهدی با کیفیت متوسط، حاکی از بهبودهای بسیار کوچک و احتمالا بیاهمیت در کیفیت زندگی افراد دریافت‌کننده داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با افراد دریافت‌کننده دارونما است. افرادی که داروهای ضد-افسردگی دریافت می‌کنند بیشتر از افراد دریافت‌کننده دارونما احتمال دارد درمان را به دلیل عوارض جانبی متوقف کنند.
شواهدی با کیفیت پائین تفاوت کمی را در عوارض جانبی جدی بین گروه داروهای ضد-افسردگی و دارونما نشان می‌دهند.
شواهدی با قطعیت بالا وجود دارد که استفاده از داروهای ضد-افسردگی برای استئوآرتریت زانو منجر به بهبود غیر-بالینی مهم در میانگین درد و عملکرد می‌شود. با این حال، تعداد کمی از افراد 50% یا بیشتر بهبودی قابل‌توجه در درد و عملکرد خواهند داشت. این یافته در تمام کارآزمایی‌ها هم‌سو و سازگار بود. درد در استئوآرتریت ممکن است به دلایل مختلفی باشد که بین افراد متفاوت است. ممکن است علت دردی که به این درمان پاسخ می‌دهد فقط در تعداد کمی از افراد وجود داشته باشد. شواهدی با قطعیت متوسط وجود دارد که داروهای ضد-افسردگی با ناهمگونی بین کارآزمایی‌ها، تاثیر مثبت کمی بر کیفیت زندگی دارند.
شواهدی با قطعیت بالا حاکی از آن است که داروهای ضد-افسردگی منجر به عوارض جانبی بیشتری شده و شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهند که خروج از کارآزمایی به دلیل عوارض جانبی، بیشتر است. تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض جانبی جدی وجود داشت (شواهد با قطعیت پائین ناشی از تعداد کم رویدادها). این نشان می‌دهد که اگر داروهای ضد-افسردگی در نظر گرفته می‌شدند، با توجه به بروز بیشتر عوارض جانبی با استفاده از آنها، برای بهینه‌سازی مزایای بالینی لازم بود در انتخاب بیمار دقت بیشتری صورت گیرد. کارآزمایی‌های آینده باید شامل عوامل ضد-افسردگی جایگزین یا فنوتیپ کردن درد در افراد مبتلا به استئوآرتریت، یا هر دو، باشد.
اگرچه درد در استئوآرتریت شایع است، بیشتر افراد به وضعیت بی‌دردی کافی نمی‌رسند. افزایش پذیرش سهم حس درد منجر به بررسی داروهای موثر بر پردازش درد با تاثیرات مرکزی شده است. داروهای ضد-افسردگی در سایر شرایطی که حساسیت درد وجود دارد، به مدیریت درد کمک می‌کنند.
ارزیابی مزایا و مضرات تجویز داروهای ضد-افسردگی در درمان استئوآرتریت علامت‌دار زانو و مفصل ران در بزرگسالان.
از روش‌های جست‌وجوی استاندارد و جامع کاکرین استفاده کردیم. آخرین جست‌وجو در ژانویه 2021 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل بزرگسالان مبتلا به استئوآرتریت وارد کردیم که استفاده از داروهای ضد-افسردگی را با دارونما (placebo) یا مقایسه‌کننده جایگزین مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که بر اثربخشی (درد و عملکرد)، عوارض جانبی مرتبط با درمان متمرکز بودند، و مستنداتی را در رابطه با قطع درمان توسط شرکت‌کنندگان در اختیار داشتند. کارآزمایی‌هایی را که کمتر از شش هفته طول کشیده یا شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اختلالات سلامت روان هم‌زمان بودند، حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از درد؛ نرخ پاسخ‌دهی به درمان؛ عملکرد فیزیکی؛ کیفیت زندگی؛ و نسبت شرکت‌کنندگانی که به دلیل ابتلا به عوارض جانبی از ادامه درمان کناره‌گیری کردند، دچار هر گونه عارضه جانبی شدند یا عوارض جانبی جدی داشتند. پیامدهای خفیف عبارت بودند از نسبتی از شرکت‌کنندگان که معیارهای پاسخ OARSI (انجمن بین المللی تحقیقات استئوآرتریت (Osteoarthritis Research Society International))، تغییرات رادیوگرافیک ساختار مفصل داشتند، و نسبتی از شرکت‌کنندگان که به هر دلیلی مطالعه را ترک کردند. از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای بررسی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
نه کارآزمایی (2122 شرکت‌کننده) معیارهای ورود را به مرور داشتند. هفت کارآزمایی فقط استئوآرتریت زانو را بررسی کردند. دو کارآزمایی نیز شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران بودند. همه کارآزمایی‌ها داروهای ضد-افسردگی را با دارونما (placebo)، با یا بدون داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی مقایسه کردند. حجم نمونه‌های کارآزمایی 36 تا 388 شرکت‌کننده بودند. اکثر شرکت‌کنندگان زنانی با میانگین سنی 54.5 تا 65.9 سال بودند. طول دوره کارآزمایی 8 تا 16 هفته بود. شش کارآزمایی دولوکستین (duloxetine) را بررسی کردند. داده‌های نه کارآزمایی را در متاآنالیزهای استئوآرتریت زانو و مفصل ران ترکیب کردیم.
