هدف از انجام این مرور چه بود؟
استئوآرتریت، یک بیماری دژنراتیو مزمن است که معمولا مفاصل ران و زانو را تحت تاثیر قرار داده، و باعث درد و ایجاد مشکل در فعالیت‌های روزمره مانند راه رفتن می‌شود. ورزش درمانی انجام شده روی زمین (Land-based exercise therapy) به ورزش انجام شده روی زمین (بر خلاف ورزش در آب) اشاره دارد و درمان خط اول برشمرده می‌شود. هدف این مرور آن بود که بدانیم افزودن درمان‌های کمکی به ورزش درمانی انجام شده روی زمین باعث بهبود درد، عملکرد، کیفیت زندگی، تغییرات کلی گزارش شده توسط شرکت‌کننده یا تغییرات دیده شده در تصاویر اشعه ایکس در افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران یا زانو می‌شود یا خیر. درمان‌های کمکی شامل درمان دستی (توسط دست انجام می‌شود)، درمان‌های روان‌شناختی یا رژیم غذایی، عوامل الکتروفیزیکال (مانند گرما، سرما، تحریک عصبی، اولتراسوند یا لیزر درمانی) یا طب سوزنی است. مطالعاتی را وارد کردیم که به مقایسه درمان‌های کمکی به همراه ورزش درمانی انجام شده روی زمین با 1) درمان ساختگی (یا dummy) به همراه ورزش درمانی انجام شده روی زمین یا 2) فقط ورزش درمانی انجام شده روی زمین پرداختند.
تاریخ جست‌وجو
این مرور سیستماتیک تا 10 جون 2021 به‌روز است.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 62 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 6508 شرکت‌کننده، که اغلب زن بودند، از 24 کشور وارد مرور کردیم. میانگین سنی بین 52 و 83 سال، و طول دوره بروز نشانه‌ها از 9 ماه تا 12 سال متغیر بود. شصت مطالعه افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو، یک مطالعه افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران و یک مطالعه افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو یا مفصل ران را وارد کردند. بیست و دو کارآزمایی، درمان‌های کمکی را به همراه ورزش درمانی با درمان‌های کمکی ساختگی به علاوه ورزش درمانی و 41 کارآزمایی با ورزش درمانی مقایسه کردند. سی و هشت کارآزمایی عوامل الکتروفیزیکال را مورد مطالعه قرار دادند، هفت کارآزمایی درمان‌های دستی، چهار کارآزمایی طب سوزنی/سوزن زدن خشک یا استفاده از تیپ (tape)، سه کارآزمایی مداخلات روان‌شناختی یا رژیم غذایی، ویبراسیون کل بدن (شامل ایستادن روی یک سکوی ارتعاشی)، یا اسپا (spa)/گِل درمانی (mud therapy)، و یک کارآزمایی اورتز پا (orthotics) (کفی کفش) را مطالعه کردند.
منابع تامین مالی مطالعه
سی و هشت مطالعه حمایت مالی دریافت کردند، چهار مطالعه هیچ بودجه‌ای را دریافت نکرده و منبع حمایت مالی در 20 مطالعه گزارش نشد.
نتایج اصلی
یازده کارآزمایی (18%) عوارض جانبی (مضر ناخواسته) را اندازه‌گیری کردند که شامل عوارض جانبی غیر جدی و جدی شدند. شایع‌ترین آنها افزایش درد، سفتی یا تورم بود. هیچ تفاوتی در عوارض جانبی بین درمان‌های کمکی مورد استفاده با ورزش و درمان‌های ساختگی همراه با ورزش وجود نداشت.
