سوال مطالعه مروری
مزایا و آسیب‌های پس از جراحی دبریدمان بینی و حفره‌های سینوسی در بیمارانی که جراحی آندوسکوپیک سینوسی برای رینوسینوزیت داشته‌اند، چه هستند؟
پیشینه
جراحی آندوسکوپیک سینوس اغلب برای بیماران مبتلا به رینوسینوزیت مکرر حاد یا مزمنی استفاده می‌شود که درمان دارویی در آنها ناموفق بوده است. پس از جراحی، معیارهای مراقبت متعددی برای کمک به بهبودی بیماران پیشنهاد شده است. یکی از این معیارها دبریدمان سینونازال است، که به معنی برداشتن لخته‌های خونی، مواد و ترشحات از حفره‌های بینی و سینوس است و پروسیجری است که معمولا تحت بی‌حسی موضعی انجام می‌شود.
ویژگی‌های مطالعه
ما چهار مطالعه را با مجموع 152 شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردیم. این مطالعات در چندین کشور (نروژ، انگلستان و کانادا) انجام شدند. همه آنها دبریدمان را با عدم انجام دبریدمان پس از جراحی آندوسکوپیک سینوس مقایسه کردند. حداقل زمان پیگیری در مطالعات بین 3 تا 12 ماه متغیر بود. فقط یک مطالعه، نمره کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش کرد و فقط یک مطالعه نمرات شدت بیماری را گزارش کرد. با این حال، هر چهار مطالعه، نمرات مربوط به ظاهر حفره‌های سینونازال مشاهده شده از طریق آندوسکوپی را گزارش کردند. عوارض جانبی این پروسیجر و نرخ جراحی ترمیمی در هیچ یک از این مطالعات گزارش نشد.
نتایج کلیدی
نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و شدت بیماری میان بیمارانی که تحت دبریدمان قرار داشتند و بیمارانی که دبریدمان نداشتند، تفاوت معنی‌داری نداشت. هر چهار مطالعه ظاهر آندوسکوپیک پس از جراحی بهتری را در گروه دبریدمان نشان دادند، اگر چه اندازه بهبودی دارای اهمیت آماری نبود. نرخ کمتری از زخم‌های داخل بینی در گروه بیماران تحت دبریدمان مشاهده شد. با این حال، شواهد کلی برای همه این پیامدها دارای کیفیت پائین است.
کیفیت شواهد
ما مشکلات متعدد یا مشکلات بالقوه‌ای را در این مطالعات شناسایی کردیم. مهم‌ترین آنها این بود که در هر مطالعه یک پروتکل متفاوت برای تعداد مداخلات دبریدمان انجام شده برای هر بیمار و فاصله زمانی بین هر یک از این مداخلات مورد استفاده قرار گرفت. علاوه بر این، تعداد بیماران در گروه‌های مطالعه نسبتا کم بود. بنابراین ما کیفیت کلی شواهد را برای همه پیامدها پائین در نظر گرفتیم. شواهد موجود در این مرور تا می 2018 به‌روز است.
با توجه به خطر بالای سوگیری در مطالعات وارد شده و کیفیت پائین شواهد، ما در مورد تاثیرات دبریدمان سینونازال پس از جراحی نامطمئن هستیم. دبریدمان سینونازال ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری یا شدت بیماری ایجاد کند. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که دبریدمان پس از جراحی با خطر پائین‌تر چسبندگی طی سه ماه پیگیری مرتبط است. این‌که این موضوع تاثیری در پیامدهای طولانی‌مدت دارد یا خیر، نامشخص است.
جراحی آندوسکوپیک سینوس (endoscopic sinus surgery; ESS) اغلب برای بیماران علامت‌دار مبتلا به رینوسینوزیت (rhinosinusitis) حاد یا مزمن مکرر توصیه می‌شود که درمان محافظه‌کارانه (conservative) در آنها با شکست مواجه شده است. تصور می‌شود که مراقبت‌های پس از جراحی برای حفظ بازده جراحی سینوس‌های عمل شده و بهبود نشانه‌های بیمار بسیار مهم و حیاتی است. دبریدمان (debridement) حفره‌های سینونازال یکی از این معیارهای مراقبت پس از جراحی است که در منابع علمی به‌طور مکرر و اغلب با نتیجه‌گیری‌های متضاد، مورد مطالعه قرار گرفته است.
ارزیابی تاثیرات دبریدمان سینونازال پس از جراحی در برابر عدم انجام دبریدمان پس از جراحی آندوسکوپیک سینوس.