یک کارآزمایی در تمام زمینه‌ها دارای خطر پائین سوگیری (bias) بود. پنج کارآزمایی در معرض خطر ریزش نمونه (attrition) و سوگیری گزارش‌دهی قرار داشتند.
شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دارونما باعث بهبود بالینی بیاهمیت از نظر بالینی در درد می‌شوند. میانگین کاهش درد (مقیاس 0 تا 10، 0 = بدون درد) با دارونما 1.7 امتیاز و با داروهای ضد-افسردگی 2.3 امتیاز گزارش شد (تفاوت میانگین (MD): 0.59-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.88- تا 0.31-؛ 9 کارآزمایی، 2122 شرکت‌کننده).
پاسخ بالینی به درمان به صورت دستیابی به کاهش 50% یا بیشتر در میانگین درد در 24 ساعت تعریف شد. شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که 45% از شرکت‌کنندگان درمان‌شده با داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با 28.6% از افرادی که دارونما دریافت کردند، پاسخ بالینی داشتند (RR: 1.55؛ 95% CI؛ 1.32 تا 1.82؛ 6 RCT؛ 1904 شرکت‌کننده). این عدد معادل است با بهبودی مطلق در درد 16% پاسخ‌دهی بیشتر با داروهای ضد-افسردگی (8.9% بیشتر تا 26% بیشتر) و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان تا حصول یک تاثیر مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) برابر با 6 (95% CI؛ 4 تا 11).
شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که میانگین بهبودی در عملکرد (در شاخص آرتریت دانشگاه‌های غربی انتاریو و مک‌مستر (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index)؛ 0 تا 100، 0 = بهترین عملکرد) 10.51 امتیاز با دارونما و 16.16 امتیاز با داروهای ضد-افسردگی (MD: -5.65 امتیاز؛ 95% CI؛ 7.08- تا 4.23-؛ 6 RCT؛ 1909 شرکت‌کننده) بود. این یافته یک پاسخ کوچک و بیاهمیت را از نظر بالینی نشان می‌دهد.
شواهدی با قطعیت متوسط (به دلیل عدم-دقت کاهش یافت) نشان داد که کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با استفاده از مقیاس 5-بعدی EuroQol (0.11- تا 1.0؛ 1.0 = سلامت کامل) تا 0.07 امتیاز با دارونما و 0.11 امتیاز با داروهای ضد-افسردگی بهبود یافت (MD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.07؛ 3 RCT؛ 815 شرکت‌کننده). این میزان بهبودی از نظر بالینی بیاهمیت است.
شواهدی با قطعیت بالا نشان داد که مجموع عوارض جانبی در گروه داروهای ضد-افسردگی (64%) در مقایسه با گروه دارونما (49%) افزایش یافت (RR: 1.27؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.41؛ 9 RCT؛ 2102 شرکت‌کننده). تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH) معادل 7 نفر (95% CI؛ 5 تا 11) بود.
شواهدی با قطعیت پائین (دو سطح به دلیل عدم-دقت ناشی از تعداد بسیار کم رویدادها کاهش یافت) هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت در عوارض جانبی جدی بین گروه‌ها نشان نداد (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.94؛ 9 RCT؛ 2101 شرکت‌کننده). NNTH معادل 1000 نفر بود.
شواهدی با قطعیت متوسط (به دلیل عدم-دقت کاهش یافت) نشان داد که 11% از شرکت‌کنندگانی که داروهای ضد-افسردگی دریافت کردند در مقایسه با 5% از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده دارونما به دلیل یک عارضه جانبی از کارآزمایی خارج شدند (RR: 2.15؛ 95% CI؛ 1.56 تا 2.97؛ 6 RCT؛ 1977 شرکت‌کننده). NNTH معادل 17 مورد (95% CI؛ 10 تا 35) بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.