درمان‌های کمکی به همراه ورزش درمانی در مقایسه با درمان‌های کمکی ساختگی به همراه ورزش درمانی (22 مطالعه)
درمان‌های کمکی مانند عوامل الکتروفیزیکال، طب سوزنی، سوزن زدن خشک یا تیپینگ (taping)، که همراه با ورزش درمانی استفاده شدند، در مقایسه با درمان‌های ساختگی کمکی که با ورزش درمانی انجام شده روی زمین استفاده شدند، ممکن است در بهبود درد، عملکرد فیزیکی یا کیفیت زندگی تا شش ماه پس از درمان موثرتر نباشند.
درد (نمرات پائین‌تر یعنی درد کمتر)
درد تا 10% یا 0.77 امتیاز در مقیاس صفر تا 10 امتیازی بهبود یافت.
نمرات عملکرد فیزیکی (نمرات پائین‌تر یعنی عملکرد فیزیکی بهتر)
عملکرد تا 12% یا 5.03 امتیاز در مقیاس صفر تا 68 امتیازی بهبود یافت.
کیفیت زندگی (نمرات بالاتر یعنی کیفیت زندگی بهتر)
کیفیت زندگی تا 1% یا 0.75 امتیاز در مقیاس صفر تا 100 امتیازی بدتر شد.
عوارض جانبی
هیچ تفاوتی در عوارض جانبی بین درمان‌های کمکی مورد استفاده با ورزش و درمان‌های ساختگی همراه با ورزش وجود نداشت، اگر چه این مورد عموما در مطالعات گزارش نشد.
درمان‌های کمکی به همراه ورزش درمانی در مقایسه با ورزش درمانی (41 مطالعه)
درمان‌های کمکی (درمان‌های دستی، الکتروتراپی، مداخلات تغذیه‌ای، درمان‌های روان‌شناختی، ویبراسیون کل بدن، طب سوزنی، سوزن زدن خشک، تیپینگ (taping)، اسپا (spa)/گِل درمانی یا ارتز پا) به علاوه ورزش درمانی، در مقایسه با ورزش درمانی انجام شده روی زمین، ممکن است در بهبود درد، عملکرد فیزیکی، کیفیت زندگی یا تغییرات مفصلی که با اشعه ایکس تا شش ماه پس از درمان اندازه‌گیری می‌شود، موثرتر نباشند.
درد (نمرات پائین‌تر یعنی درد کمتر)
درد تا 7% یا 0.41 امتیاز در مقیاس صفر تا 10 امتیازی بهبود یافت.
نمرات عملکرد فیزیکی (نمرات پائین‌تر یعنی عملکرد فیزیکی بهتر)
عملکرد بیمار تا 9% یا 2.83 امتیاز در مقیاس صفر تا 68 امتیازی بهبود یافت.
کیفیت زندگی (نمرات بالاتر یعنی کیفیت زندگی بهتر)
کیفیت زندگی تا 2% یا 1.04 امتیاز در مقیاس صفر تا 100 امتیازی بدتر شد.
تغییر کلی گزارش شده توسط بیمار
%17 افراد بیشتری درمان خود را موفقیت‌آمیز ارزیابی کردند.
تغییرات در تصاویر اشعه ایکس
تا 12% بهبود یافت (براساس یک مطالعه).
عوارض جانبی
به نظر می‌رسد خطرات برای درمان‌های کمکی که همراه با ورزش استفاده شدند در مقایسه با ورزش بیشتر نبود، اگر چه معمولا در مطالعات گزارش نشدند.
مطالعات کمتری پیامدها را شش یا 12 ماه پس از درمان ارزیابی کردند. درمان‌های کمکی به همراه ورزش درمانی انجام شده روی زمین ممکن است در کاهش درد یا بهبود عملکرد فیزیکی یا کیفیت زندگی بهتر از ورزش درمانی در 6 یا 12 ماه نباشند. در ارزیابی کلی گزارش شده توسط بیمار، 31% بهبودی را در 6 ماه و 42% بهبودی را در 12 ماه گزارش کردند.
