سوال مطالعه مروری
آیا جاگذاری گرومت‌ها در هر دو گوش (با یا بدون خارج کردن همزمان آدنوئیدها از طریق جراحی) برای کودکان مبتلا به عفونت‌های گوش میانی حاد راجعه مزیتی به همراه دارد یا خیر؟
پیشینه
عفونت گوش میانی حاد، یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دوران کودکی است. با آنکه بسیاری از کودکان دچار اپیزودهای پراکنده می‌شوند، برخی مبتلا به عفونت‌های گوش راجعه می‌شوند (سه مورد یا بیشتر عفونت در یک دوره شش‌ماهه یا چهار مورد یا بیشتر در یک سال). این عفونت‌های راجعه موجب رنج قابل توجهی از طریق گوش‌درد مکرر، بیماری عمومی، بی‌خوابی شبانه و زمان دوری از مهدکودک یا مدرسه برای کودک و از محل کار برای مراقبان می‌شوند. می‌توان گرومت‌ها را که لوله‌های ونتیلاسیون یا تیمپانوستومی (tympanostomy) نیز نامیده می‌شوند، به عنوان درمان پیشنهاد کرد. آنها لوله‌های پلاستیکی کوچکی هستند که به وسیله یک جراح ENT طی عملی کوتاه درون پرده گوش قرار می‌گیرند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور دربرگیرنده شواهد تا 4 دسامبر 2017 است. پنج کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با مجموع 805 کودک مبتلا به عفونت‌های گوش میانی حاد راجعه وارد کردیم. همه مطالعات پیش از معرفی واکسیناسیون علیه پنوموکوک، باکتری که معمولا سبب عفونت‌های گوش می‌شود، انجام گرفته بودند. خارج کردن آدنوئیدها با جراحی در هر دو گروه در هیچ یک از کارآزمایی‌ها اجرا نشده بود.
نتایج کلیدی
ابتدا تفاوت را در نسبت کودکانی که دیگر طی سه تا شش ماه پیگیری (میان‌مدت)، دچار عفونت‌های گوش میانی حاد نشده بودند و کسانی که دچار سوراخ‌شدگی پایدار در پرده گوش شده بودند بررسی کردیم. هم‌چنین برخی دیگر از پیامدها را از جمله نسبت کودکانی که دیگر دچار اپیزودهای عفونت گوش میانی حاد نشده بودند بررسی کردیم.
گرومت‌ها در برابر پایش فعال
شواهد با کیفیت پائین یافتیم که کودکان تحت درمان با گرومت‌ها نسبت به افراد مدیریت شده با پایش فعال، کمتر مبتلا به اپیزودهای عفونت گوش بیشتر در شش و 12 ماه پیگیری شده بودند؛ به ترتیب سه و هشت کودک نیاز به درمان با گرومت‌ها داشتند تا برای یک نفر مزیت به همراه داشته باشد. تعداد عفونت‌های گوش در شش و 12 ماه پیگیری نیز در گروه گرومت‌ها کمتر بود؛ با این حال این تفاوت با حدود یک اپیزود کمتر در شش ماه و تاثیر کمتر قابل توجه در 12 ماه، در بهترین حالت نسبتا کم بود (شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین). کودکان تحت درمان با گرومت‌ها، کیفیت زندگی بهتری در چهار یا 12 ماه پیگیری نداشتند (شواهد با کیفیت پائین).
گرومت‌ها در برابر پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک
اینکه گرومت‌ها موثرتر از پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر، نامطمئن است؛ ما شواهدی را با کیفیت بسیار پائین یافتیم که نشان می‌دهد کودکان تحت درمان با گرومت‌ها نسبت به آنهایی که پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک (آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه) دریافت کردند، کمتر دچار عفونت‌های گوش بیشتر طی شش ماه شده بودند؛ نیاز به درمان پنج کودک با گرومت‌ها بود تا برای یک نفر مزیت داشته باشد. با این حال، تعداد عفونت‌های گوش در شش ماه به‌طور معناداری بین کودکان تحت درمان با گرومت‌ها و کسانی که پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی دریافت کردند، متفاوت نبود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گرومت‌ها در برابر دارونما
شواهد با کیفیت بسیار پائین یافتیم که نشان می‌داد کودکان تحت درمان با گرومت‌ها نسبت به آنهایی که داروهای دارونما دریافت کردند، دچار عفونت‌های گوش بیش‌تری طی شش ماه شده بودند؛ نیاز به درمان سه کودک با گرومت‌ها بود تا برای یک نفر مزیت داشته باشد. تعداد عفونت‌های گوش در شش ماه نیز در گروه گرومت‌ها کمتر بود؛ با این حال این تفاوت در بهترین حالت با حدود یک اپیزود کمتر، نسبتا اندک بود (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
تاثیرات منفی گرومت‌ها به‌طور سیستماتیک در این مطالعات گزارش نشده بود. دو مطالعه درباره تعداد کودکان مبتلا به سوراخ‌شدگی پرده گوش پایدار گزارش داده بودند؛ این مورد به ترتیب در 0% (0/54) و 4% (3/76) کودکان دریافت کننده گرومت‌ها رخ داده بود (شواهد با کیفیت پائین).
