چرا بهبود تشخیص سرطان تخمدان مهم است؟
بسیاری از زنانی که مبتلا به سرطان تخمدان (ovarian cancer; OC) تشخیص داده می‌شوند، به دلیل ابتلا به این بیماری فوت می‌کنند، زیرا بیماری در زمان تشخیص معمولا به خارج از لوله‌ها/تخمدان‌ها گسترش یافته است. از دست دادن OC (نتیجه منفی-کاذب) ممکن است منجر به نیاز به جراحی بزرگ شده و شانس بقای بیمار را کاهش دهد. تشخیص نادرست OC (نتیجه مثبت-کاذب) می‌تواند منجر به اضطراب، انجام تست‌های غیر-ضروری بیشتر و جراحی شود.
هدف ما از انجام این مرور چه بود؟
هدف ما این بود که بدانیم اولتراسوند و تست‌های خون برای تشخیص OC در زنان پیش و پس از یائسگی تا چه اندازه دقیق هستند.
ما چه موضوعی را بررسی کردیم؟
تعداد 59 مطالعه را وارد کردیم که چهار تست را با هم مقایسه کردند: شاخص خطر بدخیمی (Risk of Malignancy Index; RMI) (اولتراسوند و تست خون CA125)؛ الگوریتم خطر بدخیمی تخمدان (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm; ROMA) (تست‌های خون CA125 و HE4)؛ اولتراسوند مدل 2 رگرسیون لجستیک (LR2) IOTA و ارزیابی نئوپلازی‌های مختلف در مدل adneXa (به اختصار ADNEX) (تست خون CA125 و اولتراسوند).
نتایج اصلی چه بودند؟
زنان پیش از یائسگی
حساسیت‌های (نسبت زنان مبتلا به OC که به درستی شناسایی شدند) ROMA (معادل 77.4%)؛ LR2 (معادل 83.3%) و ADNEX (معادل 95.5%) بیشتر از RMI (معادل 57.2%) است.
ویژگی‌های (نسبت زنان بدون OC که به درستی شناسایی شدند) ROMA (معادل 84.3%) و ADNEX (معادل 77.8%) کمتر از RMI (معادل 92.5%) و LR2 (معادل 90.4%) است.
نتایج نشان می‌دهند که اگر قرار بود این تست‌ها در بیمارستان‌ها در گروهی متشکل از 1000 زن پیش از یائسگی که 30 نفر (3%) از آنها واقعا OC دارند، استفاده شوند:
- تشخیص سرطان در 13 زن با RMI؛ 7 زن با ROMA؛ 5 زن با LR2 و 1 زن با ADNEX با انجام تست از دست خواهد رفت (نتیجه منفی-کاذب)؛
- در 73 زن با RMI؛ 152 زن با ROMA؛ 93 زن با LR2 و 215 زن با ADNEX، که OC ندارند، تست مثبت خواهد بود (نتیجه مثبت-کاذب).
زنان پس از یائسگی
حساسیت‌های ROMA (معادل 90.3%)؛ LR2 (معادل 94.8%) و ADNEX (معادل 97.6%) بیشتر از RMI (معادل 78.4%) است.
ویژگی‌های ROMA (معادل 81.5%) و RMI (معادل 85.4%) بیشتر از LR2 (معادل 60.6%) و ADNEX (معادل 55.0%) است.
نتایج این مطالعات نشان می‌دهند که اگر قرار بود این تست‌ها در بیمارستان‌ها در گروهی متشکل از 1000 زن پس از یائسگی که 30 نفر (3%) از آنها واقعا OC دارند، استفاده شود:
- تشخیص سرطان در 6 زن با RMI؛ 3 زن با ROMA؛ 2 زن با LR2 و 1 زن با ADNEX با انجام تست از دست خواهد رفت (نتیجه منفی-کاذب)؛
- در 142 زن با RMI؛ 179 زن با ROMA؛ 382 زن با LR2 و 437 زن با ADNEX، که OC ندارند، تست مثبت خواهد بود (نتیجه مثبت-کاذب).
این نتایج تا چه میزان قابل اطمینان هستند؟
OC از طریق بافت‌شناسی (نمونه‌های برداشته‌شده از طریق جراحی زیر میکروسکوپ) یا پیگیری زنان به مدت یک سال برای بررسی اینکه فاقد OC هستند یا خیر، تشخیص داده شد. در برخی از مطالعات، زنانی که نتایج تست منفی داشتند، برای مدت طولانی پیگیری نشدند تا مطمئن شوند سرطان از قلم نیفتاده، و برخی از مطالعات زنان مبتلا به انواع OC را که تشخیص آنها سخت‌تر است، کنار گذاشتند. این ممکن است باعث شود که تست‌ها دقیق‌تر از آنچه که در عمل هستند، به نظر برسند.