نتیجه‌گیری‌ها و قطعیت شواهد
به نظر نمی‌رسد درمان‌های کمکی به همراه ورزش درمانی در مقایسه با درمان‌های کمکی ساختگی به‌علاوه ورزش درمانی انجام شده روی زمین، بهبود معنی‌داری را در درد، عملکرد، کیفیت زندگی یا تغییر کلی برای افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران یا زانو؛ یا در درد، عملکرد، کیفیت زندگی یا تغییرات در تصاویر اشعه ایکس در مقایسه با ورزش درمانی ارائه دهند. احتمالا یک مزیت بالینی در تغییر کلی گزارش شده توسط بیمار برای درمان‌های کمکی به همراه ورزش درمانی، در مقایسه با ورزش درمانی، بر اساس تعداد کمی از مطالعات، وجود دارد. سطح اعتماد ما به شواهد بین متوسط تا پائین، یا عدم اطمینان برای پیامدهای مختلف متغیر بود. اگر چه نتایج حاکی از عدم افزایش عوارض جانبی ناشی از درمان‌های کمکی مورد استفاده همراه با ورزش درمانی است، این موارد ضعیف گزارش شدند. اکثر مطالعات تاثیرات کوتاه‌‌مدت را، با ارزیابی محدود میانمدت یا طولانی‌مدت ارزیابی کردند.
شواهدی با قطعیت متوسط تا پائین هیچ تفاوتی را در درد، عملکرد فیزیکی یا QOL بین درمان‌های کمکی و درمان‌های کمکی ساختگی، یا در درد، عملکرد فیزیکی، QOL یا تغییرات ساختاری مفصل در مقایسه با فقط ورزش نشان نداد. ارزیابی کلی گزارش شده توسط شرکت‌کننده برای مقایسه درمان ساختگی گزارش نشد، اما احتمالا بر اساس تعداد کمی از مطالعات، مزایای بالینی جزئی برای درمان‌های کمکی به اضافه ورزش در مقایسه با ورزش وجود دارد. این نتیجه ممکن است با ساختارهای بیشتری که در معیارهای جهانی در مقایسه با معیارهای خاص ثبت شده‌اند، توضیح داده شود. اگر چه نتایج نشان می‌دهند که عوارض جانبی برای درمان‌های کمکی مورد استفاده با ورزش افزایش نیافتند، این موارد ضعیف گزارش شدند. اکثر مطالعات تاثیرات کوتاه‌‌مدت را، با ارزیابی محدود میانمدت یا طولانی‌مدت ارزیابی کردند. با توجه به برتری کارآزمایی‌های استئوآرتریت زانو در این مطالعه، در تعمیم یافته‌ها به جمعیت‌های مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران احتیاط می‌کنیم.
در دستورالعمل‌های بالینی، استفاده از ورزش درمانی انجام شده روی زمین (land-based exercise therapy) در مدیریت بالینی استئوآرتریت (osteoarthritis) مفصل ران یا زانو توصیه می‌شود. درمان‌های کمکی غیر دارویی معمولا در کنار ورزش برای مدیریت استئوآرتریت مفصل ران یا زانو استفاده می‌شوند، اما شواهد تجمعی برای درمان‌های کمکی ورزش درمانی انجام شده روی زمین در دسترس نیست.
ارزیابی مزایا و مضرات درمان‌های کمکی مورد استفاده به همراه ورزش درمانی انجام شده روی زمین در مقایسه با درمان کمکی دارونما (placebo) که به ورزش درمانی انجام شده روی زمین اضافه شود، یا ورزش درمانی انجام شده روی زمین به‌تنهایی که برای افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران یا زانو استفاده می‌شود.
