هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور کاکرین، آن است که بدانیم در اندوفتالمیت حاد (عفونت داخل-چشمی که می‌تواند منجر به از دست دادن بینایی شود) پس از انجام جراحی چشمی یا تزریق داخل-چشمی، استفاده از استروئید به‌همراه آنتی‌بیوتیک بهتر از استفاده از فقط آنتی‌بیوتیک است یا خیر. ما به دنبال همه مطالعاتی بودیم که به این سوال پاسخ دادند و چهار مطالعه را پیدا کردیم.
پیام‌های کلیدی
مشخص نیست که استفاده از استروئید همراه با آنتی‌بیوتیک در مقایسه با استفاده از آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی برای درمان اندوفتالمیت حاد پس از انجام جراحی چشمی یا تزریق داخل-چشمی مفید است یا مضر.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
اگر چه بروز اندوفتالمیت نادر است، برای افرادی که تحت انجام جراحی یا تزریق داخل-چشمی قرار می‌گیرند، مهم است که از خطرات آن آگاه شوند و مهم است که پزشکان بهترین روش درمان آن را بشناسند زیرا ممکن است به از دست دادن بینایی منجر شود. این وضعیت اغلب با ورود باکتری به داخل چشم در طول انجام جراحی یا چند روز پس از آن یا از طریق تزریق داخل-چشمی ایجاد می‌شود. به محض اینکه بیمار مشکوک به ابتلا به اندوفتالمیت باشد، یک نمونه از مایع داخل-چشمی گرفته شده (و تخلیه مایع در موارد شدید)، و آنتی‌بیوتیک‌هایی که بسیاری از انواع باکتری‌ها را پوشش می‌دهند، به داخل چشم تزریق می‌شوند. اگر چه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور گسترده‌ای پذیرفته شده، استفاده از استروئیدهای کمکی برای درمان اندوفتالمیت قابل بحث است. استروئیدها ممکن است به کاهش التهاب داخل-چشمی در افراد مبتلا به اندوفتالمیت کمک کنند. ما بررسی کردیم که تجویز استروئیدها علاوه بر آنتی‌بیوتیک‌ها بر پیامدهای بیمار تاثیر می‌گذارد یا خیر.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
چهار مطالعه را از آفریقای جنوبی، هند و هلند پیدا کردیم. تقریبا همه شرکت‌کنندگان مطالعه به اندوفتالمیت پس از جراحی آب مروارید مبتلا بودند. هر چهار مطالعه، تزریق دگزامتازون (استروئید) را به‌علاوه دو آنتی‌بیوتیک به داخل چشم در مقابل تزریق آنتی‌بیوتیک به‌تنهایی به داخل چشم مقایسه کردند. شواهد با قطعیت پائین نشان داد که تعداد بیشتری از شرکت‌کنندگان در گروهی که دگزامتازون دریافت کردند، 3 ماه پس از درمان، نسبت به گروهی که فقط آنتی‌بیوتیک مصرف کردند، پیامد بینایی خوبی داشتند، اما شواهد در 12 ماه نامشخص بود. با این حال، اثرات استفاده از استروئید در برطرف کردن اندوفتالمیت و مضرات آن قابل اطمینان نبود. با توجه به عدم-قطعیت شواهد برای اغلب پیامدها، مشخص نیست که پزشکان برای درمان اندوفتالمیت پس از انجام جراحی چشم، باید استروئید را با آنتی‌بیوتیک تجویز کنند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات منتشر شده تا 17 آگوست 2021 جست‌وجو کردیم.
شواهد موجود در مورد اثربخشی استروئید-درمانی کمکی در مقابل تجویز فقط آنتی‌بیوتیک در مدیریت بالینی اندوفتالمیت حاد پس از انجام جراحی داخل-چشمی ناکافی است. هیچ مطالعه‌ای را نیافتیم که در آن موارد اندوفتالمیت حاد پس از تزریق داخل-زجاجیه ثبت شده باشد. انجام آنالیز ترکیبی از دو مطالعه نشان داد که استروئیدهای کمکی نسبت به عدم استفاده از آنها ممکن است احتمال دستیابی بیمار را به یک پیامد خوب بینایی طی سه ماه بالاتر ببرند. با این حال، با توجه به بسیاری از فواصل اطمینان که شامل صفر بوده، و اینکه این مرور از نظر دامنه و قابلیت کاربرد عملکرد بالینی محدود بود، امکان نتیجه‌گیری در مورد اینکه در شرایط فعلی استفاده از استروئید کمکی موثر است یا خیر، وجود ندارد. هر یک از کارآزمایی‌های آینده باید بررسی کنند که تجویز استروئیدهای کمکی می‌توانند در شرایط بالینی خاص مانند نوع ارگانیسم ایجاد کننده یا علت آن مفید باشند یا خیر. این مطالعات باید پیامدهایی را وارد کنند که نشانه‌ها و معاینات بالینی بیمار را در نظر بگیرند؛ پیامدها را به شیوه‌ای یکنواخت و منسجم گزارش کنند؛ و پیگیری بیماران در فواصل کوتاه-مدت و بلند-مدت انجام شوند.
اندوفتالمیت (endophthalmitis) اشاره دارد به عفونت شدید داخل-چشمی که مایع زلالیه یا مایع زجاجیه، یا هر دو، را در برگرفته و بینایی را تهدید می‌کند. اغلب موارد اندوفتالمیت، بیرونی (اگزوژن) (یعنی ناشی از تلقیح ارگانیسم‌ها از یک منبع بیرونی) هستند، و اکثر موارد اندوفتالمیت بیرونی، حاد بوده و پس از انجام جراحی داخل-چشمی رخ می‌دهند. درمان اصلی، تجویز فوری آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف داخل-زجاجیه است. با توجه به اثرات ضد-التهابی استروئیدها، استفاده از آنها در ترکیب با آنتی‌بیوتیک‌ها در مدیریت بالینی اندوفتالمیت شاید سودمند باشند.
