تجويز پرناتال پروژستوژن‌ها در پيشگيري از زايمان زودرس در زنان با بارداری‌ چند قلویی

موضوع چیست؟

بیش از نیمی از زنان با بارداری دو قلویی قبل از هفته 37 حاملگی زایمان می‌کنند (زایمان زودرس) و زنان با بارداری سه قلو حتی بیشتر احتمال زایمان زودرس دارند. نوزادانی که زودرس متولد می‌شوند، احتمال بیشتری برای مردن یا داشتن مشکلات سلامت در مقایسه با نوزادان متولد شده در زمان ترم دارند. پروژسترون به‌طور طبیعی در بدن تولید می‌شود و به حفظ و بقای بارداری کمک می‌کند.

از زمان انتشار این مرور جدید در شماره 10، 2017، ما یک مطالعه (El-Refaie 2016) را از مطالعات وارد شده به مطالعات در انتظار طبقه‌بندی، در انتظار توضیح در مورد داده‌های مطالعه، منتقل کردیم.

چرا این موضوع مهم است؟

مشخص نیست که آیا تجویز پروژسترون (با تزریق، خوراکی یا با شیاف‌ها یا ژل‌های واژینال) برای زنان با بارداری چند قلویی در طول بارداری، برای زنان و نوزادان آنها مفید است یا مضر.

ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟

ما برای شواهد در 1 نوامبر 2016 جست‌وجو کردیم و 16 کارآزمایی‌ تصادفی‌سازی و کنترل شده را شامل 4548 زن برای ورود در این مرور شناسایی کردیم.

در مطالعاتی که زنان پروژسترون را با تزریق به داخل عضله در مقایسه با دارونما (placebo) (درمان ساختگی) دریافت کردند، زنان بیشتری در گروه پروژسترون قبل از هفته 34 بارداری نوزاد خود را به دنیا آوردند (شواهد با کیفیت پایین). هیچ تفاوت روشنی بین گروه‌ها در احتمال مرگ نوزاد قبل یا بلافاصله پس از تولد (شواهد با کیفیت پایین) وجود ندارد. هیچ مطالعه‌ای گزارش نکرد که آیا زنی فوت کرد یا هیچ کودکی مشکلات یا ناتوانی طولانی‌مدت تکاملی داشتند. به نظر می‌رسد تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین زنان دریافت کننده پروژسترون یا دارونما برای دیگر پیامدهای مهم، مانند تولد زودرس قبل از 37 هفته (شواهد با کیفیت بالا)؛ تولد زودرس قبل از 28 هفته (شواهد با کیفیت متوسط) یا وزن موقع تولد نوزاد کمتر از 2500 گرم (شواهد با کیفیت متوسط) وجود داشته باشد. هیچ پیامد دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد.

در مطالعاتی که در آنها زنان پروژسترون واژینال دریافت کردند، ممکن است تفاوت کم یا عدم تفاوت بین زنان دریافت کننده پروژسترون یا دارونما در تولد زودرس قبل از ۳۴ هفته (شواهد با کیفیت پایین) وجود داشته باشد؛ اگر چه تولدهای کمتری قبل از ۳۴ هفته در گروه پروژسترون رخ داد، این یافته ممکن است براساس شانس رخ داده باشد. تعداد مرگ‌ومیر نوزادان قبل یا بلافاصله پس از تولد در هر دو گروه مشابه بود (شواهد با کیفیت پایین). هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر مادری یا پیامدهای طولانی‌مدت‌تر را برای نوزادان گزارش نکرد. ممکن است تفاوت اندک یا عدم تفاوت بین زنان دریافت کننده پروژسترون واژینال در مقابل دارونما برای دیگر پیامدهای مهم (زایمان زودرس قبل از 37 هفته (شواهد با کیفیت متوسط)؛ تولد زودرس قبل از 28 هفته (شواهد با کیفیت پائین) یا وزن موقع تولد نوزاد کمتر از 2500 گرم (شواهد با کیفیت متوسط) وجود داشته باشد. هیچ پیامد دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد. برای پیامدهای دیگر، ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌ها نیافتیم، به جز برای زایمان سزارین که زنان دریافت کننده پروژسترون واژینال به اندازه افرادی که در گروه دارونما بودند، زایمان سزارین نداشتند (اگر چه تفاوت بین گروه‌ها بزرگ نبود (8%)). نوزادان کمتری که مادران آنها پروژسترون واژینال دریافت کرده بودند، به کمک مکانیکی برای تنفس نیاز داشتند.