تا 10 جون 2021، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Physiotherapy Evidence Database (PEDro) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد کردیم که روی افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران یا زانو انجام شده و به مقایسه درمان‌های کمکی در کنار ورزش درمانی انجام شده روی زمین (گروه آزمایش) در برابر درمان‌های کمکی ساختگی در کنار ورزش درمانی انجام شده روی زمین، یا ورزش درمانی انجام شده روی زمین (گروه کنترل)، پرداختند. ورزش می‌بایست در هر دو گروه یکسان می‌بود. پیامدهای اصلی عبارت بودند از درد، عملکرد فیزیکی، ارزیابی کلی گزارش شده توسط شرکت‌کننده، کیفیت زندگی (QOL)، تغییرات رادیوگرافیکی در ساختار مفصل، عوارض جانبی و خروج از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی. تاثیرات کوتاه‌‌مدت (6 ماه)، میانمدت (6 تا 12 ماه) و طولانی‌مدت (12 ماه به بعد) را ارزیابی کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کرده و به استخراج داده‌ها و بررسی خطر سوگیری (bias) و قطعیت شواهد برای پیامدهای اصلی با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) پرداختند.
تعداد 62 کارآزمایی (60 RCT و 2 شبه-RCT) را شامل 6508 شرکت‌کننده وارد کردیم. یک کارآزمایی شامل افراد مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران، یک کارآزمایی شامل بیماران مبتلا به استئوآرتریت مفصل ران یا زانو و 60 کارآزمایی فقط شامل افراد مبتلا به استئوآرتریت زانو بودند. سی و شش کارآزمایی عوامل الکتروفیزیکال (electrophysical)، هفت کارآزمایی درمان‌های دستی (manual)، چهار کارآزمایی طب سوزنی (acupuncture) یا سوزن زدن خشک (dry needling)، یا تیپینگ (taping)، سه کارآزمایی درمان‌های روان‌شناختی، مداخلات تغذیه‌ای یا ویبراسیون کل بدن (whole body vibration)، دو کارآزمایی استفاده از اسپا (spa) یا پلوئید درمانی (peloid therapy) و یک کارآزمایی کفی پا (foot insoles) را ارزیابی کردند. بیست و دو کارآزمایی شامل یک درمان کمکی ساختگی بودند. تاثیرات طبقه‌بندی شده را بر اساس درمان‌های کمکی مختلف همراه با نتایج کلی ارائه کردیم. اکثر کارآزمایی‌ها را در معرض خطر سوگیری ارزیابی کردیم، از جمله 55% در معرض خطر سوگیری انتخاب (selection bias)، 74% در معرض خطر سوگیری عملکرد (performance bias) و 79% در معرض خطر سوگیری تشخیص (detection bias). عوارض جانبی در 11 کارآزمایی (18%) گزارش شدند.
با مقایسه درمان‌های کمکی به همراه ورزش درمانی انجام شده روی زمین در مقابل درمان‌های دارونما به همراه ورزش تا شش ماه (کوتاه‌‌مدت)، شواهدی را با قطعیت پائین برای کاهش درد و بهبود عملکرد بیمار یافتیم، هر چند حد آستانه از پیش تعیین شده را برای تفاوت مهم از نظر بالینی برآورده نکرد. میانگین شدت درد در گروه دارونما در مقیاس عددی 0 تا 10 درد (numerical pain rating scale; NPRS) (نمرات پائین‌تر نشان دهنده درد کمتر) 5.4 و در گروه درمان کمکی و ورزش درمانی 0.77 امتیاز کمتر (0.48 امتیاز بهتر تا 1.16 امتیاز بهتر) بود؛ بهبود نسبی 10% (6% تا 15% بهتر) (22 مطالعه؛ 1428 شرکت‌کننده) گزارش شد. میانگین عملکرد فیزیکی در زیر مقیاس عملکرد فیزیکی Western Ontario and McMaster (WOMAC) از 0 تا 68 (نمرات کمتر نشان دهنده عملکرد بهتر) در گروه دارونما 32.5 امتیاز بوده و در گروه درمان کمکی و ورزش درمانی تا 5.03 امتیاز کاهش یافت (2.57 امتیاز بهتر تا 7.61 امتیاز بهتر)؛ بهبود نسبی 12% (6% بهتر تا 18% بهتر) (20 مطالعه؛ 1361 شرکت‌کننده) به دست آمد. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که درمان‌های کمکی QOL را بهبود نمی‌بخشند (مقیاس 0 تا 100 امتیازی SF-36، نمرات بالاتر نشان دهنده QOL بهتر). میانگین QOL در گروه دارونما 81.8 امتیاز و 0.75 امتیاز بدتر (4.80 امتیاز بدتر تا 3.39 امتیاز بهتر) در گروه درمان کمکی دارونما بود؛ بهبود نسبی 1% (7% بدتر تا 5% بهتر) (دو کارآزمایی؛ 82 شرکت‌کننده) بود. شواهدی با قطعیت پائین (دو کارآزمایی؛ 340 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان‌های کمکی به همراه ورزش ممکن است عوارض جانبی را در مقایسه با درمان‌های دارونما به همراه ورزش افزایش ندهند (31% در برابر 13%؛ خطر نسبی (RR): 2.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 21.90). ارزیابی کلی گزارش شده توسط شرکت‌کننده در هیچ مطالعه‌ای بررسی نشد.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که عوامل الکتروفیزیکال کمکی در کنار ورزش در مقایسه با ورزش درمانی انجام شده روی زمین، باعث کاهش کوتاه‌‌مدت درد (0 تا 6 ماه) معادل 0.41 امتیاز می‌شود (0.17 امتیاز بهتر تا 0.63 امتیاز بهتر)؛ میانگین درد در گروه فقط ورزش 3.8 امتیاز و در گروه درمان کمکی به همراه ورزش، 0.41 امتیاز (0 تا 10 NPRS) بهتر بود؛ بهبود نسبی معادل 7% (3% بهتر تا 11% بهتر) (41 مطالعه؛ 3322 شرکت‌کننده). میانگین عملکرد فیزیکی (0 تا 68 در زیر مقیاس WOMAC) در گروه ورزش 18.2 امتیاز و در گروه درمان کمکی به همراه ورزش، 2.83 امتیاز بهتر (1.62 امتیاز بهتر تا 4.04 امتیاز بهتر) بود؛ بهبود نسبی 9% (5% بهتر تا 13% بهتر) (41 مطالعه؛ 3323 شرکت‌کننده). این نتایج از نظر بالینی مهم نیستند. میانگین QOL در گروه ورزش 56.1 امتیاز و در گروه درمان‌های کمکی به همراه ورزش درمانی، 1.04 امتیاز بدتر بود (1.04 امتیاز بدتر تا 3.12 امتیاز بهتر)؛ بهبود نسبی 2% (2% بدتر تا 5% بهتر) (11 مطالعه؛ 1483 شرکت‌کننده)، که نشان دهنده عدم مزیت مداخله است (شواهد با قطعیت پائین). شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که درمان‌های کمکی به همراه ورزش احتمالا منجر به افزایش جزئی در ارزیابی کلی گزارش شده توسط شرکت‌کننده (کوتاه‌‌مدت) می‌شود، که موفقیت آن توسط 45% افراد در گروه ورزش درمانی و 17% بیشتر از افراد دریافت‌کننده درمان‌های کمکی و ورزش گزارش شد (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.15 تا 1.62) (5 مطالعه؛ 840 شرکت‌کننده). یک مطالعه (156 شرکت‌کننده) تفاوت کمی را در تغییرات رادیوگرافیکی ساختار مفصل نشان داد (0.25 میلی‌متر کمتر؛ 95% CI؛ 0.32- تا 0.18- میلی‌متر)؛ 12% بهبود نسبی (6% بهتر تا 18% بهتر). شواهدی با قطعیت پائین (8 کارآزمایی؛ 1542 شرکت‌کننده) نشان می‌دهد که درمان‌های کمکی به همراه ورزش ممکن است عوارض جانبی را در مقایسه با فقط ورزش افزایش ندهند (8.6% در برابر 6.5%؛ RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.27).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.