Organización de los servicios sanitarios para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El objetivo de esta revisión es determinar si la manera en que se organizan los servicios sanitarios puede afectar la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta y encontraron cuatro estudios relevantes.

Mensajes clave

No se puede precisar si la atención transmural (una forma de atención que implica actividades de apoyo a los pacientes y la familia/pareja y actividades para promover la continuidad de la atención), la hospitalización domiciliaria, la atención por un equipo de diferentes disciplinas o la atención habitual logra algún cambio con respecto a si los pacientes presentan úlceras por presión, la velocidad con la que cicatrizan las úlceras o si los pacientes con úlceras son ingresados o reingresados en el hospital.

¿Qué se estudió en la revisión?

Las úlceras por presión, también conocidas como úlceras de decúbito o por compresión, son heridas que se producen como resultado de la presión continua sobre puntos óseos del cuerpo, como la cadera, el talón o la región lumbar. Se piensa que el modo en que los servicios sanitarios se organizan puede influir en el desarrollo de úlceras por presión en los pacientes en riesgo y también puede afectar la cicatrización de estas úlceras.

La atención a los pacientes con úlceras por presión se puede prestar de diversas maneras. Se deseaba determinar si diferentes tipos de atención afectaban el número de pacientes que presentaban úlceras por presión y la rapidez con que cicatrizaban las úlceras existentes.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Se encontraron cuatro estudios realizados desde 1999 hasta 2014 que compararon tipos alternativos de atención en lugar de la atención habitual. La media del número de participantes en los estudios fue 140 y la edad de los participantes varió de 36,5 años a 83 años. En los estudios, 198 participantes eran hombres y 301 mujeres. Todos los estudios fueron financiados por agencias gubernamentales. Dos estudios se centraron en la prevención de las úlceras por presión, uno en la prevención y el tratamiento, y uno en el tratamiento solo.

No se puede precisar si algún tipo alternativo de atención es mejor que la atención habitual para reducir el riesgo de úlceras por presión ni si mejora la cicatrización de la úlcera por presión. Tampoco está claro si la forma en la que los servicios de asistencia sanitaria se organizan mejora la calidad de vida, la satisfacción del paciente y del personal, si reduce el ingreso hospitalario, las visitas al servicio de urgencias o la muerte a los 28 días. Esta falta de certeza se debe a la inseguridad con respecto a la evidencia en todos los estudios.

Este resumen en términos sencillos está actualizado hasta el 18 de abril 2018.

Conclusiones de los autores: 

Todavía no está clara la evidencia de la repercusión de la organización de los servicios sanitarios para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión. En general, la certeza de la evidencia se consideró muy baja al evaluarla con los criterios GRADE. El riesgo de sesgo de los estudios fue alto, y las medidas de resultado fueron imprecisas debido a los intervalos de confianza amplios y al pequeño tamaño de la muestra, lo que indica que se requieren estudios de investigación adicionales para confirmar estos resultados. Los resultados secundarios informados variaron entre los estudios y algunos no se informaron. La certeza de la evidencia de los que se informaron (incluidos los eventos adversos) se consideró muy baja.

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Antecedentes: 

Las úlceras por presión, que son lesiones localizadas en la piel o el tejido circundante, o ambos, ocurren cuando los pacientes no son capaces de cambiar de posición para aliviar la presión sobre las prominencias óseas. Las úlceras por presión suelen ser difíciles de cicatrizar y dolorosas, el coste del tratamiento es alto y tienen una repercusión negativa sobre la calidad de vida. Aunque la seguridad y la calidad de la atención de cada paciente en gran parte tienen que ver con las interacciones directas con el profesional sanitario, cada contacto entre el profesional sanitario y el paciente para la atención de la herida se puede ver limitado o mejorado con la organización de los servicios de salud. Se necesitan estudios de investigación para demostrar claramente el efecto de diferentes enfoques centrados en el profesional sanitario sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de diferentes intervenciones centradas en los profesionales sanitarios, y orientadas a la organización de los servicios sanitarios, sobre la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión.

Métodos de búsqueda: 

En abril de 2018, se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Specialised Register); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL]); Ovid MEDLINE (que incluye In-Process & Other Non-Indexed Citations); Ovid Embase y EBSCO CINAHL Plus. Para identificar estudios adicionales también se buscó en tres registros de ensayos clínicos de estudios en curso y no publicados, y se revisaron las listas de referencias de los estudios relevantes incluidos, así como de las revisiones, los metanálisis y los informes de tecnología de la salud. No hubo restricciones en cuanto al idioma, la fecha de publicación ni el contexto de los estudios.