متخصص اطلاعات گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده به جست‌وجو در پایگاه ثبت گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ از طریق پایگاه ثبت مطالعات در کاکرین)؛ PubMed؛ EMBASE؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع اضافی پرداخت. تاریخ جست‌وجو 21 می 2018 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه دبریدمان بینی پس از جراحی در برابر عدم انجام دبریدمان در بیماران بزرگسال مبتلا به رینوسینوزیت مکرر حاد یا مزمن که تحت جراحی آندوسکوپیک سینوس قرار گرفتند، پرداختند. مطالعاتی را وارد دادیم که در آنها بیماران فقط برای پیامدهای ثانویه آندوسکوپی، به صورت خود-کنترل (یعنی، یک طرف بینی تحت دبریدمان قرار گرفت و طرف دیگر تحت دبریدمان قرار نگرفت) عمل کردند.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه ما عبارت بودند از: کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، شدت بیماری (نمرات نشانه‌های گزارش شده توسط بیمار) و عوارض جانبی قابل توجه (خونریزی نیازمند به مداخله، درد شدید، جراحت ایاتروژنیک). پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: ظاهر حفره‌های جراحی سینونازال بر اساس آندوسکوپی پس از جراحی (نمرات آندوسکوپی)، استفاده از درمان دارویی پس از جراحی و نرخ جراحی ترمیمی رکورد شده. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نشان داده شد.
ما چهار مطالعه (152 شرکت‌کننده) را با دوره پیگیری سه تا 12 ماه وارد کردیم. در دو مطالعه بیماران به صورت خود-کنترل عمل کردند، یعنی یک طرف بینی تحت دبریدمان قرار گرفت و طرف دیگر تحت دبریدمان قرار نگرفت (مطالعات «تقسیم-بینی»). خطر سوگیری (bias) در تمام مطالعات، عمدتا به علت عدم توانایی در کورسازی بیماران برای پروسیجر دبریدمان، بالا بود.
پیامدهای اولیه
نمرات کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری
فقط یک مطالعه (58 شرکت‌کننده) داده‌های مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری را ارائه داد. در شش ماه پیگیری، در گروه دبریدمان شده، نمرات پائین‌تری برای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت مختص بیماری ذکر شد، که با استفاده از Sino‐Nasal Outcome Test‐22 (SNOT‐22، بین 0 تا 110)، اندازه‌گیری شد اما این تفاوت دارای اهمیت آماری نبود (9.7 در گروه دبریدمان در برابر 10.3 در گروه کنترل؛ 0.47 = P) (شواهد با کیفیت پائین).
شدت بیماری (نمره نشانه گزارش شده توسط بیمار)
فقط یک مطالعه (60 شرکت‌کننده) داده‌هایی را برای شدت بیماری اندازه‌گیری شده با نمره مقیاس آنالوگ بصری (VAS) ارائه دادند. تفاوت معنی‌داری در نمره کل نشانه‌های پس از جراحی بین گروه‌ها مشاهده نشد (شواهد با کیفیت پائین).
عوارض جانبی قابل توجه
در هیچ یک از مطالعات وارد شده، عوارض جانبی قابل توجه مربوط به پروسیجر دبریدمان گزارش نشد، با این حال مشخص نیست که داده‌های مربوط به عوارض جانبی گردآوری نشد یا واقعا در هیچ‌کدام از مطالعات وارد شده مشاهده نشده بودند.
پیامدهای ثانویه
هر چهار مطالعه، ظاهر آندوسکوپیک حفره‌های سینونازال پس از جراحی را با استفاده از نمره Lund‐Kennedy (بین 0 تا 10) ارزیابی کردند. یک تجزیه‌وتحلیل تجمعی از نمرات آندوسکوپیک در دو مطالعه بدون «تقسیم-بینی»، نمرات آندوسکوپیک بهتری را در گروه دبریدمان نشان داد، اما این تفاوت از اهمیت آماری برخوردار نبود (تفاوت میانگین (MD): 0.31-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.35- تا 0.72؛ I² = 0%؛ دو مطالعه؛ 118 شرکت‌کننده) (شواهد با کیفیت پائین). یک تجزیه‌وتحلیل زیرگروه برای مولفه تشکیل چسبندگی نمره آندوسکوپی برای هر چهار مطالعه قابل دسترس بود و در گروه دبریدمان، به طور معنی‌داری نرخ چسبندگی پائین‌تری را نشان داد (خطر نسبی: 0.43؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.68؛ I² = 29%؛ چهار مطالعه؛ 152 شرکت‌کننده). تجزیه‌وتحلیل تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای حصول مزیت نشان داد که برای هر سه بیمار تحت دبریدمان، نمره آندوسکوپیک به اندازه یک نقطه در یک بیمار کاهش خواهد یافت. برای هر پنج بیمار تحت دبریدمان تشکیل چسبندگی، در یک بیمار پیشگیری خواهد شد.
استفاده از درمان دارویی پس از جراحی در تمام مطالعات گزارش شد، همه این مطالعات تمیز کردن بینی را توصیه کردند. استروئیدها (سیستمیک یا از راه بینی) در دو مطالعه تجویز شدند. با این حال، داده‌ها بسیار محدود و ناهمگون بودند، بنابراین ما نتوانستیم تاثیر درمان‌های دارویی را پس از جراحی تجزیه‌وتحلیل کنیم.
نرخ جراحی ترمیمی در هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارش نشد اما مشخص نیست که این داده‌ها رکورد نشده‌اند یا واقعا هیچ جراحی ترمیمی در هیچ یک از مطالعات وارد شده وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.