کیفیت شواهد
به علت محدودیت‌های مطالعه (خطر سوگیری (bias)) و حجم نمونه‌های کوچک تا بسیار کوچک مطالعات وارد شده (منجر به تخمین اثرگذاری غیر-دقیق می‌شود)، کیفیت شواهد را درباره مزایا و آسیب‌های جاگذاری گرومت‌ها در هر دو گوش برای کودکان مبتلا به عفونت‌های گوش میانی حاد راجعه پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم. این امر به آن معناست که یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند؛ چرا که ممکن است تاثیرات واقعی گرومت‌ها در این گروه از کودکان، متفاوت از اعداد ارائه شده باشد.
شواهد موجود درباره اثربخشی گرومت‌ها در کودکان مبتلا به rAOM، محدود به پنج مطالعه با خطر سوگیری نامشخص یا بالا بود که پیش از معرفی واکسیناسیون پنوموکوک انجام شده بودند. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهند که احتمال عود AOM در کودکان دریافت کننده گرومت‌ها در مقایسه با آنهایی که از طریق پایش فعال و دارونما درمان شده بودند، کمتر است؛ اما میزان این تاثیر با توجه به حدود یک اپیزود کمتر در شش ماه و تاثیر کمتر قابل توجه در 12 ماه، نسبتا کم است. شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین به این معناست که این تعداد باید با احتیاط تفسیر شود؛ زیرا تاثیرات واقعی ممکن است به طرز چشمگیری متفاوت باشد. اینکه گرومت‌ها موثرتر از پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر، نامطمئن است. خطر سوراخ‌شدگی پرده گوش پایدار بعد از گذاشتن گرومت‌ها، پائین بود.
استفاده گسترده از واکسیناسیون پنوموکوک، باکتریولوژی و اپیدمیولوژی AOM را تغییر داده و نحوه تاثیر این موضوع بر نتایج کارآزمایی‌های پیشین، نامعلوم است. بنابراین نیاز به RCTهای جدید و با کیفیت بالا درباره جاگذاری گرومت‌ها در کودکان مبتلا به rAOM وجود دارد. این کارآزمایی‌ها نباید فقط بر فراوانی عودهای AOM متمرکز باشند؛ بلکه باید داده‌های مربوط به شدت اپیزودهای AOM، مصرف آنتی‌بیوتیک و عوارض جانبی هر دو گروه جراحی و آنتی‌بیوتیک را گردآوری کنند. این امر به ویژه از آنجا مهم است که می‌تواند شدت عودهای AOM را کاهش دهد و امکان درمان با آنتی‌بیوتیک موضعی را به جای خوراکی فراهم سازد.
اوتیت مدیای حاد (acute otitis media; AOM)، یکی از شایع‌ترین بیماری‌های دوران کودکی است. با آنکه بسیاری از کودکان دچار اپیزودهای پراکنده AOM می‌شوند، گروه مهمی مبتلا به AOM راجعه (rAOM) می‌شوند که به صورت سه اپیزود یا بیشتر در شش ماه یا چهار مورد یا بیشتر در یک سال تعریف می‌شود. AOM در این زیر-مجموعه از کودکان، یک بار (burden) واقعی را از طریق اپیزودهای مکرر گوش‌درد، بیماری عمومی، شب‌های بی‌خوابی و زمان دوری از مهدکودک یا مدرسه ایجاد می‌کند. می‌توان گرومت‌ها را که لوله‌های ونتیلاسیون یا تیمپانوستومی (tympanostomy) نیز نامیده می‌شوند، برای rAOM پیشنهاد کرد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های جاگذاری گرومت دوطرفه با یا بدون آدنوئیدکتومی (adenoidectomy) همزمان در کودکان مبتلا به rAOM.