این نتایج برای چه کسانی کاربرد دارد؟
اکثر مطالعات در بیمارستان‌های اروپا روی زنان با توده لگنی تائید شده انجام شدند. بروز OC در مطالعات وارد شده بسیار بیشتر از آنچه در جامعه دیده می‌شود بود، بنابراین دقت این تست‌ها ممکن است برای زنانی که در مراکز غیر-تخصصی مراقبت سلامت تحت انجام تست قرار می‌گیرند، متفاوت باشد.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
این مرور نشان می‌دهد که در زنان پیش و پس از یائسگی که با توده لگنی به بیمارستان مراجعه می‌کنند، به نظر می‌رسد ADNEX کمترین موارد OC و RMI بیشترین موارد OC را از دست می‌دهند. به نظر می‌رسد که RMI منجر به کمترین تشخیص نادرست OC و ADNEX منجر به بیشترین تشخیص نادرست OC می‌شود. تشخیص نادرست OC، زمانی که سرطان وجود ندارد (نتیجه مثبت-کاذب)، ممکن است منجر به اضطراب، انجام تست‌های غیر-ضروری بیشتر و جراحی شود. هنگام انتخاب تست برای استفاده، باید بین پتانسیل آنها برای از دست دادن سرطان در مقابل انجام تست‌های غیر-ضروری و جراحی تعادل ایجاد شود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور، مطالعات منتشر شده را تا جون 2019 وارد کرد.
در مراکز مراقبت سلامت تخصصی در زنان پیش و پس از یائسگی، RMI حساسیت کمی دارد. در زنان پیش از یائسگی، ROMA؛ LR2 و ADNEX حساسیت بهتری دارند (سرطان‌های از دست رفته کمتر)، اما برای ROMA و ADNEX این مقدار با کاهش ویژگی و افزایش موارد مثبت-کاذب جبران می‌شود. در زنان پس از یائسگی، ROMA حساسیت بالاتر و ویژگی قابل مقایسه‌ای را با RMI نشان می‌دهد. ADNEX بالاترین حساسیت را در زنان پس از یائسگی دارد، اما ویژگی آن کاهش یافت. شیوع OC در مطالعات وارد شده نماینده یک جمعیت بسیار منتخب ارجاع شده است، نه جمعیتی که ارجاع در آنها در نظر گرفته شد. دقت نسبی تست‌های مشاهده‌شده در اینجا ممکن است قابل انتقال به شرایط غیر-تخصصی نباشد. در نهایت برای شناسایی مناسب‌ترین تست لازم است سیستم‌های سلامت بین دقت و کاربردهای منابع تعادل ایجاد کنند.
سرطان تخمدان (ovarian cancer; OC) بالاترین نرخ کشندگی را میان تمام سرطان‌های زنانه به خود اختصاص می‌دهد. تاخیر در تشخیص ناشی از وجود نشانه‌های غیر-اختصاصی است. مرورهای سیستماتیک موجود تست‌ها را به‌طور جامع در بالین پوشش نداده‌اند، دقت آنها را به‌طور جداگانه در زنان پیش و پس از یائسگی تخمین نزده‌اند، یا از روش‌های متاآنالیز نامناسب استفاده کرده‌اند.
تعیین دقت استفاده از ترکیب وضعیت یائسگی، اولتراسوند اسکن (ultrasound scan; USS) و بیومارکرها برای تشخیص سرطان تخمدان در زنان پیش و پس از یائسگی و مقایسه دقت ترکیب تست‌های مختلف.
CENTRAL؛ MEDLINE (Ovid)؛ Embase (Ovid)؛ پنج بانک اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزمایی را از سال 1991 تا 2015 و MEDLINE (Ovid) و Embase (Ovid) را از جون 2015 تا جون 2019 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را از انجمن انکولوژی زنان اروپا (European Society of Gynaecological Oncology)، انجمن بین‌المللی سرطان زنان (International Gynecologic Cancer Society)، انجمن انکولوژی بالینی و انجمن انکولوژی زنان آمریکا (American Society of Clinical Oncology and Society of Gynecologic Oncology)، ZETOC و Conference Proceedings Citation Index جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای سیستماتیک منتشر شده را جست‌وجو کردیم.
مطالعات مقطعی (cross-sectional) دقت تست تشخیصی را که به ارزیابی تست‌های تکی یا مقایسه دو یا چند تست پرداختند، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده از مقایسه دو یا چند تست، و مطالعات اعتبارسنجی مدل‌های چند-متغیره برای تشخیص OC که به بررسی ترکیب تست‌ها در مقایسه با استاندارد مرجع با تائید بافت‌شناسی یا پیگیری بالینی در زنان با توده لگنی (که از نظر بالینی یا از طریق USS تشخیص داده شدند) مشکوک به OC پرداختند، وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و کیفیت آنها را با استفاده از QUADAS-2 ارزیابی کردند. برای مقایسه غیر-مستقیم تست‌ها در حد آستانه‌های معمول گزارش‌شده در زنان پیش و پس از یائسگی به‌طور جداگانه، از مدل سلسله مراتبی دو-متغیره (bivariate hierarchical model) استفاده کردیم. تست‌ها را به‌طور غیر-مستقیم در تمام حد آستانه‌ها مقایسه کرده و حساسیت (sensitivity) آنها را در ویژگی‌های (sensitivity) ثابت 80% و 90% با مدل‌های برازش (fitting) خلاصه سلسله مراتبی ویژگی عملکرد گیرنده (hierarchical summary receiver operating characteristic; HSROC) در زنان پیش و پس از یائسگی به‌طور جداگانه تخمین زدیم.
