هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور پاسخ به این سوال بود که نحوه سازماندهی خدمات سلامت می‌تواند بر پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری تاثیر بگذارد یا خیر. محققان کاکرین تمام مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و چهار مطالعه مرتبط را یافتند.
پیام‌های کلیدی
ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که مراقبت فراگیر (یک راه ارائه مراقبت که فعالیت‌هایی برای حمایت از بیماران و خانواده/همکاران آنها، و فعالیت‌هایی برای ترویج تداوم مراقبت را ارائه می‌دهد)، ارائه مراقبت بیمارستانی در خانه، مراقبت ارائه شده توسط یک تیم از رشته‌های مختلف یا مراقبت‌هایی که به طور معمول ارائه می‌شوند، هر کدام چه تفاوتی در ایجاد زخم‌های فشاری، سرعت بهبودی زخم‌های موجود، بستری شدن یا مرخص شدن افراد مبتلابه زخم از بیمارستان، ایجاد می‌کنند.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
زخم‌های فشاری، که گاهی اوقات به‌عنوان زخم بستر یا زخم‌های تحت فشار شناخته می‌شوند، آسیب‌هایی هستند که در اثر فشار ادامه‌دار روی قسمت‌های استخوانی بدن مانند مفصل ران، پاشنه یا لگن ایجاد می‌شوند. تصور می‌شود که نحوه سازماندهی خدمات سلامت می‌تواند بر گسترش زخم‌های فشاری میان افراد در معرض خطر، تاثیر بگذارد، و هم‌چنین ممکن است برای بهبود این زخم‌ها موثر باشد.
مراقبت می‌تواند به روش‌های مختلف به افراد مبتلا به زخم‌های فشاری ارائه شود. ما می‌خواستیم دریابیم که انواع مختلف ارائه مراقبت بر تعداد افراد مبتلا به زخم‌های فشاری تاثیر می‌گذارد یا خیر و این‌که زخم‌های موجود با چه سرعتی بهبود می‌یابند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
چهار مطالعه را که در سال‌های 1999 تا 2014 انجام شده بودند یافتیم، که انواع جایگزین ارائه مراقبت‌ها را با نحوه ارائه مراقبت معمول مقایسه کردند. میانگین تعداد شرکت‌کنندگان در این مطالعات 140 نفر، و سن شرکت‌کنندگان از 36.5 سال تا 83 سال متغیر بود. در این مطالعات، 198 شرکت‌کننده مرد و 301 زن بودند. تمام مطالعات توسط سازمان‌های دولتی تامین مالی شدند. دو مطالعه بر پیشگیری از زخم‌های فشاری، یک مطالعه بر پیشگیری و درمان، و یک مطالعه بر درمان به‌تنهایی تمرکز داشتند.
مشخص نیست که هیچ نوع جایگزین ارائه مراقبت در مقایسه با مراقبت ارائه شده به‌طور معمول، در کاهش خطر زخم‌های فشاری، یا بهبود زخم فشاری، بهتر است یا خیر. هم‌چنین مشخص نیست که خدمات مراقبت سلامت سازماندهی شده، کیفیت زندگی، رضایت بیمار و کارکنان را بهبود می‌بخشد یا خیر، و پذیرش بیمارستان، ویزیت‌های بخش اورژانس، یا مرگ‌ومیر در 28 روز را کاهش می‌دهد یا خیر. به این دلیل که ما در مورد شواهد در تمام مطالعات بسیار نامطمئن هستیم.
این خلاصه به زبان ساده تا تاریخ 18 اپریل 2018 به‌روز است.
شواهد برای تاثیر سازماندهی خدمات سلامت در پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری هنوز نامشخص است. به‌طور کلی، ارزیابی‌های GRADE از شواهد، منجر به شواهد با قطعیت بسیار پائین شد. مطالعات در خطر بالای سوگیری قرار داشتند و اندازه‌گیری پیامدها به دلیل فواصل اطمینان وسیع و حجم کوچک نمونه‌ها غیردقیق بود، این بدان معنی است که برای تایید این نتایج، انجام پژوهش‌های اضافی ضروری است. پیامدهای ثانویه گزارش شده در تمام مطالعات متغیر بوده و برخی گزارش نشده است. ما قطعیت شواهد مرتبط با پیامدهای ثانویه‌ای که گزارش شده بودند (شامل حوادث جانبی) را بسیار پائین در نظر گرفتیم.
زخم‌های فشاری (pressure ulcers)، آسیب‌های موضعی به پوست، بافت زیرین، یا هر دو هستند و زمانی که افراد قادر به تغییر موقعیت خود برای از بین بردن فشار روی برجستگی‌های استخوانی نیستند، رخ می‌دهند. زخم‌های فشاری اغلب به سختی بهبود می‌یابند، دردناک بوده، کنترل آنها پرهزینه است و تاثیر منفی بر کیفیت زندگی دارند. در حالی که مراقبت‌های ایمنی و کیفیت فردی عمدتا از تعاملات مستقیم متخصصان مراقبت سلامت و بیماران به وجود می‌آید، هر تماس به منظور مراقبت از زخم بین پزشک-بیمار ممکن است توسط سازمان مراقبت سلامت محدود یا تقویت شود. پژوهش‌ها برای توضیح شفاف تاثیرات رویکردهای مختلف با هدایت ارائه دهندگان خدمات سلامت برای پیشگیری و درمان زخم فشاری ضروری است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات مختلف مبتنی بر ارائه دهندگان خدمات با هدف قرار دادن سازماندهی خدمات سلامت، بر پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری.
