¿Por qué es importante mejorar el diagnóstico del cáncer de ovario?
Muchas mujeres diagnosticadas de cáncer de ovario (CO) mueren a causa de la enfermedad, ya que con frecuencia se ha extendido fuera de las trompas u ovarios en el momento del diagnóstico. Pasarlo por alto (un resultado falso negativo) podría implicar una cirugía mayor y una menor probabilidad de supervivencia. Un diagnóstico incorrecto de CO (un resultado falso positivo) podría provocar ansiedad, pruebas adicionales innecesarias y cirugía.
¿Cuáles fueron los objetivos?
El objetivo fue averiguar la precisión de las ecografías y los análisis de sangre para diagnosticar el CO en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas.
¿Qué se estudió?
Se incluyeron 59 estudios que compararon cuatro pruebas: Risk of Malignancy Index (RMI) (ecografía y análisis de sangre de CA125); Risk of Ovarian Malignancy Algorithm (ROMA) (análisis de sangre de CA125 y HE4); el IOTA Logistic Regression model 2 (LR2) con ecografía y el modelo Assessment of Different NEoplasias in the adneXa (ADNEX) (análisis de sangre de CA125 y ecografía).
¿Cuáles fueron los principales resultados?
Mujeres premenopáusicas
Las sensibilidades (porcentaje de mujeres con CO identificado correctamente) del ROMA (77,4%), el LR2 (83,3%) y el ADNEX (95,5%) son superiores a la del RMI (57,2%).
Las especificidades (porcentaje de mujeres sin CO identificado correctamente) del ROMA (84,3%) y el ADNEX (77,8%) fueron inferiores a la del RMI (92,5%) y el LR2 (90,4%).
Los resultados indican que si estas pruebas se utilizaran en ámbitos hospitalarios en un grupo de 1000 mujeres premenopáusicas, de las cuales 30 (3%) tienen realmente CO:
- la prueba no habría detectado el cáncer (resultado falso negativo) en 13 mujeres con el RMI, siete mujeres con el ROMA, cinco mujeres con el LR2 y una mujer con el ADNEX;
- la prueba daría positivo sin que exista CO (resultado falso positivo) en 73 mujeres con el RMI, 152 mujeres con el ROMA, 93 mujeres con el LR2 y 215 mujeres con el ADNEX.
Mujeres posmenopáusicas
Las sensibilidades del ROMA (90,3%), el LR2 (94,8%) y el ADNEX (97,6%) son superiores a la del RMI (78,4%).
Las especificidades del ROMA (81,5%) y del RMI (85,4%) son superiores a las del LR2 (60,6%) y el ADNEX (55,0%).
Los resultados de estos estudios indican que si estas pruebas se utilizaran en ámbitos hospitalarios en un grupo de 1000 mujeres posmenopáusicas, de las cuales 30 (3%) tienen realmente CO:
- la prueba no habría detectado el cáncer (resultado falso negativo) en seis mujeres con el RMI, tres mujeres con el ROMA, dos mujeres con el LR2 y una mujer con el ADNEX;
- la prueba daría positivo sin que exista CO (resultado falso positivo) en 142 mujeres con el RMI, 179 mujeres con el ROMA, 382 mujeres con el LR2 y 437 mujeres con el ADNEX.
¿Qué fiabilidad tienen los resultados?
El diagnóstico del CO se realizó por medio histología (observando las muestras extirpadas quirúrgicamente bajo el microscopio) o haciendo un seguimiento de las mujeres durante un año para ver si continuaban sin presentar CO. En algunos estudios, las mujeres con resultados negativos en las pruebas no fueron objeto de un seguimiento lo suficientemente largo como para que exista seguridad de que no se había pasado por alto un cáncer, y algunos estudios excluyeron a las mujeres con tipos de CO más difíciles de diagnosticar. Esto podría hacer que las pruebas parezcan más precisas de lo que son en la práctica.
¿A quién se aplican los resultados?