تعداد 59 مطالعه (32,059 زن، 9545 مورد OC) را وارد کردیم. پنج مطالعه دقت ترکیبی را از وضعیت یائسگی و یافته‌های USS (IOTA Logistic Regression Model 2; LR2؛ چهار مطالعه مدل Assessment of Different NEoplasias in the adneXa model (ADNEX) را ارزیابی کردند)؛ 19 مطالعه دقت ترکیبی را از وضعیت یائسگی، یافته‌های USS و بیومارکر سرمی CA125؛ (Risk of Malignancy Index; RMI)؛ و 42 مطالعه دقت ترکیبی را از وضعیت یائسگی و دو بیومارکر سرمی (CA125 و HE4) (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm; ROMA) ارزیابی کردند. اکثر مطالعات در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) در حوزه‌های شرکت‌کننده، استاندارد مرجع، و جریان و زمان‌بندی قرار داشتند. همه مطالعات در محیط بیمارستان به اجرا درآمدند. میانگین شیوع بیماری 16% (RMI؛ ROMA)؛ 22% (LR2) و 27% (ADNEX) در زنان پیش از یائسگی و 38% (RMI)؛ 45% (ROMA)؛ 52% (LR2) و 55% (ADNEX) در زنان پس از یائسگی گزارش شد. شیوع OC در مطالعات به‌طور قابل‌توجهی بالاتر از حد انتظار در زنان علامت‌داری بود که به مراکز مراقبت اولیه در سطح جامعه مراجعه کردند، یا در زنان مشکوک به OC که از این مراکز به بیمارستان ارجاع داده شدند. مطالعات از لحاظ قابلیت کاربرد در سطح بالا یا نامشخص بودند زیرا ویژگی‌های بیماران در زمان مراجعه در آنها گزارش نشدند، یا USS توسط متخصصان مجرب برای RMI؛ LR2 و ADNEX انجام شد.
حساسیت بالاتر و ویژگی پائین‌تر مشاهده‌شده در زنان پس از یائسگی در مقایسه با زنان پیش از یائسگی در تمام تست‌های شاخص و در همه حد آستانه‌ها ممکن است منعکس‌کننده گروه‌های کوهورت از بیماران با دقت انتخاب‌شده در مطالعات وارد شده باشد.
در زنان پیش از یائسگی، ROMA در حد آستانه (2 ±) 13.1؛ LR2 در حد آستانه برای دستیابی به احتمال OC پس از تست معادل 10% و ADNEX (احتمال پس از تست 10%) حساسیت بالاتری را (ROMA: %77.4؛ 95% CI؛ 72.7% تا 81.5%؛ LR2: %83.3؛ 95% CI؛ 74.7% تا 89.5%؛ ADNEX: %95.5؛ 95% CI؛ 91.0% تا 97.8%) در مقایسه با RMI؛ (57.2%؛ 95% CI؛ 50.3% تا 63.8%) نشان دادند. ویژگی ROMA و ADNEX در زنان پیش از یائسگی (ROMA: %84.3؛ 95% CI؛ 81.2% تا 87.0%؛ ADNEX: %77.8؛ 95% CI؛ 67.4% تا 85.5%) در مقایسه با RMI %92.5؛ (95% CI؛ 90.3% تا 94.2%) کمتر بود. ویژگی LR2 با RMI قابل مقایسه بود (90.4%؛ 95% CI؛ 84.6% تا 94.1%).
در زنان پس از یائسگی، ROMA در حد آستانه (2 ±) 27.7؛ LR2 (احتمال پس از تست 10%) و ADNEX (احتمال پس از تست 10%) حساسیت بالاتری را (ROMA: %90.3؛ 95% CI؛ 87.5% تا 92.6%؛ LR2: %94.8؛ 95% CI؛ 92.3% تا 96.6%؛ ADNEX: %97.6؛ 95% CI؛ 95.6% تا 98.7%) در مقایسه با RMI (%78.4؛ 95% CI؛ 74.6% تا 81.7%) نشان دادند. ویژگی ROMA در حد آستانه (2 ±) 27.7 (81.5؛ 95% CI؛ 76.5% تا 85.5%) با RMI (%85.4؛ 95% CI؛ 82.0% تا 88.2%) قابل مقایسه بود، در حالی که ویژگی برای LR2 (احتمال پس از تست 10%) و ADNEX (احتمال پس از تست 10%) کمتر بود (LR2: %60.6؛ 95% CI؛ 50.5% تا 69.9%؛ ADNEX: %55.0؛ 95% CI؛ 42.8% تا 66.6%).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.