ما هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که پروژسترون خوراکی را بررسی کرده باشد.

این به چه معنا است؟

به‌طور کلی، برای زنان با بارداری چند قلویی، درمان با پروژسترون (یا داخل عضلانی یا واژینال) به نظر نمی‌رسد منجر به کاهش احتمال زایمان زودرس یا بهبود پیامدها برای نوزادان شود.

تحقیقات آینده می‌توانند روی بررسی اطلاعات در مورد زنان تکی که در مطالعات شرکت می‌کنند تمرکز کنند، به طوری که همه چیز در مورد درمان‌های داخل عضلانی و واژینال پروژسترون در زنان با بارداری چند قلویی با هم در نظر گرفته شوند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به‌طور کلی، برای زنان با بارداری چند قلویی، تجویز پروژسترون (IM یا واژینال) به نظر نمی‌رسد با کاهش خطر زایمان زودرس یا بهبود پیامدهای نوزادی همراه باشد.

تحقیقات آینده می‌تواند روی متاآنالیز جامع اطلاعات فردی شرکت‌کنندگان از جمله تمام داده‌های موجود مربوط به تجویز پروژسترون IM و واژینال در زنان با بارداری چند قلویی، قبل از توجه به نیاز به انجام کارآزمایی‌ها در زیرگروهی از زنان پرخطر (به عنوان مثال، زنان با بارداری چند قلویی و طول سرویکس کوتاه که در اولتراسوند شناسایی می‌شود) تمرکز داشته باشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

بارداری چند قلویی یک عامل خطر قوی برای زایمان زودرس است و بیش از 50 درصد از زنان با یک حاملگی دو قلویی قبل از هفته 37 بارداری، زایمان می‌کنند. نوزادانی که زودرس متولد می‌شوند، در معرض خطر فزاینده بسیاری از پیامدهای نامطلوب سلامت قرار دارند و بیش از نیمی از موارد مرگ‌ومیر کلی پری‌ناتال را تشکیل می‌دهند. پروژسترون به‌طور طبیعی در بدن تولید می‌شود و در حفظ بارداری نقش دارد، گرچه مشخص نیست که تجویز پروژستوژن‌ها در زنان با بارداری چند قلویی که در معرض خطر زایمان زودرس قرار دارند، موثر و ایمن است یا خیر.

از زمان انتشار این مرور جدید در شماره 10، 2017، ما یک مطالعه (El-Refaie 2016) را از مطالعات وارد شده به مطالعات در انتظار طبقه‌بندی، در انتظار توضیح در مورد داده‌های مطالعه، منتقل کردیم.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و آسیب‌های تجویز پروژسترون در پیشگیری از زایمان زودرس در زنان با بارداری چند قلویی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (1 نوامبر 2016)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به بررسی تجویز پروژستوژن با هر روشی برای پیشگیری از تولد زودرس در زنان با بارداری چند قلویی پرداخته بودند. ما مطالعات شبه تصادفی‌سازی شده یا متقاطع را وارد نکردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم گزارش‌های شناسایی شده را توسط جست‌وجو برای واجد شرایط بودن ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و کیفیت شواهد را درجه‌بندی کردند.

نتایج اصلی: 

ما 16 کارآزمایی را وارد کردیم، که همه آنها پروژسترون واژینال یا داخل عضلانی (IM) را با دارونما (placebo) یا عدم درمان مقایسه کردند و در مجموع شامل 4548 زن بودند. خطر سوگیری برای اکثر مطالعات وارد شده کم بود، به غیر از سه مطالعه که کورسازی ناکافی، یا از دست رفتن قابل‌توجه در پیگیری یا هر دو را داشتند یا به خوبی گزارش نشده بودند که بتوان در مورد آنها قضاوت کرد. ما کیفیت شواهد را پائین تا بالا درجه‌بندی کردیم با کاهش رتبه برای ناهمگونی آماری، محدودیت‌های طراحی در برخی از مطالعات که در فراهم کردن داده‌ها مشارکت داشتند، و عدم دقت در برآورد اثر.