La mayoría de los estudios se realizaron en hospitales europeos en mujeres con una masa pélvica confirmada. La incidencia del CO en los estudios incluidos fue mucho mayor que la observada en la comunidad, por lo que la precisión de estas pruebas podría diferir para las mujeres a quienes se les realizan pruebas en ámbitos sanitarios no especializados.
¿Cuáles son las implicaciones?
Esta revisión indica que en las mujeres pre y posmenopáusicas derivadas al hospital por una masa pélvica, el ADNEX parece pasar por alto el menor número de casos de CO y el RMI pasa por alto el mayor número de casos de CO. El RMI parece dar lugar a menos diagnósticos incorrectos de CO y el ADNEX da lugar al mayor número de diagnósticos incorrectos de CO. Un diagnóstico incorrecto de CO, cuando no hay cáncer (un resultado falso positivo), podría provocar ansiedad, pruebas adicionales innecesarias y cirugía. A la hora de elegir qué prueba utilizar, hay que sopesar la posibilidad de que no se detecten cánceres y la realización de pruebas y cirugías innecesarias.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La revisión incluye los estudios publicados hasta junio de 2019.
En ámbitos sanitarios especializados, tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas, el RMI tiene una mala sensibilidad. En las mujeres premenopáusicas, el ROMA, el LR2 y el ADNEX ofrecen una mayor sensibilidad (menos cánceres no detectados), pero en el caso del ROMA y el ADNEX esto se compensa con una disminución de la especificidad y un aumento de los falsos positivos. En las mujeres posmenopáusicas, el ROMA muestra una mayor sensibilidad y una especificidad comparable a la del RMI. El ADNEX presenta la sensibilidad más alta en las mujeres posmenopáusicas, pero una especificidad reducida. La prevalencia del CO en los estudios incluidos es representativa de una población derivada muy seleccionada, más que de una población en la que se está considerando la derivación. La exactitud comparativa de las pruebas observada aquí podría no ser aplicable a ámbitos no especializados. En última instancia, los sistemas sanitarios deben sopesar la exactitud y las implicaciones en cuanto a recursos para identificar la prueba más adecuada.
El cáncer de ovario (CO) tiene la mayor tasa de mortalidad de todos los cánceres ginecológicos. Los retrasos en el diagnóstico se deben a los síntomas inespecíficos. Las revisiones sistemáticas existentes no han abarcado de forma exhaustiva las pruebas que se aplican en la práctica actual, no han calculado la exactitud por separado en las mujeres pre y posmenopáusicas o han utilizado métodos metanalíticos inadecuados.
Establecer la exactitud de las combinaciones del estado menopáusico, la ecografía y los biomarcadores para el diagnóstico de cáncer de ovario en mujeres pre y posmenopáusicas y comparar la exactitud de las diferentes combinaciones de pruebas.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), otras cinco bases de datos y tres registros de ensayos desde 1991 hasta 2015 y en MEDLINE (Ovid) y Embase (Ovid) desde junio de 2015 hasta junio de 2019. También se realizaron búsquedas en las actas de congresos de la European Society of Gynaecological Oncology, la International Gynecologic Cancer Society, la American Society of Clinical Oncology y la American Society of Gynecologic Oncology, en ZETOC y en Conference Proceedings Citation Index (Web of Knowledge). Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los estudios incluidos y de revisiones sistemáticas publicadas.
Se incluyeron estudios transversales de exactitud de pruebas diagnósticas que evaluaran pruebas por separado o que compararan dos o más pruebas, ensayos aleatorizados que compararan dos o más pruebas y estudios que validaran modelos multivariables para el diagnóstico del CO investigando combinaciones de pruebas, en comparación con una prueba de referencia de confirmación histológica o seguimiento clínico en mujeres con una masa pélvica (detectada clínicamente o mediante ecografía) sospechosa de ser CO.
Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad mediante QUADAS-2. Se utilizó el modelo jerárquico bivariado para comparar indirectamente pruebas en los umbrales proporcionados habitualmente en mujeres pre y posmenopáusicas por separado. Se compararon indirectamente las pruebas en todos los umbrales y se calculó la sensibilidad con especificidades fijas del 80% y el 90% ajustando modelos jerárquicos de curva resumen ROC ("receiver operating characteristic") en mujeres pre y posmenopáusicas por separado.