متخصص اطلاعات ENT در کاکرین؛ در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده جست‌وجو کرد. تاریخ جست‌وجو، 4 دسامبر 2017 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه جاگذاری گرومت دوطرفه با یا بدون آدنوئیدکتومی همزمان و عدم جراحی گوش در کودکان مبتلا به rAOM تا سن 16 سالگی. برای اعمال دو سناریوی اصلی برنامه‌ریزی کردیم: گرومت‌ها به عنوان یک مداخله جراحی تکی و گرومت‌ها به عنوان درمان همزمان با آدنوئیدکتومی (یعنی کودکان در هر دو گروه مداخله و مقایسه کننده تحت آدنوئیدکتومی قرار گرفتند). مقایسه کننده‌ها شامل پایش فعال، پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک و دارونما (placebo) بودند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامد‌های اولیه شامل این موارد بود: نسبت کودکانی که طی سه تا شش ماه پیگیری دچار عود AOM (میان‌مدت) و سوراخ‌شدگی پرده گوش پایدار (عارضه جانبی قابل توجه) نشده بودند. پیامد‌های ثانویه این موارد بودند: نسبت کودکانی که در شش تا 12 ماه پیگیری دچار عود AOM نشده بودند (بلندمدت)؛ تعداد کلی عودهای AOM، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری و عمومی، وجود افیوژن گوش میانی و سایر حوادث جانبی در پیگیری کوتاه-مدت، میان‌مدت و طولانی‌مدت. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نشان داده شدند.
پنج RCT (805 کودک) با خطر سوگیری (bias) نامشخص یا بالا وارد شدند. همه مطالعات، پیش از معرفی واکسیناسیون پنوموکوک در برنامه‌های ایمن‌سازی ملی کشورها اجرا شده بودند. در هیچ کدام از کارآزمایی‌ها، آدنوئیدکتومی به‌طور همزمان در هر دو گروه انجام نشده بود.
گرومت‌ها در برابر پایش فعال
گرومت‌ها از نظر موارد زیر موثرتر از پایش فعال بودند:
- نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار عود AOM نشده بودند (یک مطالعه، 95 کودک، 46% در برابر 5%؛ خطر نسبی (RR): 9.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.38 تا 37.80؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول یک مزیت (NNTB): 3؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
- نسبت کودکانی که طی 12 ماه دچار عود AOM نشده بودند (یک مطالعه؛ 200 کودک؛ 48% در برابر 34%؛ RR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.99؛ NNTB: 8؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
- تعداد عودهای AOM در شش ماه (یک مطالعه؛ 95 کودک؛ میانگین تعداد عودهای AOM به ازای هر کودک: 0.67 در برابر 2.17؛ تفاوت میانگین (MD): 1.50-؛ 95% CI؛ 1.99- تا 1.01-؛ شواهد با کیفیت پائین)؛
- تعداد عودهای AOM در 12 ماه (یک مطالعه؛ 200 کودک؛ نرخ بروز AOM یک‌ساله: 1.15 در برابر 1.70؛ تفاوت نرخ بروز: 0.55-؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.93-؛ شواهد با کیفیت پائین).
کودکانی که گرومت‌ها را دریافت کرده بودند، دارای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری بهتری (Otitis Media-6 questionnaire) در چهار (یک مطالعه؛ 85 کودک) یا 12 ماه (یک مطالعه؛ 81 کودک) نسبت به افراد تحت مدیریت با پایش فعال نبودند (شواهد با کیفیت پائین).
یک مطالعه، هیچ سوراخ‌شدگی پرده گوش پایداری را میان 54 کودک دریافت کننده گرومت‌ها گزارش نکرده بود (شواهد با کیفیت پائین).
گرومت‌ها در برابر پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک
اینکه گرومت‌ها موثرتر از پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک هستند یا خیر، از نظر موارد زیر نامطمئن است:
- نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار عود AOM نشده بودند (دو مطالعه؛ 96 کودک؛ 60% در برابر 35%؛ RR: 1.68؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.65؛ I2 = 0%؛ مدل اثر-ثابت؛ NNTB: 5؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
- تعداد عودهای AOM در شش ماه (یک مطالعه، 43 کودک، میانگین تعداد عودهای AOM به ازای هر کودک: 0.86 در برابر 1.38؛ MD: -0.52؛ 95% CI؛ 1.37- تا 0.33؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گرومت‌ها در برابر داروی دارونما
در موارد زیر گرومت‌ها موثرتر از دارونما بودند:
- نسبت کودکانی که طی شش ماه دچار عود AOM نشده بودند (یک مطالعه؛ 42 کودک؛ 55% در برابر 15%؛ RR: 3.64؛ 95% CI؛ 1.20 تا 11.04؛ NNTB: 3؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛
- تعداد عودهای AOM در شش ماه (یک مطالعه؛ 42 کودک؛ میانگین تعداد عودهای AOM به ازای هر کودک: 0.86 در برابر 2.0؛ MD: -1.14؛ 95% CI؛ 2.06- تا 0.22؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
یک مطالعه، سوراخ‌شدگی پرده گوش پایدار را در 3 نفر از 76 کودک (4%) دریافت کننده گرومت‌ها گزارش کرده بود (شواهد با کیفیت پائین).
تجزیه‌وتحلیل زیرگروه
داده کافی برای تعیین اینکه وجود افیوژن گوش میانی در تصادفی‌سازی، نوع گرومت یا سن، اثربخشی گرومت‌ها را تغییر می‌دهد یا خیر، وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.