بررسی اثرات آنتی‌بیوتیک‌ها در ترکیب با استروئیدها در مقابل آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی در درمان اندوفتالمیت حاد پس از انجام جراحی داخل-چشمی یا تزریق داخل-زجاجیه.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (2021، شماره 8)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا آگوست 2021)، Embase Ovid (1980 تا آگوست 2021)، LILACS (بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب) (1982 تا آگوست 2021)؛ ISRCTN registry (در آگوست 2021 جست‌وجو شد)؛ ClinicalTrials.gov (در آگوست 2021 جست‌وجو شد)؛ و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (در آگوست 2021 جست‌وجو شد) را بررسی کردیم. از هیچ محدودیت زبانی یا زمانی در جست‌وجوهای الکترونیکی خود برای یافتن کارآزمایی‌ها استفاده نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که اثربخشی استروئیدهای کمکی را در مقابل فقط تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در مدیریت بالینی اندوفتالمیت حاد و تشخیص داده شده به صورت بالینی پس از انجام جراحی داخل-چشمی یا تزریق داخل-زجاجیه مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به اندوفتالمیت اندوژن از مطالعه حذف کردیم، مگر اینکه پیامدها با منبع عفونت گزارش شده بودند. هیچ محدودیتی را در روش یا نحوه تجویز، دوز، فراوانی، یا طول مدت مصرف آنتی‌بیوتیک و استروئید اعمال نکردیم.
از متدولوژی (methodology) استاندارد کاکرین استفاده کردیم، و با استفاده از طبقه‌بندی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، قطعیت مجموعه شواهد را برای شش پیامد درجه‌بندی کردیم.
چهار RCT را با مجموع 264 چشم از 264 شرکت‌کننده در این به‌روزرسانی مرور وارد کردیم. این مطالعات در آفریقای جنوبی، هند، و هلند انجام شدند. تمام مطالعات از دگزامتازون داخل زجاجیه برای استروئید-درمانی کمکی و ترکیبی از دو آنتی‌بیوتیک داخل زجاجیه استفاده کردند تا پوشش گرم-مثبت و گرم-منفی را در آنتی‌بیوتیک-درمانی فراهم کنند. به دلیل عدم-ارائه گزارش از روش‌های انجام مطالعه، دو کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری، و دو مطالعه دیگر را در معرض خطر نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. فقط یک مطالعه در پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی ثبت شد.
در حالی که هیچ یک از مطالعات وارد شده پیامد اولیه رفع کامل اندوفتالمیت را همانطور که در پروتکل ما تعریف شد، گزارش نکردند، یک مطالعه ترکیب موفقیت عملکردی و آناتومیکی (یعنی نسبتی از شرکت‌کنندگان با فشار داخل-چشمی حداقل 5 میلی‌متر جیوه و حدت بینایی حداقل 6/120) را گزارش کرد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین هیچ تفاوتی را در موفقیت ترکیبی هنگام مقایسه استروئید افزوده‌شده در مقابل تجویز فقط آنتی‌بیوتیک نشان ندادند (خطر نسبی (RR): 1.08؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.80 تا 1.45؛ 32 شرکت‌کننده). شواهدی با قطعیت پائین از دو مطالعه نشان داد که دگزامتازون کمکی ممکن است منجر به حصول یک پیامد بینایی خوب (حدت بینایی Snellen؛ 6/6 تا 6/18) در 3 ماه در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی شود (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 1.05 تا 3.60؛ 60 شرکت‌کننده )؛ با این حال، شواهد در 12 ماه قطعیت کمتری داشت (RR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.37؛ 2 مطالعه؛ 195 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). محققان یک مطالعه، بهبودی را در حدت بینایی گزارش کردند، اما نتوانستیم اثر استروئید-درمانی کمکی را تخمین بزنیم چرا که محققان مطالعه، هیچ تخمینی را از دقت (precision) ارائه نکردند. فقط یک مطالعه فشار داخل-چشم (intraocular pressure; IOP) را بررسی کرد. شواهد حاکی از آن است که دگزامتازون کمکی ممکن است پس از 12 ماه مداخله فشار داخل چشم را اندکی کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 1.90-؛ 95% CI؛ 3.78- تا 0.07؛ 1 مطالعه؛ 167 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). سه مطالعه به عوارض جانبی (جداشدگی شبکیه (retinal detachment)، هیپوتونی (hypotony)، ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو (proliferative vitreoretinopathy) و جداشدگی مردمک (seclusion of pupil)، فلوتر (floater)، و پوکر (pucker)) اشاره کردند. تعداد کل عوارض جانبی 14 مورد از 111 مورد (12.6%) در افراد دریافت کننده دگزامتازون، در مقابل 12 مورد از 116 مورد (10.3%) در افراد درمان‌نشده با دگزامتازون بود. ما فقط توانستیم یک آنالیز تجمعی را برای وقوع جداشدگی شبکیه انجام دهیم: هر گونه تفاوت بین دو گروه درمان قابل اطمینان نبود (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 0.53 تا 3.74؛ 227 شرکت‌کننده) (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ مطالعه‌ای پیامدهای مرتبط با هزینه را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.