Criterios de selección: 

Se consideraron para la inclusión en la revisión los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ECA grupales, los ensayos controlados no aleatorios, los estudios controlados tipo antes y después (before-and-after studies) y las series de tiempo interrumpido, que incluyeron pacientes con úlceras por presión existentes o con riesgo de desarrollarlas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, realizaron la selección de los estudios, la evaluación del riesgo de sesgo, la extracción de los datos y la evaluación de la certeza de la evidencia con los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Con la búsqueda se obtuvieron 3172 citas y, después de la revisión y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión, cuatro estudios se consideraron elegibles para inclusión. Estos estudios informaron del resultado primario de incidencia de la úlcera por presión o cicatrización de la úlcera por presión, o ambos.

Un estudio controlado tipo antes y después exploró el impacto de la atención transmural (una forma de atención con actividades de apoyo a los pacientes y la familia/pareja y actividades para promover la continuidad de la atención) en 62 pacientes con lesión de la médula espinal. No está claro si la atención transmural da lugar a una diferencia en la incidencia de úlcera por presión en comparación con la atención habitual (cociente de riesgos [CR] 0,93; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,53 a 1,64; evidencia de certeza muy baja, disminuida dos veces por las limitaciones muy graves de los estudios y dos veces por la imprecisión muy grave).

Un ECA exploró la repercusión de la hospitalización domiciliaria en 100 personas de edad avanzada. No está claro si la hospitalización domiciliaria da lugar a una diferencia en el riesgo de incidencia de la úlcera por presión en comparación con el ingreso hospitalario (CR 0,32; IC del 95%: 0,03 a 2,98; evidencia de certeza muy baja, disminuida dos veces por las limitaciones muy graves de los estudios y dos veces por la imprecisión muy grave).

Un tercer estudio (ensayo con diseño escalonado y asignación al azar grupal) exploró la repercusión de la atención por equipos multidisciplinarios mejorados (EMDM) en 161 residentes de instituciones de atención a largo plazo. Para los análisis del resultado primario se usaron las mediciones de 201 úlceras por presión de 119 residentes. No está claro si los EMDM reducen la tasa de incidencia de la úlcera por presión en comparación con la atención habitual (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 1,12; IC del 95%: 0,74 a 1,68; evidencia de certeza muy baja, disminuida dos veces por las limitaciones muy graves de los estudios y dos veces por la imprecisión muy grave). No está claro si existe una diferencia en el número de úlceras cicatrizadas (CR 1,69; IC del 95%: 1,00 a 2,87; evidencia de certeza muy baja, disminuida dos veces por las limitaciones muy graves de los estudios y dos veces por la imprecisión muy grave). No está claro si hay una diferencia en la reducción de la superficie, con y sin EMDM (tasa de cicatrización 1,006; IC del 95%: 0,99 a 1,03; evidencia de certeza muy baja, disminuida dos veces por las limitaciones muy graves de los estudios y dos veces por la imprecisión muy grave). No está claro si los EMDM dan lugar a una diferencia en el tiempo hasta la cicatrización completa (CRI 1,48; IC del 95%: 0,79 a 2,78; evidencia de certeza muy baja, disminuida dos veces por las limitaciones muy graves de los estudios y dos veces por la imprecisión muy grave).

El estudio final (ensayo cuasiexperimental grupal) exploró la repercusión de la atención multidisciplinaria de la herida en 176 residentes de una institución geriátrica. No está claro si existe una diferencia en el número de úlceras por presión cicatrizadas entre la atención multidisciplinaria o la atención habitual (CR 1,18; IC del 95%: 0,98 a 1,42; evidencia de certeza muy baja, disminuida dos veces por las limitaciones muy graves de los estudios y dos veces por la imprecisión muy grave). No está claro si este tipo de atención da lugar a una diferencia en el tiempo hasta la cicatrización completa en comparación con la atención habitual (CRI 1,73; IC del 95%: 1,20 a 2,50; evidencia de certeza muy baja; disminuida dos veces por las limitaciones muy graves de los estudios y dos veces por la imprecisión muy grave).

En todos los estudios la certeza de la evidencia es muy baja debido al alto riesgo de sesgo y la imprecisión. La calidad de la evidencia se disminuyó debido a las limitaciones de los estudios, que incluyeron sesgo de desgaste y de selección, así como el tamaño de la muestra. Los resultados secundarios, como los eventos adversos, no se informaron en todos los estudios. Cuando se informaron, no estuvo claro si hubo una diferencia ya que la certeza de la evidencia fue muy baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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