1 پروژسترون داخل عضلانی در مقابل عدم درمان یا دارونما

زنان بیشتری در گروه پروژسترون داخل عضلانی در مقایسه با دارونما در کمتر از 34 هفته بارداری زایمان کردند (خطر نسبی (RR): 1.54؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 2.26؛ تعداد زنان = 399؛ مطالعات = 2؛ شواهد با کیفیت پایین). اگر چه بروز مرگ پری‌ناتال در گروه پروژسترون بالاتر بود، عدم قطعیت قابل‌توجهی پیرامون برآورد اثر و ناهمگونی بالا بین مطالعات وجود داشت (متوسط RR؛ 1.45؛ 95% CI؛ 0.60 تا 3.51؛ تعداد نوزادان = 3089؛ تعداد مطالعات = 6؛ I2 = 71%؛ شواهد با کیفیت پایین). هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر مادران یا ناتوانی عمده تکامل عصبی را در پیگیری دوران کودکی گزارش نکرد.

هیچ تفاوت روشن بین گروهی در هر یک از دیگر پیامدهای مادری یا نوزادی وجود نداشت (تولد زودرس کمتر از ۳۷ هفته (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.13؛ تعداد زنان = 2010؛ تعداد مطالعات = 5؛ شواهد با کیفیت بالا)؛ تولد زودرس کمتر از 28 هفته (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.55؛ تعداد زنان = 1920؛ تعداد مطالعات = 5؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ وزن تولد نوزاد کمتر از 2500 گرم (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.08؛ تعداد نوزادان = 4071؛ تعداد مطالعات = 5؛ I2 = 76%؛ شواهد با کیفیت متوسط))). هیچ پیامد دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد.

2 پروژسترون واژینال در مقابل عدم درمان یا دارونما براساس دوز

تفاوت‌های روشن بین گروهی در بروز زایمان زودرس قبل از 34 هفته (متوسط RR؛ 0.90؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.23؛ تعداد زنان = 1503؛ تعداد مطالعات = 5؛ I2 = 36%؛ شواهد با کیفیت پایین) وجود نداشت. اگر چه زایمان‌های کمتری قبل از 34 هفته در گروه پروژسترون رخ داد، CIها خط عدم تاثیر را قطع کردند. بروز مرگ پری‌ناتال در گروه پروژسترون بالاتر بود، هرچند عدم قطعیت قابل‌توجهی در برآورد اثر وجود داشت و کیفیت شواهد برای این پیامد پائین بود (RR؛ 1.23؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.06؛ تعداد نوزادان = 2287؛ تعداد مطالعات = 3؛ شواهد با کیفیت پایین). هیچ مطالعه‌ای مرگ‌ومیر مادران یا ناتوانی عمده تکامل عصبی را در پیگیری دوران کودکی گزارش نکرد.

هیچ تفاوت روشن بین گروهی در هر یک از دیگر پیامدهای مادری یا نوزادی وجود نداشت (تولد زودرس کمتر از ۳۷ هفته (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.06؛ تعداد زنان = 1597؛ تعداد مطالعات = 6؛ شواهد با کیفیت متوسطتولد زودرس کمتر از 28 هفته (RR: 1.53؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.97؛ تعداد زنان = 1345؛ تعداد مطالعات = 3؛ شواهد با کیفیت پائینوزن تولد نوزاد کمتر از 2500 گرم (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.07؛ تعداد نوزادان = 2640؛ تعداد مطالعات = 3؛ I2 = 66%؛ شواهد با کیفیت متوسط))). هیچ موردی از پیامدهای دوران کودکی در کارآزمایی‌ها گزارش نشد.

برای پیامدهای ثانویه، ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌ها نیافتیم، به جز برای زایمان سزارین که زنان دریافت کننده پروژسترون واژینال به اندازه افرادی که در گروه دارونما بودند، زایمان سزارین نداشتند (اگر چه تفاوت بین گروه‌ها بزرگ نبود (8%) (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.86 تا 0.98؛ تعداد زنان = 1919؛ تعداد مطالعات = 5؛ I2 = 0%). ما هیچ تفاوت روشنی را بین گروه‌ها برای هر یک از پیامدهای نوزادی نیافتیم، به جز برای تهویه مکانیکی، که نوزادان کمتری که مادران آنها پروژسترون واژینال دریافت کرده بودند، به آن نیاز پیدا کردند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.52 تا 0.94؛ تعداد نوزادان = 2695؛ تعداد مطالعات = 4).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save