Se incluyeron 59 estudios (32 059 mujeres, 9545 casos de CO). Cinco estudios evaluaron la exactitud de la combinación del estado menopáusico y los resultados de la ecografía (Logistic Regression Model 2 [LR2] de IOTA, cuatro estudios evaluaron el Assessment of Different NEoplasias in the adneXa model [ADNEX]); 19 estudios evaluaron la exactitud de la combinación del estado menopáusico, los resultados de la ecografía y el biomarcador sérico CA125 (Risk of Malignancy Index [RMI]); y 42 estudios evaluaron la exactitud de la combinación del estado menopáusico y dos biomarcadores séricos (CA125 y HE4) (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm [ROMA]). La mayoría de los estudios presentaban un riesgo de sesgo alto o incierto en los dominios de participantes, prueba de referencia y flujo y tiempos. Todos los estudios se llevaron a cabo en ámbitos hospitalarios. La prevalencia media fue del 16% (RMI, ROMA), el 22% (LR2) y el 27% (ADNEX) en mujeres premenopáusicas y del 38% (RMI), el 45% (ROMA), el 52% (LR2) y el 55% (ADNEX) en mujeres posmenopáusicas. La prevalencia del CO en los estudios fue considerablemente mayor de lo que cabría esperar en las mujeres sintomáticas que acuden a consulta en el ámbito ambulatorio o en las mujeres derivadas desde la atención primaria al hospital con sospecha de CO. Los estudios tuvieron una aplicabilidad alta o poco clara porque no se informó sobre las manifestaciones clínicas, o la ecografía la realizó un experto en RMI, LR2 y ADNEX.
La mayor sensibilidad y la menor especificidad observadas en las mujeres posmenopáusicas en comparación con las premenopáusicas en todas las pruebas índice y en todos los umbrales podría reflejar cohortes de pacientes muy seleccionadas en los estudios incluidos.
En las mujeres premenopáusicas, el ROMA en un umbral de 13,1 (± 2), el LR2 en un umbral para alcanzar una probabilidad de CO tras la prueba del 10% y el ADNEX (probabilidad tras la prueba del 10%) mostraron una mayor sensibilidad (ROMA: 77,4%; IC del 95%: 72,7% a 81,5%; LR2: 83,3%; IC del 95%: 74,7% a 89,5%; ADNEX: 95,5%; IC del 95%: 91,0% a 97,8%) en comparación con RMI (57,2%; IC del 95%: 50,3% a 63,8%). La especificidad del ROMA y el ADNEX fue menor en las mujeres premenopáusicas (ROMA: 84,3%; IC del 95%: 81,2% a 87,0%; ADNEX: RR 77,8%; IC del 95%: 67,4% a 85,5%) en comparación con el RMI (92,5%; IC del 95%: 90,3% a 94,2%). La especificidad del LR2 fue comparable a la del RMI (90,4%; IC del 95%: 84,6% a 94,1%).
En las mujeres posmenopáusicas, el ROMA en un umbral de 27,7 (± 2), el LR2 (probabilidad tras la prueba del 10%) y el ADNEX (probabilidad tras la prueba del 10%) mostraron una mayor sensibilidad (ROMA: 90,3%; IC del 95%: 87,5% a 92,6%; LR2: 94,8%; IC del 95%: 92,3% a 96,6%; ADNEX: RR 97,6%; IC del 95%: 95,6% a 98,7%) en comparación con el RMI (78,4%; IC del 95%: 74,6% a 81,7%). La especificidad del ROMA en un umbral de 27,7 (± 2) (81,5%; IC del 95%: 76,5% a 85,5%) fue comparable a la del RMI (85,4%; IC del 95%: 82,0% a 88,2%), mientras que para LR2 (probabilidad tras la prueba del 10%) y ADNEX (probabilidad tras la prueba del 10%) la especificidad fue menor (LR2: 60,6%; IC del 95%: 50,5% a 69,9%; ADNEX: 55,0% (IC del 95%: 42,8% a 66,6%).
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