در اپریل 2018 پایگاه ثبت تخصصی زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل استنادات نمایه نشده در حال انجام و سایر استنادات)؛ Ovid Embase و به‌علاوه EBSCO CINAHL را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در‌حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط و هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها (meta‐analyses) و گزارش‌های فناوری سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ محدودیتی در رابطه با زبان، تاریخ انتشار یا محیط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)؛ RCTهای-خوشه‌ای؛ غیر-RCTها؛ مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد و سری‌های زمانی منقطع (interrupted time series) که افراد در معرض خطر، یا افراد مبتلا به زخم‌های فشاری را به کار گرفته بودند، واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها و ارزیابی قطعیت شواهد را بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) انجام دادند.
جست‌وجو منجر به دستیابی مجموعا 3172 استناد شد، و پس از غربالگری و استفاده از معیارهای ورود و خروج، چهار مطالعه واجد شرایط را برای ورود پذیرفتیم. این مطالعات پیامد اولیه بروز زخم فشاری یا بهبود زخم فشاری، یا هر دو را گزارش دادند.
یک مطالعه کنترل شده قبل-و-بعد، میان 62 شرکت‌کننده با آسیب نخاعی، تاثیر مراقبت فراگیر (transmural) (یک مدل مراقبت که فعالیت‌هایی را برای حمایت از بیماران و خانواده/همکاران آنها، و فعالیت‌هایی را برای ترویج تداوم مراقبت، فراهم می‌کند) را مورد بررسی قرار داد. مشخص نیست که مراقبت فراگیر در مقایسه با مراقبت معمول، منجر به تفاوت در میزان بروز زخم فشاری می‌شود یا خیر (خطر نسبی (RR): 0.93؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.53 تا 1.64؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی کاهش یافته است).
یک RCT تاثیر انجام مراقبت بیمارستانی را در منزل میان 100 سالمند بررسی کرد. مشخص نیست که انجام مراقبت بیمارستانی در منزل در مقایسه با بستری شدن در بیمارستان، منجر به تفاوت در میزان خطر بروز زخم فشاری می‌شود یا خیر (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.98؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است).
مطالعه سوم (کارآزمایی گام‌به‌گام خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster‐randomised stepped‐wedge trial))، تاثیر ارائه مراقبت را توسط تیم‌های چند-رشته‌ای پیشرفته (enhanced multidisciplinary teams; EMDT) میان 161 فرد دریافت کننده مراقبت طولانی-مدت، بررسی کرد. تجزیهوتحلیل پیامد اولیه با استفاده از اندازه‌گیری 201 مورد زخم فشاری از 119 دریافت کننده انجام شد. مشخص نیست که EMDT نرخ بروز زخم فشاری را در مقایسه با مراقبت معمول کاهش می‌دهد یا خیر (نسبت خطر (HR): 1.12؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.68؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است). مشخص نیست که تفاوتی در تعداد زخم‌های بهبود یافته با و بدون EMDT وجود دارد یا خیر (RR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.00 تا 2.87؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است). مشخص نیست که تفاوتی در کاهش سطح منطقه زخم، با و بدون EMDT وجود دارد یا خیر (نرخ بهبودی: 1.006؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.03؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است). مشخص نیست که EMDT منجر به تفاوت در زمان سپری شده تا بهبودی کامل می‌شود یا خیر (HR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.78؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است).
در مطالعه نهایی (کارآزمایی خوشه‌ای شبه-تجربی (quasi‐experimental cluster trial))، تاثیر مراقبت چند-رشته‌ای را از زخم در میان 176 نفر از دریافت کنندگان خدمات خانه‌های سالمندان بررسی کرد. مشخص نیست که تفاوتی بین تعداد زخم‌های فشاری بهبود یافته بین مراقبت‌های چند-رشته‌ای یا مراقبت معمول وجود دارد یا خیر (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.42؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است). مشخص نیست که این نوع مراقبت در مقایسه با مراقبت معمول منجر به تفاوت در زمان سپری شده تا بهبودی کامل می‌شود یا خیر (HR: 1.73؛ 95% CI؛ 1.20 تا 2.50؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین، دو بار برای محدودیت‌های بسیار جدی مطالعه و دو بار برای عدم دقت بسیار جدی، کاهش یافته است).
در تمام مطالعات، قطعیت شواهد به دلیل خطر بالای سوگیری (bias) و عدم دقت بسیار پائین است. سطح شواهد را به دلیل محدودیت‌های مطالعه شامل سوگیری انتخاب و سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و حجم نمونه، کاهش دادیم. پیامدهای ثانویه، مانند حوادث جانبی، در تمام مطالعات گزارش نشده بود. در مواردی که گزارش شدند، مشخص نیست که تفاوتی وجود داشته یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.